经肛吻合器直肠切除术STARR

经肛吻合器直肠切除术TJTCHLCY（StapledTrans-analRectalResection,STARR）便秘定义义大便不能能完全排排出或每每周不能能自行排排便3次次以上。便秘病因因正常运输输便秘：：59%%排便障碍碍：25%慢运输便便秘：13%混合型（（排便障障碍+慢慢运输））：3%%便秘病因因慢传输遗传因素出口梗阻流行病学学排便障碍功能性器质性失弛缓盆底协调调障碍盆底异常常收缩梗阻性便便秘盆底痉挛挛综合症症小儿功能性大大便嵌塞塞肛裂或痔痔直肠前突突直肠内套套叠、内内脱垂肠疝、乙乙状结肠肠疝会阴下降降盆底或肛肛门括约约肌功能能障碍排便梗阻阻综合症症病因冰冰山图Pescatori,,IntJColorectalDis200924:87–95流行病学学发病率西方国家家中国国慢性便秘秘：2~~30%%排便梗阻阻：30~50%总体发病病率尚不不清楚天津市：男性患病病率:2.61％，女女性:5.95％，男男女比例例为1::2.75便秘的流流行病学学特点女性多于于男性小孩多于于成人老年人多多于年轻轻人非白种人人多于白白种人严重便秘秘几乎都都是女性性便秘的诊诊断：罗罗马Ⅲ标准必须包括括下列2个或2个以上上症状：：至少有25%的的排便感感到费力力；至少25%的排排便为块块状或硬硬便；至少有25%的的排便有有排便不不尽感；；至少有25%的的排便有有肛门直直肠阻塞塞感；至少有25%的的排便需需人工方方法辅助助（如指指抠、盆盆底支持持）；每周少于于3次排排便。另需：1、如果果不使用用泻药，，松散便便很少见见到；2、诊断断肠易激激综合征征证据不不充分；；3、患者者需在诊诊断前6个月出出现症状状，在最最近3个个月满足足诊断标标准。排便梗阻阻综合征征（ODS）1直肠粘膜脱垂或内套叠2直肠前突排便梗阻阻综合征征（ODS）———表现现有排便排便时疼疼痛如厕时间间延长站立时会会阴部疼疼痛不适适排便不尽尽感急便错觉觉大便呈不不连续片片状手助排便便排便需使使用泻剂剂或润滑滑剂直肠粘膜膜脱垂———病因因肛提肌松松弛Douglas窝过深深直肠、乙乙状结肠肠冗长（（或低位位直肠冗冗长，lowrectalredundancy）洞状肛门门直肠水平平位消失失（由于于骶直松松弛或分分离）直肠粘膜膜脱垂———分度度Pescatori,,IntJColorectalDis1999;14(4––5)::245–249一度:脱脱垂至肛肛肠环平平面二度:脱脱垂至齿齿线三度:脱脱垂至肛肛缘直肠粘膜膜脱垂的的治疗药物康复治疗生物治疗方案直肠固定术乙状结肠切除术会阴补片STARR保守治疗疗外科治疗疗直肠前突突——分分类Marti,ColorectalDis1999;40:188–191直肠前突突——外外科治疗疗经阴道经会阴经肛门注：总的手术术成功率率在80-95%DisColonRectum1999;;42:204--11..DisColonRectum2010;53:83––87ODS的手术选选择1STARR——两把PPH吻合器2TransSTARR——四把曲线切割吻合器（凯图）STARR手术2001年Longo用双PPH吻吻合器（（PPH-01或PPH03Johnson&Johnson,US））作经肛肛直肠切切除术（StapledTrans-analRectalResection,,STARR）文献上称称为PPH-STARR。STARR手术———术前评评价LongoODS评评分Cleveland便便秘评分分系统((CCS)症状严重重度评分分(SSS)便秘病人人生活质质量评分分(PAC-QOL))肛门失禁禁Wexner评分((CCIS))STARR手术———手术指指征单纯由于于直肠前前突和//或直肠肠粘膜脱脱垂、内内套叠引引起的排排便障碍碍，经保保守治疗疗（如生生物反馈馈）无效效者；LongoODS评分≥9分；重度ODS患者者，有生生活质量量的改变变或有进进一步治治疗愿望望者。