慢性腹泻的诊疗

关于慢性腹泻的诊疗第1页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三正常排便次数：一般每日一次个别每日2-3次或每2-3日一次性状：正常（成形、黏液等），黄色含水分50-80%量：每日排出粪便的平均重量≤200g第2页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三腹泻

排便次数：增加≥

3次/日性状：稀薄(含水量>85%)或带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加>200克/日分类急性：<3周慢性：>3周或长期反复发

作者第3页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三肠内水平衡24小时进入小肠的液体和电解质:3餐后约有9L液体进入胃肠道食物和饮料约2L唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L24小时内排出粪便的水分不到0.2L小肠吸收5-8L大肠吸收1.5L第4页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三腹泻在病理状态下，进入结肠的液体量超过结肠的吸收能力，或（和）结肠的吸收容量减少时便产生腹泻。第5页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三腹泻产生的因素吸收分泌胃肠运动第6页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三分类病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、过敏性、中毒性等病程：急性、慢性性状：血性、脓性、水样、乳糜样等第7页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三发生机制分泌性腹泻渗透性腹泻吸收不良性腹泻动力异常性腹泻渗出性腹泻第8页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三分泌性腹泻特点大便量>1L/日（可多达10L）大便呈水样，无脓血PH多为中性或碱性禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量仍大于500ml/日。

肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多或吸收受抑所引起的腹泻肠道分泌----小肠黏膜的隐窝细胞肠道吸收----肠绒毛腔面上皮细胞分泌>吸收第9页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三渗透性腹泻由于肠腔内存在大量高渗食物或药物，体液水分大量进入高渗状态的肠腔而致。肠内容物渗透压增高（>280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻分泌>吸收第10页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三渗透性腹泻特点：禁食48小时后腹泻停止或显著减轻。粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；脱水剂如甘露醇；

还有乳果糖等食物：碳水化合物（糖类）缺少水解酶：乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等

第11页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三吸收不良性腹泻肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起小肠大部分切除、吸收不良综合征等分泌>吸收第12页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三吸收不良性腹泻特点禁食可减轻腹泻粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成第13页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三动力异常性腹泻

肠道蠕动过快，使肠内容物过快地通过肠腔，与肠粘膜接触时间过短，从而影响消化与吸收，水、电解质吸收减弱，发生腹泻。特点排便急、粪便稀烂或水样，不带渗出物和血液腹泻伴有肠鸣音亢进或腹痛第14页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三动力异常性腹泻原因药物：莫沙必利、普萘洛尔肠神经病变：糖尿病促动力激素：甲状腺素、生长抑素、5-羟色胺、P物质、前列腺素胃肠道手术：胃切除、回盲部切除胃结肠、小肠结肠瘘或吻合术后常见疾病：肠易激综合征、甲亢、糖尿病、胃大部分切除术后倾倒综合征、甲状腺髓样癌、类癌综合征等第15页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三渗出性腹泻（炎症性腹泻）

肠黏膜的完整性受到炎症、溃疡等病变的破坏而导致血浆、黏液、脓血等大量渗出。第16页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三渗出性腹泻分类感染性：细菌、病毒、寄生虫、真菌非感染性：自身免疫、炎症性肠病、肿瘤、放射线、营养不良特点粪便含有渗出液和血液结肠特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便小肠病变渗出物及血液均匀地与粪混在一起，一般无肉眼脓血第17页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三病因急性腹泻肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克罗恩病、溃疡性结肠炎等。医院内感染、抗生素使用亦可引起第18页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三急性腹泻全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻第19页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三慢性腹泻消化系统疾病(1)

