心脏漂浮导管检查操作规范

心脏漂浮导管检查操作规范【原理】利用气囊血流导向导管即漂浮导管（Swan-Ganz导管），在床边通过静脉置入，送抵肺动脉。进行右心各部压力和肺毛细血管楔压的测量并利用热稀释法原理测定心排血量。【适应证】1．急性心肌梗死并发症：(1)严重心力衰竭、心源性休克、低心排血综合征；(2)右室梗死的诊断及指导治疗；(3)各种机械性并发症，如乳头肌功能不全或断裂、室间隔穿孔的鉴别诊断及指导治疗。2．多脏器或重要脏器功能不全的重症患者，如各种原因休克、严重外伤或大面积烧伤、急慢性心肾功能衰竭的诊断、鉴别诊断和治疗。3．急、慢性心力衰竭患者，评价心功能或各种治疗的效果。4．鉴别心源性哮喘或肺源性哮喘，如急性左心衰、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肺栓塞。5．鉴别引起严重血流动力学改变的疾病，如缩窄性心包炎、限制型心肌病、心包压塞。6．心脏病患者在心脏或非心脏手术以及高危患者各种外科手术的围手术期的血流动力学监测。【禁忌证】无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。1．急性或亚急性感染性心内膜炎。2．未控制的严重心律失常。3．凝血异常及出血性疾患。【术前准备】同本章第一节。【操作方法及程序】血流动力学监测对象主要为危重患者，故应在有监测条件和设备的场所如冠心病监护室(ccu)、危重监护室(ICU)、或手术室等进行。对少数导管植入困难者，可在X线投视下完成。1、将漂浮导管置入经颈内、锁骨下或股静脉穿刺置入的鞘管内，在压力监测下推送导管。当导管尖端到达右心房时(距颈内静脉或锁骨下静脉的穿刺点约10-15cm，距股静脉穿刺点40～45cm)，球囊充气1.0～1.5ml，然后在严密的心电和压力的监测下，平稳推送导管，通过三尖瓣、右心室，进入肺动脉，直到肺楔压图形出现。正确的肺楔压位置应是在球囊充气或放气时总能见到肺动脉压力图形的消失和再出现，即球囊充气时记录到肺楔压，球囊放气时记录到肺动脉压。一般情况下，从颈内静脉穿刺点导管进入45~50cm，或从股静脉穿刺点导管进入65cm，则可到达肺动脉的恰当部位。确认位置正确后将导管锁定在鞘管上，用透明胶布包扎，必要时投照X片再次确定位置。2、心排血量(CO)测定方法：将漂浮导管热敏电阻外连接端与监护仪CO附件相连；在漂浮导管右房腔近端用三通连接10ml注射器和注射液的输液管；启动监护仪上的CO开关，并进行参数调定，待准备(ready)信号出现，用专用注射器吸入10ml室温生理盐水，（心衰患者可用5%葡萄糖10ml），排空气体。按启动(start)键，5s内将10ml液体快速、均匀、连续注入右心房。正确推注曲线应平滑、无切迹、上升迅速。一般需测量3次取平均值。热稀释法应用正确时测定结果平均变异性约4%。【并发症的预防及处理】1、心律失常常发生于置管过程中或导管从肺动脉滑脱到右心室时，尤其是高危患者如：急性心肌梗死、心力衰竭、休克、低氧血症、肺动脉高压等患者容易发生。预防措施包括在推送导管过程中，当导管到达右心房时即应充盈气囊。2、导管内血栓形成见于高凝状态，充血性心力衰竭、导管放置时间长时。处理措施为用注射器抽出血凝块，再用少量液体轻轻冲洗。如果不易吸出回血时应拔除导管。3、感染多见于多次移动导管或病情需要而置管时间长时。预防及处理措施包括严格无菌操作，导管带保护鞘，隔日局部换药一次。一旦发生感染，立即拔除导管，并将导管头送培养及药敏试验，积极抗感染治疗。4、气胸见于颈内静脉、锁骨下静脉穿刺，尤其易发生于合并慢性阻塞性肺部疾病(COPD)或呼气末正压给氧的患者。处理措施为迅速从胸腔内抽出气体；少量气体可自行吸收，无须特殊处理。5、肺栓塞由于导管持续嵌顿肺小动脉或测量嵌压时间过长，导管内血栓形成强行冲洗等原因造成。处理包括球囊不充气时持续出现肺楔压图形时应回撤导管，重新定位，X线胸片检查导管位置；每次测定肺楔压时间应<15s。6、气囊破裂发现气囊破裂时禁止再充气，可用肺动脉舒张压估测左心功能。