护理文件书写中的潜在法律问题

1、护理文书书写中的潜在法律问题 贾淑萍护理文书书指护士在临临床护理理活动过过程中形形成的全全部文字、符符号、图图表等资资料的总总和，是是护士在在观察、评估、判断患患者护理理问题，以及为为解决患患者护理理问题而而执行医嘱嘱、护嘱嘱或实施护理行为为过程的记记录。护理文书书写基本本要求护理文书书书写应应当客观、真真实、准准确、及及时、完完整。护理文书书书写应应当使用用中文和和医学术语语。通用的外外文缩写写或无正正式中文文译名的的症状、体征、疾病名名称等可可以使用用外文。护理文书书书写应应当按照照规定的的格式和和内容书书写，文字工整整、字迹迹清楚、表述准准确、语语句通顺顺、标点点正确。书写过程程中出现现

2、错别字字时，应应当划双双线在错错别字上上（并签签名），不得采采用刮、粘、涂涂等方法法掩盖或或去除原原来的字字。护理文书书写基本本要求护理文书书书写应应当并由由相应的的护士签全全名，并清晰晰容易辨辨认。实实习或试试用期护护士书写写的护理理记录，由持有有护士执执业资格证的的护士审阅签名名后方可可生效。护理文书书书写应应当使用用蓝黑墨水水或碳素素墨水笔笔书写，体体温单中中体温、脉搏曲曲线的绘绘画用蓝蓝色或红红色。护理文书书写基本本要求为确保病病人安全全而设计计的各种种安全警警示，如如药物过过敏、防防跌倒、防坠床床、防烫烫伤、防防自杀等等，提供供给病人人时要在在护理记记录中记录并注注明起始始时间实施特

3、殊殊护理技技术前，有必要要时签署署患者知情同意意书因抢救急急危重患患者而未未及时书书写的记记录，应应在抢救救后6小时内及时据实实补写护理文书书写基本本要求体温单医嘱单住院患者者首次护护理评估估单护理记录录单护理文书书为什么要要写？沟通信息息，真实反反映病人人的病情情质量控制制，直接反反映护理理质量科研教育育，提供宝宝贵的基基础资料料效益评估估法律依据据，具有举证证责任。举证责任任是指民事事诉讼当当事人对对自己提提出的主主张，用用证据加以证明明的责任任。最高人民民法院关于民民事诉讼讼证据的的若干规规定第第二条：当事人人对自己己提出的的诉讼请求求所依据的的事实或或者反驳对方方诉讼请求求所依据据的事

4、实实有责任任提供证据据加以证明明,没有有证据或或者证据据不足以以证明当当事人的的事实主主张的，由负有有举证责责任的当当事人承承担不利利后果。一般民事事诉讼举举证：谁谁主张谁谁举证。特殊情况况下（医医疗事故故）：举证责任任倒置。举证责任任倒置？因医疗行行为引起起的侵权诉讼，由由医疗机机构就医医疗行为为与损害害结果之之间不存存在因果果关系及及不存在在医疗过过程过错错承担举举证责任任。医疗机构构应确保保原始证证据材料料的完整整，履行行举证责责任的法法定义务务。侵权责责任法2008年全国人人大决定定侵权责任任法单独立法法并把医医疗侵权权写入本本法。2009年12月26日侵权责任任法审议通过过。第二条

5、侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。 侵权责责任法第一章章第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第七条行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。侵权责责任法第二章章 责任任构成与与责任方方式侵权责责任法第二章章 责任任构成与与责任方方式第十五条承担侵权责任的方式主要有

6、：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。侵权责责任法第二章章 责任任构成与与责任方方式第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 侵权责责任法第七章章医医疗损害害责任第五十五条 医务人员在

7、诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（

8、一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前

9、款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。 医疗机构构拥有

10、的的证据书证：病历、诊断证证明、患患者就诊诊登记、挂号凭凭 证、收费单单、处方方等物证：一一切医疗疗物品，如输液液器、注注射器、输液袋袋、输血血袋、药药品、药药品包装装物品等等；视听资料料：放射射影像学学资料、B超图片、医学图图片，录录音、录录像等；证人证言言，当事事人陈述述，有关关人员的的陈述等等法律法规规和规章章：（1）国家家药典，（2）诊疗、护护理常常规，（3）卫卫生法律律、法规规、规章章，（4）医学学教材，（5）其他权权威医学学文献。医疗机构构病案丢丢失，没没有病历历可以提提供医疗机构构提供的的病历存存在缺陷陷，被患患方证明明病历虚虚假，不不能成为为定案的的根据，法庭不不采信;病历记载