胃部疾病：胃癌、萎缩性胃炎、胃大部切除后肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾肠道非感染性病变：肠易激综合征、克罗恩病、溃结、肠道菌群失调、吸收不良综合征第20页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三慢性腹泻消化系统疾病(2)肠道肿瘤：结肠癌、肠淋巴瘤、结肠息肉肝胆胰疾病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌、慢性胆囊炎、肝内外胆管结石、胆管癌、慢性胰腺炎、胰腺癌第21页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三慢性腹泻全身性疾病药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征及糖尿病性腹泻其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎第22页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三临床表现腹泻次数及粪便性质腹泻与腹痛关系实验室检查起病及病程X线及结肠镜检查第23页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三临床表现起病及病程：起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤第24页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三临床表现腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀；细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。第25页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三临床表现慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分常为IBS。第26页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三临床表现腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解，结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。第27页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三临床表现实验室检查粪便检查：大便隐血试验，涂片查白细胞、红细胞、脂肪滴、寄生虫及虫卵，大便细菌培养血液检查：血常规、电解质、血气分析、血浆叶酸、维生素B12、肝肾功小肠吸收功能试验：粪脂测定、右旋木糖吸收试验、维生素B12、胆盐吸收试验血浆胃肠多肽和介质测定第28页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三临床表现长期腹泻将导致营养障碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至发生营养不良性水肿。X线及结肠镜检查结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可作活检。第29页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三伴随症状发热里急后重明显消瘦皮疹或皮下出血关节痛或肿胀腹部包块重度失水第30页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三伴随症状里急后重（tenesmus）肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。消瘦胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征第31页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三伴随症状皮疹或皮下出血败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病。关节痛或关节肿痛炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、Whipple病第32页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三伴随症状包块胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。重度失水见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。第33页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三伴随症状排便情况和粪便性状粪便带血提示可能为肿瘤、炎性肠病、痔或侵袭性微生物感染粪便呈果酱提示可能为阿米巴感染。粪便中带有不消化食物或脂肪粒提示吸收不良、消化不良、或粪便在小肠内停留时间缩短。大量样泻提示为渗透性或分泌性病变。大量的水样泻提示小肠或近段结肠病变；频繁而少量的腹泻提示可能为左半结肠或直肠病变。第34页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三伴随症状半发热提示炎症性肠病、阿米巴病、淋巴瘤或肠结核。显著消瘦或营养不良提示小肠吸收不良、胃肠道癌症、甲亢。慢性脂肪泻伴反复腹痛，新发糖尿病的患者要警惕慢性胰腺炎的可能。排便与腹痛密切相关提示肠易激综合征。第35页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三诱发与缓解因素每次进食奶制品后出现腹泻提示乳糖不耐受。每次进食麦类食物后出现腹泻提示乳糜泻。第36页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三一般状况注意检查营养不良或贫血的体征。评估脱水和血容量状态：心率、脉搏、血压等情况。注意是否存在提示感染的体征，如发热。第37页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三诊断详细询问病史和体检是慢性腹泻患者诊断和评估的基础，应尽量通过病史和体检达到以下目的：

区分器质性和功能性原因引起的症状。区分吸收不良性腹泻、结肠腹泻、或炎症性腹泻。确定特殊的病因第38页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三小肠性腹泻与结肠性腹泻的鉴别要点小肠性腹泻结肠性腹泻腹痛第39页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三治疗对症支持疗法维持水电解质平衡对症处理药物：解痉药营养疗法：饮食调整、肠道内营养、静脉内营养第40页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三经验性药物治疗抑制肠动力药物：作用机制：干扰肠分泌（促进吸收）、降低肠蠕动、减少大便次数。洛哌丁胺地芬诺酯/阿托品常用药天然阿片类药物合成阿片类药物第41页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三吸附剂作用机制：离乱上来说可以吸附细菌生成的毒素，所以此类药物的有效性取决于尽早在毒素吸附于肠粘膜前使用。有些药物可减轻肠内容物对肠壁的刺激，使蠕动减少；有些药物具有收敛止泻作用。常用药物：包括水合铝镁、活性炭、白陶土、果胶、双硅酸镁铝。第42页，共45页，2022年，5月20日，17点15分，星期三微生态制剂作用机制：补充肠道生理菌，或通过改变肠道的酸碱度来促进有益的酸性菌生长，从而恢复肠道正常菌群的生态平衡，刺激局部免疫力，拮抗致病菌作用。常用药物含有以下益生菌的单方面或复方制剂：双歧杆菌、嗜酸性乳酸菌、粪链球菌活菌制剂：使用需氧菌