2019年病历书写规范试题

1、2019年病历书写规范您的姓名： 填空题 *_1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范，使用蓝黑墨水、碳黑墨水书写，护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，小时与分钟各占两位数，如8点30分书写成08:30。 判断题 *对 【正确答案】错2、书写过程出现错字时，应当用双横线划在错字上，需要修改的文字当时在双横线右上侧连续书写，保留原纪录清楚可辨，并注明修改人签名，修改时间；涉及到其他修改项(含全部记录及监测内容)以不超过记录项目空格不拥挤可顺延修改；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。注意每处划错不能超过3个字(含3个字)每页记录划错不能超过2处。

2、 判断题 *对 【正确答案】错3、护理文件书写应当按照规定的内容书写，并由注册护士及签全名。实习生、试用期护士(未经注册护士、未独立值班护士)书写的护理记录，应当经过注册护士审阅，修改并签名，以分子/分母式签名，如带教老师/未注册护士。进修护士、新上岗护士由本科室确认其能胜任本专业工作后，不用向护理部申请，护理部批准后可独立完成护理书写并签名。 判断题 *对错 【正确答案】4、护士长或上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理文件的责任。修改时用黑笔，在修改处上面或旁侧注明修改人员签名，修改时间，保持原记录清楚、可辨。 判断题 *对 【正确答案】错5、因抢救危重患者，未能及时书写护理文件的护士

3、应当在抢救结束后6小时内据实补记，书写前注明抢救补记，记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。 判断题 *对 【正确答案】错6、护理记录按护理程序方法以文字描述方式书写，一律使用蓝墨水笔。 判断题 *对错 【正确答案】7、保护护理记录原始性，不能重新抄写护理记录；危重病人记录时间应具体到分钟。 判断题 *对 【正确答案】错8、年龄填写方法：一小时内写“xx分钟”，如45分钟；一天内写“xx小时”，如“8小时”；一个月内写xx天，如“18天”；一年内写xx月xx天，如3月8天3月 ；如5岁6月写5;6岁以上写xx岁，如7岁。 判断题 *对 【正确答案】错9、手术日期填写：第一次手术当日填写“OP,

4、自手术次日开始计数，连续填写10天，若是在10天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子(如填写手术后第一天1/4、2/5)，以此类推。 判断题 *对 【正确答案】错10、入院、手术、转科等项目时间填写重叠时，先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内按顺序排列往后填写。 判断题 *对 【正确答案】错11、转科情况：由转入、转出科室在体温单40-42之间的相应时间格内依次用红色墨水纵行填写转科情况，如“转内一科”、“转入XX时XX分”； 判断题 *对 【正确答案】错12、眉栏、日期及住院日数用黑墨水笔书写，体温符号：口温为蓝色“”、腋温为蓝色“x”、肛温为蓝色“

5、o”。按实际测量温度数绘制于体温单35-42之间，相邻的温度用直线相连。每小格为0.2。 判断题 *对 【正确答案】错13、新入院患者：每天(10：00、16：00)测量体温、脉搏、呼吸2次并绘制，连续三天 ；一般患者：每天(10：00)测量体温、脉搏、呼吸1次并绘制：病重/病危患者与新生儿每日测量六次；发热病人：至平稳三天后改为常规时间测量。 判断题 *对 【正确答案】错14、体温37.2-37.5：每天(10：00 16：00)测量体温、脉搏、呼吸2次并绘制，37.6-38.9：每天测量体温、脉搏、呼吸4次及记录39以上：每隔4小时测量并绘制。 判断题 *对 【正确答案】错15、物理降温：

6、高热患者行物理降温后30分钟测量体温；物理降温半小时后测量的体温以红“o”表示，绘制在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。若体温未变，则在原体温记录标记处加一小红圈，患者因外出进行诊疗等原因未测量体温者，应交接下一班护士补充测量并记录 判断题 *对 【正确答案】错16、体温不升：每天测量体温、脉搏、呼吸4次，至平稳三天后改为常规时间测量，在35处用蓝笔向下画“”，箭头长不超过两小格，并和相邻的体温相连。 单选题 *对 【正确答案】错17、患者如拒绝测量未测到体温，在40-42位置用红色笔在相应时间内纵向顶格注明“拒测”，前后两次体温断开，中间不连线。 判断题 *对 【正确答案】错18、脉搏短绌病人，应同时测量心率并以红“O”表示，相邻心率用红实线相连，在短绌脉搏与心率之间用红实线相连。心率大于180次/分或在20次/分以下，在脉搏180次或20次位置划红O向上画“ ” 或向下用红笔画 “ ”， 长度不超过一小格，并在护理记录单上记录实际次数。 判断题 *对 【正确答案】错19、进行呼吸机辅助的病人在35以下以“”表示，具体呼吸次数在护理记录单上做好