结肠癌肝转移的多学科诊治-FreseniusKabi

“卡文®”杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛

【病例讨论论】结肠癌肝肝转移的的多学科综合治治疗作者:白利平医院:厦门大学学附属中中山医院院科室:胃肠外科科时间:2010年3月2【一般资料料】：性别：男男年龄：45岁体重：70公斤身高：175cm【主诉】：左下腹部部隐痛2月，肛门门停止排排气排便便2天【病史】：2月前，无无明显诱诱因出现现左下腹腹隐痛，，伴有大大便变细细，次数数增多，，3－4次/天，不规规律，偶偶见血便便，未予予诊治，，2天前，腹腹痛加重重，伴有有腹胀，，肛门停停止排气气排便，，发病来来，体重重下降不不明显。。【体检】：神志清楚楚，双锁锁骨上、、腹股沟沟未触及及肿大淋淋巴结，，腹部膨膨隆，可可见肠型型及蠕动动波，全全腹未触触及明显显包快，，左下腹腹伴有深深压痛，，无反跳跳痛，肝肝脾未触触及肿大大，murphy征（－）），移动动性浊音音（－））。【辅助检查查】：腹部平平片提示示：“肠肠梗阻””，腹部部CT（急诊平平扫）:“乙状结肠肠占位，，肝占位位，考虑虑结肠癌癌并肝转转移”【诊断】：1、急性完完全性机机械性肠肠梗阻2、乙状结结肠占位位：结肠肠癌？3、肝多发发占位：：结肠癌癌肝转移移？【拟诊讨论论】：1、病史及及腹部平平片提示示；2、腹部CT提示；3、急诊入入院待肠肠镜病理理证实。。【鉴别诊断断】：1、结肠良良性占位位GIST:腔外占位位多见，，需超声声内镜鉴鉴别，病病理未见见癌组织织，查血血CEA、CA199多正常2、原发性性肝癌:需增强CT鉴别，多多慢性肝肝炎背景景，查血血AFP多增高。。【治疗经过过】：2007－11－01急诊全麻麻下行剖剖腹探查查术，术术中探查查：乙状状结肠肿肿瘤致完完全性肠肠梗阻，，肝表面面见3个直径约约2cm转移结节节，结合合术前CT,考虑肝转转移可能能，行““乙状结结肠癌根根治术+肝转移结结节无水水酒精注注射术+预防性回回肠造瘘瘘术”。。术后查CEA::336.9ng/ml,CA199::261U/ml,增强CT:提示肝多多发转移移。`【治疗经过过】：后续治治疗如下下：【病理】：结肠溃疡疡型中-低分化腺腺癌，肿肿瘤侵透透肌层达达外膜外外脂肪组组织，上上下切缘缘净。淋淋巴结转转移8/31（肠旁6/16，中间组组2/15）分期：pT3N2M1，Ⅳ期（术后后增强CT及CEA//CA99均提示肝肝转移））【讨论】要点：1）结肠癌癌肝转移移的靶向向治疗联联合化疗疗疗效。。

2）转化性性化疗后后肝转移移灶行手手术切除除的时间间窗。3）肝转移移灶的射射频治疗疗的适应应症及疗疗效。4)结肠癌肝肝转移的的治疗策策略及对对分期的的影响。。5）mCRC的多学科科协作诊诊治在结结直肠癌癌中的应应用【讨论】1、结肠癌癌肝转移移的靶向向治疗联联合化疗疗疗效。。CRYSTAL试验对FOLFIRI联合与不不联合C225一线治疗疗mCRC的临床疗疗效作出出比较，，结果显显示联合合化疗组组比单纯纯化疗组组有效率率提高8%，疾病无无进展生生存期显显著延长长。OPUS试验对FOLFOX4联合与不不联合C225的临床疗疗效作出出比较，，结果显显示联合合化疗组组比单纯纯化疗组组有效率率提高近近10%。Adam等对既往往化疗失失败的结结肠癌肝肝转移患患者使用用C225合化疗药药物结果果显示，，27例患者获获得手术术，其中中25例肝转移移灶得以以切除，，切除率率从14％提高到到20％，7%的患者在在经治疗疗后达到到R0切除。C225合化疗无无论在一一线,二线还是是转化性性化疗中中都取得得明显的的疗效，，特别是是对于肝肝转移患患者，能能够提高高手术切切除率以以及远期期生存率率。【讨论】2）转化性性化疗后后肝转移移灶行手手术切除除的时间间窗。转化性化化疗只是是缩小病病灶，并并非消灭灭病灶，，若等到到CR再手术反反而会影影响到准准确定位位，反而而不能够够达到R0切除，一一般认为为2个月评价价一次。。长时间化化疗也会会带来不不同程度度肝脏毒毒性，可可引起““蓝肝””或“黄黄肝”，，均可能能增加围围手术期期并发症症发生，，因此术术前转化化性化疗疗一定要要“适可可而止””，一般般认为术术前化疗疗不超过过3-4个月。

病灶切除除的安全全边界问问题，2009NCCN指南中强强调在保保证足够够肝脏的的前提下下，尽可可能达到到切缘阴阴性，以以保证肝肝转移灶灶根治性性切除。。【讨论】3）肝转移移灶的射射频治疗疗的适应应症及疗疗效。射频消融融、冷冻冻治疗、、瘤内乙乙醇注射射、激光光等在内内的肿瘤瘤局部治治疗得到到了长足足发展，，其中射射频消融融（Radiofrenquencyablation,RFA）的疗效效较为确确切，现现已成为为不适于于手术切切除的CLM重要治疗疗手段，，其5年生存率率达到21%～54%目前一致致认为对对于直径径≤3cm的瘤灶才才具有根根治性的的治疗效效果，其其完全消消融率为为97.2%，但对于于＞3cm的病灶存存在消融融不完全全、局部部复发率率高等问问题，因因此当肝肝转移灶灶过大时时,局部消融融治疗多多作为姑姑息性治治疗或辅辅助性治治疗。将RFA与手术、、化疗、、放疗及及生物治治疗结合合起来，，可以扩扩大肝癌癌手术的的适应征征，最大大限度的的消灭肿肿瘤。【讨论】4)结肠癌肝肝转移的的治疗策策略及对对分期的的影响。。从最初““已经转转移，无无法治疗疗”到““能够切切除，尽尽力手术术”，从从“无法法切除””再过渡渡“转化化性化疗疗后再切切除”，，从“手手术刀无无法切除除”到““介入射射频治疗疗”。。UICC的TNM分期及DUCK分期中Ⅳ期已经不不能真实实的反映映转移性性结直肠肠癌的预预后，需需要有新新的分期期来指导导临床医医师的治治疗策略略，欧洲洲已经率率先开展展此方面面研究。。2009NCCN结直肠肿肿瘤指南南中已经经提出转转化性化化疗，并并将肝转转移灶术术前通过过多学科科治疗团团队（MDT）评估来来重新定定义为““可切除除、不可可切除、、潜在可可切除””，根据据其分类类（分期期）采取取相应的的治疗策策略。【讨论】5）mCRC的多学科科协作诊诊治在结结直肠中中的应用用。欧美发达达国家，，多学科科诊治（（MDT）已成为为各大型型医院和和专科医医院固定定诊治模模式。医学的进进展及专专业的细细分