慢阻肺稳定期患者的长期管理

关于慢阻肺稳定期患者的长期管理第1页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD20162近期目标减轻

症状降低

风险缓解症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低

死亡率预防和治疗急性加重远期目标慢阻肺稳定期的管理目标第2页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD20163慢阻肺稳定期的管理目标慢阻肺稳定期的管理

要像糖尿病和高血压病稳定期一样，做到全社会人人知晓慢阻肺的危害，采取长期有效的预防和治疗措施。第3页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD20164慢阻肺药物治疗的总体观点1药物治疗可以减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量。3每位慢阻肺患者都应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应证和治疗反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降。第4页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD20165主要内容慢阻肺稳定期的治疗目标慢阻肺稳定期的病情评估慢阻肺稳定期的长期管理第5页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD20166慢阻肺的病情评估慢阻肺病情评估目的在于决定患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的事件，包括：目前的症状气流受限的严重程度急性加重的风险存在的合并症第6页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD20167慢阻肺的评估--症状GOLD2016推荐使用改良版的英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）和慢阻肺评估问卷（CAT）mMRC问卷仅评估了呼吸困难对患者活动能力的影响CAT问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响第7页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD20168慢阻肺综合评估--症状GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难Chest2002;121:1434-1440第8页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD20169慢阻肺综合评估--症状CAT问卷包含8条，评分范围为0-40分，反映了慢阻肺对患者生活质量的影响，与SGRQ有很好的相关性EurRespirJ2009;34:648-654.第9页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201610慢阻肺综合评估-症状当前症状的评估mMRC≥2级，或CAT≥10分，提示临床症状较重建议优选CAT，因为该评分系统对疾病症状的影响提供了更为全面的评估参考，而mMRC主要提供了呼吸困难程度对患者的影响第10页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201611慢阻肺的评估--肺功能慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级（基于支气管扩张剂后FEV1）患者FEV1/FVC<0.70GOLDI级:轻度FEV1≥80%预计值GOLDII级:中度50%≤FEV1<80%预计值GOLDIII级:重度30%≤FEV1<50%预计值GOLDIV级:极重度FEV1<30%预计值不同严重程度（80%、50%、30%）的肺功能之间的界定值，只是为了简便而已。为了尽可能减少测定误差，所有患者均应该在吸入足够剂量的短效支气管扩张剂后进行测定第11页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201612慢阻肺的评估--急性加重风险通常采用既往急性加重频率和肺功能来评估急性加重风险提示高风险的预测指标过去的1年中急性加重频率≥2次，因急性加重住院≧1次FEV1<50%预计值NEnglJMed2010;363;1128-1138第12页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201613CAT<10症状

CAT≥10mMRC0-1呼吸困难mMRC≥2

≥2104321风险（气流受限的GOLD分类）风险（急性加重病史）

慢阻肺的综合评估第13页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201614慢阻肺的评估--合并症的评估慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常都有不同程度的合并与吸烟和年龄老化相关的其它疾病慢阻肺本身也可以明显的肺外（全身）效应常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌慢阻肺也可以增加其它疾病的患病风险第14页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201615慢阻肺的评估--合并症的评估合并症在轻、中、重度气流受限患者均可发生，是影响慢阻肺患者住院和死亡风险的独立危险因素，值得特殊重视和干预治疗。对于每一个慢阻肺患者，均应该常规寻找合并症，并给予适当的治疗。RespirRes2010;11:122第15页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201616

慢阻肺的综合评估以上关于慢阻肺症状、肺功能、急性加重风险的方法，再结合对患者潜在合并症的评估，与之前的单用肺功能对气流受限程度评估的方法相比，能够更好的反映慢阻肺的复杂性，从而也形成了指导患者个体化治疗的基础。第16页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201617其他评估影像肺容积和弥散功能血氧或动脉血气分析α1抗胰蛋白酶缺乏的筛查运动试验综合评分第17页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201618慢阻肺稳定期的监测和随访监测疾病进展和合并症的发生。至少每年做一次肺功能检查，了解肺功能减退情况。每2-3个月可进行一次问卷评估，如CAT问卷，动态监测比单次检测更有价值。症状评估。吸烟状态。评估患者对治疗药物的依从性、治疗效果和不良反应。第18页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201619主要内容慢阻肺稳定期的治疗目标慢阻肺稳定期的病情评估慢阻肺稳定期的长期管理第19页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201620慢阻肺稳定期的防治措施戒烟对慢阻肺自然病程影响最大。应鼓励所有吸烟的患者戒烟与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率。教育与管理：戒烟第20页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201621戒烟是延缓慢阻肺病情进展的有效手段研究设计：5887例35-60岁轻度阻塞性肺病患者被随机分为三组：(1)吸烟干预+支气管舒张剂组SIA