STARR手术———排除标标准直肠全层层外脱垂垂（直肠肠脱垂））会阴部感感染（脓脓肿，肛肛瘘）直肠阴道道瘘炎性肠病病（包括括直肠炎炎）肛门失禁禁（佛罗罗里达克克利夫兰兰标准Wexner评评分>7分）吻合器不不能插入入的肛门门狭窄静息状态态下肠疝疝形成需要联合合治疗的的显著妇妇科或泌泌尿系盆盆底异常常，如阴道道后疝没有与排排便障碍碍综合症症相关((ODS)解剖剖或生理理学异常常直肠邻近近存在植植入性异异物（如如补片））直肠或直直肠周围围显著纤纤维化曾行直肠肠吻合术术慢性腹泻泻存在不能能安全施施行该手手术的技技术因素素STARR手术———手术方方式STARR手术———手术方方式STARR手术———手术方方式STARR手术———手术方方式STARR手术———手术方方式1、置入入肛门扩扩张器并并固定于于肛周2、行一一侧直肠肠粘膜半半荷包缝缝合第一针距距齿线上上5cm，第二针针距齿线线上4cm，第三针针距齿线线上5cm。STARR手术———手术方方式半荷包缝缝合完毕毕STARR手术———手术方方式在CAD33后窗插入入护肠板板以保护对对侧粘膜膜护肠板弧弧度为72°STARR手术———手术方方式1、插入PPH03吻合器2、收缩缩荷包线并打结3、将荷荷包线从两侧孔孔勾出并并保持牵牵引4、闭合和击击发吻合合器STARR手术———手术方方式取出吻合合器，吻吻合口两两侧相连连STARR手术———手术方方式剪开吻合合口两侧侧连接处处STARR手术———手术方方式以同样方方法于对侧行行直肠粘粘膜半荷荷包缝合合STARR手术———手术方方式半荷包缝合合完毕STARR手术———手术方方式在CAD33前窗插入入护肠板板STARR手术———手术方方式插入PPH03吻合器，，闭合并并击发STARR手术———手术方方式取出吻合合器探查吻合合口有无无活动性性出血可探查有有无阴道道损伤STARR手术———手术方方式缝合吻合合口两侧侧断端，，仔细止止血STARR手术———手术方方式手术完毕毕STARR手术———手术方方式切除标本本见直肠肠壁全层层伴肠周周脂肪STARR手术———术后常常见并发发症疼痛（7.1%%）尿潴留（（6.9%）出血（5%）感染（4.4%%）急便感（（20%%）STARR手术———效果2009年欧洲洲STARR手手术多中中心研究究结果（（2838例））：成功功率65%；2001~2006年年西班牙牙多中心心研究结结果：成成功率89.4%（93/104））文献报道道，总成成功率60~90%STARR手术———手术并并发症总的发生生率：7~36%；如直肠阴阴道瘘，，直肠坏坏死等。。STARR手术———影响因因素大的直肠肠前突肠疝严重的直直肠粘膜膜脱垂或或内套叠叠不完全排排空感TransSTARR手术2007年Longo推出一一种改良良的新吻吻合器CCS--30ContourTranstar(Johnson&&Johnson,,US，凯图)TransSTARR手术———手术方方式TransSTARR手术———效果Renzi证实实了这种种新吻合合器治疗疗直肠前前突和//或直肠肠内套叠叠是安全全有效的的，术后后肛门功功能与传传统STARR手术（（PPH-STARR）相似似；Boccasanta完成了一一项随机机对照研究：Transtar吻合器在在临床和和功能结结果方面面并不优优于传统统的PPH--01。TransSTARR手术———结论国际STARR手术合合作组专专家一致致认为应应用这两两种吻合合器施行行STARR手手术都可可以，主主要取决决于脱垂垂和直肠肠前突的的大小和和个人的的经验，，根据诊诊治流程程慎重选选择病例例是关键键。附：排粪粪造影———测量时相相静坐-----rest；提肛-----lifting,lift；强忍-----straining，，strain；力排-----defecation，def。注：“强强忍”时时相因动动作较难难，国内内常不测测量此时时相。