合作路十三所中心全科培训（14）病历书写规范（医生组）试题

1、合作路十三所中心全科培训（14）病历书写规范（医生组）您的姓名： 填空题 *_1、病历中的数字书写需使用以下哪种数字，书写日期和时间，采用什么小时制记录。 单选题 *A、阿拉伯，24 【正确答案】B、拉丁文，24C、中文，12D、 中文，242、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明。 单选题 *A、 12B、24C、6 【正确答案】D、83、门诊初诊病历书写要求有以下哪些内容 *A、就诊日期； 【正确答案】B、主诉、病史、查体； 【正确答案】C、检查、初步诊断、处置； 【正确答案】D、医师签名。 【正确答案】E、跨科开药要有相应的疾病诊

2、断。 【正确答案】F、药物过敏史 【正确答案】4、门诊复诊病历书写要求有以下哪些内容 *A、有就诊日期； 【正确答案】B、患者治疗后自觉症状的主诉(简明扼要、重点突出)、治疗效果、重要检查结果； 【正确答案】C、病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； 【正确答案】D、处置、复诊时间； 【正确答案】5、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录： *A、主诉、入院时情况、查体； 【正确答案】B、入院诊断、诊治经过； 【正确答案】C、出院的理由； 【正确答案】D、患者或家属的签字； 【正确答案】E、24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完成。 【正确答案】6、

3、住院超过30天患者管理包括： *A、阶段小结 【正确答案】B、住院时间超过30天的患者管理与评价表 【正确答案】C、住院超过30天讨论记录 【正确答案】D、阶段小结可代替日常病程记录7、首次病程记录： 单选题 *A、由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。 【正确答案】B、可由实习医师书写，带教老师签名，入院后8小时内完成C、由本院注册执业医师书写，在病人入院6小时内完成。D、可由实习医师书写，带教老师签名，入院后12小时内完成8、日常病程记录内容包括： *A、上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。 【正确答案】B、患者病情发展或变化(主要症状和体

4、征的判定，处理情况及治疗效果)。 【正确答案】C、与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告。 【正确答案】D、重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及理由。 【正确答案】E、待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。 【正确答案】F、输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。 【正确答案】G、患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人(委托人)的签名。 【正确答案】9、病历讨论制度： *A、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。 【正确答案】B、入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊

5、时，应组织多科多专业讨论。 【正确答案】C、大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。 【正确答案】D、在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。 【正确答案】10、危重患者抢救记录： *A、必须反映出整个抢救过程 【正确答案】B、上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施； 【正确答案】C、患者病情的转归； 【正确答案】D、参加抢救人员的姓名和职称等。 【正确答案】11、患者死亡后，由经治医师在多少小时内填写死亡记录，并在多长时间内完成死亡讨论和死亡讨论记录。

6、24小时入院死亡记录应于患者死亡后多少小时内完成。 单选题 *A、24, 1周，24； 【正确答案】B、24, 3天，12；C、48，1周，24；D、24, 1周，48；12、患者出院后，经治医师应在多长时间内完成书写出院记录 单选题 *A、24小时 【正确答案】B、12小时C、48小时D、72小时13、首页的入院诊断： 单选题 *A、以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。 【正确答案】B、以患者入院后最高级别医师查房意见为准C、以首次病程诊断为准D、以出院诊断为准14、医患合同书写要求： *A、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为

7、时，应当由其法定代理人签字。 【正确答案】B、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写。C、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。 【正确答案】D、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。 【正确答案】E、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。 【正确答案】15、入院记录包括： *A、主诉 【正确答案】B、现病史、个人史、既往史、婚育史、月经史、家族史 【正确答案】C、入院前所做辅助检查结果及检查日期，如系在其他

8、医疗机构所做检查需注明医疗机构名称 【正确答案】D、诊断 【正确答案】E、体格检查 【正确答案】F、专科情况 【正确答案】16、以下哪些缺陷是病案质量单项否决(乙级病历) *A、确诊困难或疗效不确切病例缺疑难病例讨论记录 【正确答案】B、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 【正确答案】C、缺有创诊疗操作记录 【正确答案】D、辅助检查因漏查、误查、漏报、误报造成诊疗失误 【正确答案】E、违反危急值报告制度与工作流程；未针对危急值报告采取紧急处置措施 【正确答案】F、病历中记录内容互相矛盾影响诊疗；涂改/拷贝病历造成原则错误，有伪造病历行为。 【正确答案】17、主治医师查房时间： 单选题 *A、新入院患者