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优惠号：A07 PAGE 3清华大学继续教育学院报 名 登 记 表 填填表日期期： 年 月月 日报名项目：姓 名性 别照片出生日期民 族最高学历婚姻状况户口所在地地省 市（县县）证件种类及及号码毕业学校专 业联系电话（手机）（家庭）E-MAIIL联系地址邮 编拟报专业教育背景（从高中填填起）学校名称专 业所获证书/文凭起始时间工作经历工 作 单 位担任职务起始时间曾受奖惩家庭背景姓 名工 作 单 位与本人关系系主要技能及特长 如有IEELTSS或其他他英语考考试（TTOEFFL、BBEC、CCET、TTEM、PPETSS等）成成绩，请请附上成绩单复印印件或证证书复印印件。考试日期： 年年 月月 日所获成绩：信息反馈你是通过什什么方式式得知本本留学项项目的： 新浪网网 搜狐网网 清华大大学网站站 其它（请请注明）备 注个人申明： 本人人郑重承承诺，以以上填写写资料准准确、真真实。如如有虚假假，责任任自负。 签名： 说明：1、提提交报名名表时请请将以下下材料一一并提交交：身份证复印印件2份份最高学位证证书、毕毕业证书书公证件件及加盖盖毕业学学院公章章的成绩绩单（需需附英文文翻译）各各3份由所在单位位开具的的工作证证明，中中英文各各2份一寸、二寸寸免冠彩彩色照片片各2张张 2、请请在右上上角贴好好近期二二寸免冠冠照片

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