附：排粪粪造影———测量项目目排粪造影影——测量项目目耻尾线（（pubococcygealline，PCL））：耻骨骨联合下下缘至尾尾骨尖的的连线。。基本相相当于盆盆底的解解剖位置置。肛直角（（anorectalangle，ARA））：肛管管轴线与与直肠轴轴线的夹夹角。静静坐101.9°±16.4°；力力排120.2°±16.7°；力力排与静静坐差18.3°±16.5°。肛上距（（thedistancebetweentheanorectaljunctionandthepubococcygealline，DUAC）:肛肛管上部部中点至至耻尾线线的垂直直距离。。肛管上上部即肛肛管直肠肠结合部部，正常常静坐时时位于耻耻尾线下下缘1cm左右右。该点点位于耻耻尾线以以上为负负值，以以下为正正值。排粪造影影——测量项目目乙耻距（（thedistancebetweenthesigmoidcolonandthepubococcygealline，，DSPC）：：即耻尾尾线乙状状结肠距距，为充充钡的乙乙状结肠肠最下曲曲的下缘缘与耻尾尾线的垂垂直距离离。正常常为负值值。肛管长度度（thelengthoftheanalcanal，，ACL）:肛肛管上部部中点至至肛门的的距离。。力排正正常人男男＞女，，男：37.67±5.47mm；；女：34.33±4.19mm。。骶直间距距（thedistancebetweenthesacrumandtherectum，，DSR）：为为充钡的的直肠后后缘至骶骶骨前缘缘的距离离。正常常＜10mm，，＞20mm异异常。排粪造疾疾病参考考值———会阴下下降会阴下降降（perineumdescending，PD）：力排时：：肛上距距≥31mm，经产妇妇≥36mm。多伴有其他他异常，，又称为为会阴下下降综合合征（Descendingperineumsyndrome）。排粪造影影疾病参参考值———直肠肠前壁粘粘膜脱垂垂直肠前壁壁粘膜脱脱垂（anteriormucosalprolapse，AMD）：增粗而松松弛的直直肠粘膜膜脱垂于肛管上上部前方方，造影影时该部部呈凹陷陷状，而而直肠肛肛管结合部部的后缘缘光滑连连续。排粪造影影疾病参参考值———直肠肠内套叠叠直肠内套套叠（internalrectalintussusception，IRI）又称直肠肠隐性脱脱垂（concealedprocidentia））分两种情情况：1.直肠肠内粘膜膜套叠。。为增粗粗而松弛弛的直肠肠粘膜脱脱垂，在在直肠内内形成厚厚约3mm的环环形套叠叠。2..直肠内内全层套套叠。环环形套叠叠的厚度度＞5mm。依IRI发生部部位，可可分为直直肠近段段套叠、、远断套套叠、直直肠套入入肛管。。有的IRI与AMD并并存，或或由AMD发展展成为IRI。。排粪造影影疾病参参考值———直肠内套套叠IRI测测量：套套叠深度度为套叠叠入口至至其顶端端的距离离，厚度度为套叠叠环内外外层间宽宽度，肛肛门距为为套叠顶顶端至肛肛门的距距离。多发套叠叠为直肠肠内有两两处彼此此不连续续的套叠叠；多重重叠为几几个套叠叠连续重重叠在一一起，多多为粘膜膜套叠。。直肠内套套叠分度度：Shorvon分分七级：：Ⅰ级--直肠近近段粘膜膜厚度≤≤3mm，仅累累及一侧侧壁。ⅡⅡ级-累累及环壁壁（一圈圈）者。。Ⅲ级--＞3mm累及一一侧壁者者。Ⅳ级级-累及及环壁者者。Ⅴ级级-环状状粘膜套套入肛管管内。ⅥⅥ级-粘粘膜大部部套入肛肛管内。。Ⅶ级--脱垂至至肛门外外者。郭郭俊渊（（同济医医大）分分四度：：Ⅰ度--粘膜深深3～15mm；Ⅱ度度-粘膜膜深16～30mm；；Ⅲ度--＞31mm或多发发、多重重或厚度度＞5mm；Ⅳ度度-直肠肠脱垂。。排粪造影影疾病参参考值———直肠肠膨出直肠膨出出（rectocele，，RC）：又称称直肠前前突，为直肠壶壶腹部远远端呈囊囊袋状突突向前方方深度＞＞6mm。测量：用用角度仪仪90°°处对准准前突顶