n=1961（2）吸烟干预+安慰剂组SIP

n=1962（3）非干预组UC

n=1964。目的是评估戒烟和使用支气管舒张剂是否能够降低FEV1的下降速率。主要终点为FEV1的下降速率和5年累积平均FEV1下降值。筛选2AnthonisenNR,etal.JAMA.1994;272(19);1497-1505.第1年两个吸烟干预组（SIP和SIA组）的FEV1下降速率明显比非干预组的低，主要是是戒烟的影响持久戒烟组继续吸烟组支气管舒张剂后FEV1（L）筛选2随访（年）5年总累积FEV1下降值

72mL5年总累积FEV1下降值

301mL在SIP组中，继续吸烟组的5年总累积FEV1比持久戒烟组多下降了229ml随访（年）平均FEV1（L）：SIP组：SIA组：UC组第21页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201622积极开展科普教育，有效进行患者自我管理何权灜,周新,谢灿茂等.中国慢性病预防与控制.2009;17(5);441-443.RiceKL,DewanN,BloomfieldHE,etal.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalMedicine.2010;182;890-896.慢阻肺患者对疾病的认识和干预不足，需要积极开展科普教育1慢阻肺患者有效进行自我管理，显著降低住院和急诊率241%84%35%约50%42%73%0.82/患者0.48/患者比例住院和急诊率常规护理组疾病管理组试验设计：743名严重慢阻肺患者随机被随机分为两组：对照组和疾病管理组。对照组接受常规护理。疾病管理组接受1-1.5小时的教育，并制定急性加重自我管理计划，并每月进行电话随访一项随机、对照试验0.34/患者第22页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201623慢阻肺稳定期的治疗措施支气管舒张剂治疗是慢阻肺症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是抗胆碱能制剂、β2-受体激动剂、茶碱或联合治疗。对于重度到极重度的慢阻肺患者，吸入糖皮质激素(ICS)与长效β2-受体激动剂(LABA)联用，与单用其中的一种药物相比，可明显改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B）药物治疗第23页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201624根据慢阻肺疾病严重程度，逐步增加药物治疗，如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律治疗，中断药物治疗可能带来急性加重。

药物治疗原则第24页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201625慢阻肺稳定期的药物选择适当的药物治疗能减少症状、减少急性加重的频率和严重程度、改善健康状况和运动耐量。根据病情严重程度和急性加重风险个体化用药。选用吸入药物为主，并要掌握正确的吸入技术。

第25页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201626定量吸入器(MDI)定量吸入器(MDI)+储雾罐定量吸入器第26页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201627干粉吸入器(DPI)准纳器都保希好第27页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201628装置 优势 劣势 pMDI ►方便，且相对廉价►可以在吸气流速较低的患者中使用►HFA-pMDI–肺部沉积率相对较好

►对触发和吸气的协调性要求较高

DPI ►吸气触发，所以没有触发和吸气的协调性的要求

►对吸气流速较高►对湿度敏感，易受潮

Respimat® ►不含抛射剂►气雾喷射缓慢，且细微颗粒分数较高，因而具有较高的肺部沉积率（口咽部沉积少）►即使患者吸入技术较差也能获得有效的药物投递效果►相对昂贵

常用吸入装置的优劣势第28页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201629慢阻肺稳定期的治疗措施非药物治疗流感疫苗，肺炎球菌疫苗其他治疗氧疗、通气支持、外科手术第29页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201630慢阻肺稳定期非药物治疗分级基本治疗推荐取决于当地指南A戒烟(可包含药物治疗)体力活动流感疫苗肺炎疫苗B,C,D戒烟(可包含药物治疗)肺康复体力活动流感疫苗肺炎疫苗第30页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201631氧疗长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处。慢性呼吸衰竭者长期氧疗（每日吸氧15h以上）可改善生存率无创通气（NIV）已逐渐广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可以改善生存率，但不能改善生活质量。

