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文档简介

1、儿内科病历书写首都医科大学附属北京儿童医院江沁波儿内科病历书写书写病历的重要性医疗实践的客观记录,书写有严格的要求书写病历是医生的责任和基本功病历反应内容(1.疾病方面:疾病过程、相关因素、诊疗经过;2.书写者:人品、能力、学识;3.整体上:医疗质量、学术及管理水平)4床资料的积累,诊断的依据,具科研价值病历具有法律效力,不得擅自涂改书写病历的重要性书写病历的基本要求客观(记录全面、系统、逻辑、专业)规范(相应的格式、必要的信息、客观的依据)认真(病历完整、用词严谨、思维清晰字清楚)完整(内容完整、每项必添、每页不缺做好标记)及时(抢救记录6;首程8;出、入院,死亡记录24;交班、转科在接班、

2、转科前)书写病历的基本要求医生的素质有法制观念、自律意识、社会责任感和活动能力责任救死扶伤;以人为本;技术精湛法制观念一遵纪守法(执业医师法、病人知情权)自我保护意识一有对医疗纠纷、事故的防范能力医生的素质儿科病历的内容(1)一切有关本患儿疾病的原始、当前记录收集门诊记录、以往病历资料写好自接诊病人以来的一切必要的记录大病历(实习医及毕业1年内住院医生完成)病历摘要(同上)拟诊讨论(同上)病程记录一首程(高年住院医生)日程(月总结、会诊、转科记录等)出院(死亡)记录儿科病历的内容(1)儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病历书写共35张课件儿科病

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