7、少见并发症有(1)肺动脉破裂：由于气囊充盈过度、用液体充盈气囊、导管打折及原有肺动脉高压等造成。应注意导管不宜置人过深；尽量减少气囊充盈次数和充盈时间；避免导管在肺动脉内打折。(2)束支传导阻滞：由于导管对传导系统的刺激或损伤所致，一般为良性和暂时性的。应尽量缩短在右心室内的操作时间，尽快将导管送至肺动脉。(3)导管打结：由于操作时间长，反复转动导管所致，易发生于右房、右室扩大的患者。预防措施为，当导管向前推送入15cm以上仍无压力改变时，应缓慢回撤导管后再向前送，以避免导管打结。(4)心脏损伤：由于在覆管过程中气囊充盈不足，或气囊充盈时强撤导管造成。在回撤导管时应先放气。【注意事项】1、操作中，术者、助手、巡回护士及监护医师均应密切观察心脏及生命体征变化。2、在测量压力前行量程的调定，一般6～8h校正1次。3、对有呼吸困难的患者，应在呼气末完成测压；正在机械通气的患者，压力测量仍以呼气末为准；对采用呼气末正压(PEEP)或持续气道正压通气(CPAP)的患者，实际纠正压力读数的方法纠正读数，实际纠正肺楔压(PWp)=测得PWP-1/2所用PEEP或CPAP。4、当压力波形减幅时须检测连接系统是否紧密，有无血块、气泡存在，或导管是否在心腔内过长、打弯，并给予相应处理。5、气囊破裂。应关闭气囊腔牙关。【主要指标和临床意义】1．右房压(rightatrialpressure，RAP)(1)右房压力正常值：正常平均右房压(RAP)为2～6mmHg。(2)右房压升高：见予瓣膜病、心肌病、原发性和继发性肺动脉高压的右心室衰竭，继发于左心衰竭的右心衰竭，心脏压塞、心包积液或缩窄性心包炎，血管内容量负荷过重。(3)右房压力降低：见于低血容量。2．右心室压(rightventricularpressure，RVP)(1)右室压力正常值：正常右室收缩压20～30mmHg，舒张早期压力为0。舒张末期压力5mmHg，右室平均压力25mmHg)。（2)右室收缩压升高：见于原发性或继发性肺动脉高压<如慢性阻塞性肺疾患、肺栓塞、肺动脉瓣、瓣上或瓣下狭窄）；左向右分流的先天性心脏病（如房间隔、室间隔缺损）。(3)右室舒张压升高：与右房压升高的原因相同。(4)右室舒张压降低见于：低血容量，三尖瓣狭窄。(5)右室舒张压波形出现舒张早期低垂、晚期平台高原（平方根样改变），即非顺应性图形，见于缩窄性心包炎、限制型心肌病、右室缺血或梗死。3．肺动脉压(pulmonaryarterypressure，PAP)(1)肺动脉压力正常值：收缩压为20~30mmHg，舒张压为6~12mmHg，平均压为10~18mmHg。正常情况下，肺动脉收缩压等于右室收缩压。在无肺血管或二尖瓣病变存在时，肺动脉舒张压(PADP)可间接反映肺毛细血管楔压，PWP=PADP-(2~4mmHg)。(2)肺动脉压增高：见于增加肺血管阻力的疾病（如慢性阻塞性肺病，原发性肺动脉高压及继发性肺动脉高压，如肺栓塞）；增加肺静脉压的疾病（如三尖瓣疾病、右室衰竭）；肺血流增加疾病（如房阅隔或室闻隔缺损导致左向右分流）。(3)肺动脉压力降低：见于低血容量，肺动脉瓣、瓣上或瓣下狭窄，三尖瓣狭窄，三尖瓣闭锁。(4)肺动脉舒张压高于PWP：见于肺部疾患及肺血管阻力增加的疾病，如COPD、肺栓塞、成人呼吸窘追综合征(ARDS)等。4．肺毛细血管楔压(pulmonarycapillarywedgepressure，PWP)(1)PWP正常值：一般记录PWP平均压。PWP平均压为：6～12mmHg。(2)PWP升高：见于瓣膜病、高血压、心肌病等引起的左心衰竭；容量负荷过重。(3)PWP降低：PWP平均压低于4~5mmHg提示低血容撬；急性心肌梗死时PWP平均压低于6~12mmHg也提示低血容量。(4)PWP图形中的a波消失；见于心房颤动、心房扑动、房性静止。(5)PWP图形中出现高v波或巨大v波提示左房充盈过多，如任何原因导致的急或慢性二尖瓣反流。当PWP波形中存在巨大v波时，应测量a波平均值才能准确反映左窒充盈压。5．心排出量(cardiacoutput，CO)心排出量，是指单位时间内心脏的射血量。用升／分(L/min)表示。为便于