通气支持

外科治疗肺大疱切除术肺减容术肺移植第31页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201632康复治疗康复治疗对进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的慢阻肺患者，可以改善其活动能力，提高生命质量，这是慢阻肺患者一项重要的治疗措施。第32页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201633康复治疗呼吸生理治疗营养支持教育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施体重指数下降是影响慢阻富死亡率的一个独立的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2

运动训练全身性运动：步行、趴楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗第33页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201634慢阻肺的一级预防---戒烟对每位慢阻肺患者作吸烟有害健康的教育；吸烟是慢阻肺、冠心病、脑血管病等常见慢性疾病的重要危险因素；与肺癌、食道癌等常见肿瘤密切相关。第34页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201635慢阻肺的二级预防早期诊断慢阻肺高危人群有或没有症状肺功能检查戒烟最主要、最关键性措施免疫治疗预防减少急性加重第35页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201636慢阻肺的三级预防目的：减少疾病对人体功能和生活质量的影响。继续强化戒烟重视慢阻肺稳定期的长期药物治疗加强慢阻肺患者康复锻炼对于严重低氧者进行长程家庭氧疗接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗减少呼吸道感染对于慢阻肺患者及其家庭成员进行健康教育对慢阻肺患者进行长期系统管理第36页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201637慢阻肺的分级诊疗

各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务1.基层医疗卫生机构

社区医师对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。主要包括慢阻肺预防、疑诊、患者教育、初步诊断、稳定期治疗和康复治疗、姑息治疗和临终关怀。

将不能明确病因者及时转给二级或三级医院相关专家，以便及早明确诊断，同时启动双向管理和双向转诊治疗机制。

第37页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201638慢阻肺的分级诊疗

各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务2.二级及以上医院

二级医院主要协助基层医院确诊和管理慢阻肺患者，并与基层医院进行双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊断，疑难病例的诊治方案，协助基层医院完成需要的胸部CT检查和指导肺功能检查，综合评估分组，指导戒烟和非急性加重期分级治疗。

如果二级医院具备相应的诊断技术和相应专家，即可以独立进行慢阻肺的诊疗工作，也可以与基层医院医师共同管理慢阻肺患者。第38页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201639慢阻肺的分级诊疗

各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务3.三级医院需要有熟悉慢阻肺诊疗和鉴别诊断的呼吸科专家，

以及慢阻肺鉴别诊断需要的设备和技术。其作用主要为慢阻肺患者管理、指导或者参加慢阻肺合并症和呼吸衰竭的诊断和治疗及会诊。对于疑难病例，协助二级医院医师研究诊治方案，评估急性加重，指导急性加重治疗，鉴别诊断及治疗并发症。同时负责质量控制，复核诊断率、治疗方案及双向转诊率。

第39页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201640

慢阻肺分级诊疗路径第40页，共45页，2022年，5月20日，17点20分，星期三慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD201641社区居民慢阻肺病例管理筛查流程图询问是否曾被诊断

慢阻肺检查有无危险情况症状生命体征神志呼吸身高、体重检查有无其他疾病如有，按其他疾病诊

疗规范处理询问慢阻肺危险因素吸烟职业性粉尘和化学物质室内空气污染询问慢性呼吸道症状咳嗽咳痰气短立即转诊的指征精神紊乱、嗜睡或昏迷皮肤黏膜发绀、湿冷、大汗淋漓血压不稳定呼吸频率>25次/分，且有憋气主诉其他无法处理的急症紧急处理后立即转诊分类无危险因素和慢性呼吸道症状慢阻肺低危人群建议每年健康体检有危险因素和/或慢性呼吸道症状慢阻肺基本健康知识教育，危险因素去除（如戒烟），每年随访肺功能正常肺功能异常转诊上级医院明确诊断，2周随访慢阻肺患者纳入本规范进行管理未被诊断慢阻肺明确诊断慢阻肺既往有慢阻肺病史既往无慢阻肺病史评估处理第41页，共45页，2022年，5月