房颤抗凝治疗：出血与止血的平衡课件

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。1房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗1房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则1房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg,qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年龄65－74岁1性别（女性）1总分92010ESC指南重要更新

血栓风险评分更新——CHA2DS2-VASc评分新增原CHADS2

评分标准为1分总分从CHADS2

中6分增加到9分房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层目前指南推荐：2010ESC房颤指南推荐抗凝应基于危险分层，而非人为划分的低、中、高危。但在实际操作中，建议初始筛选运用CHADS2方案，对CHADS2评分>=2推荐抗凝，而CHADS2评分<2则结合CHA2DS2-VASC评分进一步区分。2012年ACCP则仍将CHADS2方案为一线方法，随后进行的多项研究二者在预测卒中和栓塞事件中并无差异，而CHADS2方案更简便易记房颤患者的抗凝治疗2.1华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。INR最佳范围INR

临床事件抗凝出血↑药物↓药物2.0to3.0治疗窗10阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用关于阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件的价值一直存在争议。虽然一些学者认为对于血栓风险较低（CHADS2评分0-1分）者可考虑选择阿司匹林治疗。非瓣膜性房颤患者的大型队列研究提示，无论阿司匹林单独应用或与华法林联合应用，均不具有显著的抗栓疗效，却增加出血风险2.2虽然华法林抗凝治疗的益处明显超越阿司匹林，但由于华法林半衰期长，安全范围窄，需频繁监测，目前不少医生仍然用阿司匹林来取代华法林抗凝。故即使在欧美，华法林的使用率也只有60%，国内就更低了。ACTIWE-W在适用华法林的患者中观察了双抗与华法林的比较，疗效无法与华法林相比而提前终止试验。ACTIWE-A则在不能或不愿使用华法林的患者观察了双抗与单用阿司匹林的效果，虽减少检塞11%然增加大出血50%，故各国指南均将抗血小板治疗置于很低的推荐级别患者初始华法林剂量为1.5mg/天，用药1周后测定INR为1.5，计划增加剂量为原剂量的20%，如何给药？计算周剂量原剂量（10.5mg/周）新剂量（15mg/周）单日1.5mg双日3mg华法林的剂量调整142.1.2用药方法应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的INR目标值（1.8-2.5）研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。INR增高或发生出血性并发症的处理禁忌证下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压≥160/100mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7）其他出血性疾病。华法林严重出血的发生率平均每年1.2%严重出血发生率（%每年）19应用口服抗凝药物时出血风险的评估应用口服抗凝药物时出血风险的评估抗凝治疗中出血风险的评估是房颤治疗中不容回避的问题。近2年来有多项研究评价了HAS-BLED积分对抗凝出血风险的预测价值，发现HAS-BLED评分优于既往的评分系统，糖尿病、心衰或左室功能不良也可能是抗凝出血的潜在危险因素。2012年瑞典房颤队列研究对182678例房颤患者平均随访1.5年，再次证实HAS-BLED评分对大出血事件的预测价值，从而巩固了HAS-BLED在指南推荐中的地位。应用口服抗凝药物时出血风险的评估目前指南推荐简便、预测价值较高的HAS-BLED方案，对出血高危（>=3分）患者无论接受华法林还是阿司匹林均应谨慎。其中年龄和抗凝治疗强度是最强的预测因素。国内胡大一等前瞻性研究显示INR>3.0是出血的危险因素。2.4新型口服抗凝剂新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。，其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。2.4.1达比加群酯直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）发挥抗凝疗效[16,17]。达比加群酯为前体药物，其活性形式是达比加群。达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能，但对于高龄（≥75岁）、肾功能减退、体质虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量并加强监测，以免引起严重出血事件2.4.3阿哌沙班阿哌沙班是另一种直接Xa因子抑制剂。AVERROES研究）表明，对于不适于华法林治疗的患者，应用阿哌沙班能够较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血的风险。在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者。3特殊人群的抗凝治疗3.1围手术期抗凝治疗正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一般需要在术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林，使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。3.2稳定型心绞痛与外周动脉疾病房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨。现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。3.3急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风险比，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应用华法林长期治疗。急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR>2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。3.4急性缺血性卒中迄今关于缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚少。急性脑卒中常作为房颤患者的首发表现，且心源性卒中后的最初2周内卒中复发的风险最高，然而在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。3.5心房扑动回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。3.6房颤复律在房颤持续时间>48小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（INR2.0-3.0）进行至少3周的抗栓治疗。由于复律后常存在左心房功能障碍（心房顿抑），患者发生心房内血栓的风险显著增加，故复律