心血管重症患者的输液管路管理

1、关于心血管重症患者的输液管路管理第1页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三静脉治疗是临床最常用、最直接有效的治疗手段近50年来，随着CVC的插管技术的普及，成为救治危重症患者的重要手段，并已经广泛用于长期输液、肿瘤化疗、静脉营养、血流动力学监测的患者。CVC在为患者带来益处的同时，也存在一定的技术风险及护理安全隐患。 Central venous catheter第2页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三1. 静脉输液概述2. 静脉输液指南介绍 3. 阜外医院静脉输液操作规范4. CVC管换药流程目录第3页，共30页，2022年，5月20日，18点58分

2、，星期三概述：每年在美国使用的CVC约有700万，约有8万人次导管引起的血流感染，并且在ICU病人中造成2.8万人的死亡。因CRBSI，病人需要花费4.5万美元的医疗费救治。根据CDC统计，ICU中CRBSI发生率的中位数为1.85.2人次/1000导管日。感染死亡率约为12%25%。 Central venous catheter第4页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心Center forMedicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支

3、付给医院相关费用，2009年还将增加项目Object left in surgery,手术留下异物Air embolism,空气栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass g

4、raft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响第5页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三导管相关性血流感染（CRBSI） - 带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内 - 患者出现菌血症或者真菌血症,并伴有发热

5、(38)寒战 或低血压等感染表现 - 除导管外没有其他明确外周静脉血培养细菌或真菌阳性 - 或者从导管段和外周血培养出相同种类,相同药敏结果的 致病菌指南介绍第6页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三CRBSI的危险因素分析维护不规范颈内静脉留置导管的材质留置期间使用抗菌素操作人员的穿刺技术CVC穿刺时不恰当的无菌屏障穿刺部位的高菌落数长期使用静脉导管长期住院洗手问题第7页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三集束化护理策略(Bundles)2008 SHEA 美国健康促进会1. Hand Hygiene2. Maximal Barrier Precaut

6、ion3. Chlorhexidine skin antisepsis4. Optimal catheter site selection5. Daily review of line necessity1.手卫生2.最大无菌屏障3.葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒4.穿刺部位的选择5.每日判断导管保留的必要性第8页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三集束化护理策略(Bundles) 由美国健康研究所 (IHI) 首先提出的，是一组护理干预措施一个集束应该包含36个元素，每个元素都应该是具体的、可操作的、并被广泛认可的。其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务。它是有

7、效实施“循证实践指南”的一种方法。第9页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三手卫生1. 在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（B类）2. 进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（C类）3. 更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（C类）SHEA 2008CDC 2011INS 2011第10页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三最大化的无菌屏障1.在放置C

8、VC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（B类）2.肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（B类）SHEA 2008CDC 2011INS 2011第11页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三在置管和血管内导管的护理时应保持无菌操作技术（IA）清洁或无菌手套（IA）无菌操作静脉药液护士的手装置连接器病人的皮肤输液部位感染途径SHEA 2008CDC 2011INS 2011第12页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三2%葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒2%碘酊，用酒精脱碘10%碘伏，含1

9、%有效碘70%异丙醇（Isopropyl alcohol）所有消毒剂，都必须等到完全干燥后，才进行下一步操作小于2月的新生儿不建议使用洗必泰皮肤消毒剂的选择-CDC 2011-INS 2011-SHEA 2008第13页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三外周静脉： 成人-前臂 （II） 婴儿-手或足或头 （II）短期CVC置于锁骨下优于颈内/股静脉（IA）透析导管置于颈内/股静脉优于锁骨下以免静脉狭窄(IA)成人避免使用股静脉来作为中心静脉的穿刺 2008 SHEA选择合适的穿刺部位第14页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三透明敷料更换频率：根据敷料

10、的材料/病人的年龄/疾病状况/本机构内的感染率/环境因素以及供应商的指导意见而定，但至多放置7天。 -INS，2011推荐CVC敷料面积10cm10cm左右。敷料更换第15页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三每天对病人局部或全身的感染症状进行有效评估：看，听，感觉记录患者穿刺部位的情况 -INS 2006CRBSI的监测第16页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三阜外医院静脉治疗护理技术操作规范参考文献中华人民共和国卫生行业标准WS/T 433-2013静脉治疗护理技术操作规范美国静脉输液护理总会（ISN）2011静脉输液治疗实践标准美国疾病控制中心（

11、CDC）2011血管内导管相关感染的预防指南根据我院心血管病专科特点IV team 组织10余次专家讨论修订第17页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三中心静脉导管留置时间每日评估中心静脉导管留置的必要性，尽早拔除中心静脉导管留置时间遵照医嘱和产品说明书执行益心达：留置时间不得超过四周ARROW：与人体接触的时间小于30天第18页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三标识记录方法穿刺时间：年-月-日 时间刻 度： cm不可在透明贴膜上直接写字穿刺时间及置入刻度标识敷料更换时间标识管腔禁用标识第19页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三中

12、心静脉导管使用原则静脉泵入血管活性等高危药品时不能静推分开泵入近心端（DISTAL）管腔测量中心静脉压预留一输液接头，使静脉推注药物时保证密闭给药第20页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三中心静脉导管维护维护时间：未使用的管腔24小时评估和冲封管一次A-评估： 采用抽回血的方式评估中心静脉是否在血管中C-冲管：使用生理盐水对中心静脉进行冲管L-封管：使用肝素盐水对中心静脉进行封管，每个管腔推注1ml。 第21页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三中心静脉导管维护配置好的肝素液24小时有效，应在输液袋上标注配置时间和药物剂量肝素液配置方法： 0.9%N.

13、S 100ml + 肝素钠1ml（6250u）即62.5u/ml 0.9%N.S 250ml + 肝素钠0.1ml（625u）即2.5u/ml第22页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三中心静脉导管护理流程图第23页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三标准换药流程每日5步评估，按需换药操作前：洗手、备齐用物、告知患者、摆好体位重点操作步骤：反折180度揭除，一手固定每日评估5步：1、导管置入深度2、穿刺局部情况3、各管腔通畅情况4、拔管指征5、敷料情况第24页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三标准换药流程带无菌手套正确的消毒方法：顺

14、时针、逆时针各1遍；机械摩擦大于15s充分的待干时间第25页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三标准换药流程正确的敷料粘贴手法：无张力持膜捏、抚、压捏 抚 压第26页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三标准换药流程透明敷料换药时机：敷料卷边、破损，怀疑污染时立即更换患者出汗多、敷料潮湿松弛或穿刺局部渗血、渗液时立即更换至少每7天更换一次纱布类敷料使用时机：穿刺当日患者多汗、穿刺局部渗血、渗液时为观察穿刺点情况需每日更换第27页，共30页，2022年，5月20日，18点58分，星期三标准换药流程第一个24小时内穿刺点容易渗血护士的协助下更换衣服，防止管理滑出或连接处松动应避免剧烈运动，翻身、坐起或站起时应注意管路，防止拖拽若患者剧烈咳嗽时，导致管路位置改变出汗较多或贴膜不能服帖于皮肤上可及时告知护士处理患者健康宣教第28页，共30页，2022年