11、载不全，内容有有误，无无法证明明医疗行行为与损损害后果果之间存存在因果果关系;医疗机构构确实存存在过错错，理所所当然应应该承担担责任。医疗机构构举证不不能“举证不能能”的后果果法院不作作为采信信证据官司司败诉患者怀疑疑病历作作假医疗事事故争议议社会不相相信医生生有有损医院院形象案例一患者，女女，80岁。因因乏力、反应迟迟钝待查查、陈旧性脑梗梗死、高高血压三三级、冠冠心病、不稳定定型心绞绞痛、双肺肺感染，电解质质紊乱，低钾血血症等，于7月月3日在某三三级甲等等医院住住院治疗疗。入院院当日医医生即向向家属详尽尽告知病病情并下下发重重病通知知书，家属签签收并表示示理解。住院期期间经过过相关检检查和抗

12、抗炎、降降压等处置置后，X线检查显显示肺部部炎症明明显吸收收，意识清楚，血压15665mmHg、心率72次min，律齐，治疗疗29d出院。患患者于出出院后第第16天天，因突突发喘憋、呼呼吸困难难住入另另一家医医院。5d后死亡。案例一患者病故故后，家家属复印印了患者者在这家家三级甲甲等医院院治疗期期间的客客观病历历并将其其告上法法庭。在在法庭质质证过程程中，原原告称复复印的护护理记录录与被告告提供给给法庭的的原始护护理记录录进行比比对后发发现二者者不一致致，原始始记录中中增加了了“骶尾尾部3cmx4cm”压疮的记记载，而而家属复复印的护护理记录录中并未未有此记记录，由由此原告告对整个个病历的的真

13、实性性提出质质疑。在在法院审审理中，医方申申请进行行鉴定“以确认认该院在在对患者者的诊疗疗过程中中是否存存在医疗疗过错，如有过过错，是是否与患患者的死死亡后果果之间存存在因果果关系以以及过错错的程度度”。案例一然而双方方共同确确认的司司法鉴定定中心以以“医患患双方对对病历的的真实性性具有明明显争议议。影响响鉴定对对医学事事实的判判断、且且患者死死亡后未未进行尸尸检，无无法从病病理学层层次明确确患者的的死因”为由，未予受受理法院院委托进进行的司司法鉴定定。此案案由于被被告不能能对护理理记录增增加的部部分做出出合理解解释,只只能承担担举证不不能的法法律后果果，最终终法院判判决医方方承担死死者家属属

14、精神损损害抚慰慰金等各各项费用用共计人人民币11万余余元。案例二患者，男男，于4月13日因不不适到某某三级甲甲等医院院就诊，确确诊为重重症肺炎炎并收住住院治疗疗。次日日晨护士士第1次为为患者输输入莫西西沙星注注射液后后，患者者出现颤颤抖、里急急后重等等症状。当天下下午第2次为患患者输注注该药后出出现抽搐搐、喘憋憋加重并并伴有意意识模糊糊等不良良症状，第第3次输输注此药药后患者者不治身身亡。案例二患者的家家人将医医院告上上法庭，认为患患者病历历存在医医生、护护士记录录不一致致和重新新誊写护理记记录单等情形形。一审审法院经经审理认认为：因因护理记记录存有有不实之之处、造造成鉴定定障碍，推定医医院举

15、证证不能，判决其其承担全全部责任任，赔偿偿患方各各项损失失合计人人民币64万余余元。案例分析析在医疗侵侵权诉讼讼中，法法庭确认认的是法法律事实实，而认认定法律律事实的的依据就就是证据据。由于于护士缺缺乏证据据意识，所以护护理文书书书写记记录中存存在漏记记、涂改改、重抄抄代签名名、漏签签名、电电脑打印印后的医医嘱没有有医生签签名等现现象。案例l、2反映了类类似的问问题，虽虽然“重重新誊写写护理记记录单”、增加加压疮护护理记录录”不是是导致患患者死亡亡的原因因，但却却为患方方否认护护理证据据的真实实性，以以此来阻阻止进行行相关鉴鉴定，从从而获得得高额赔赔偿提供供了帮助助。潜在法律律问题分分析1、非

16、注注册护士士所签医医嘱或护护理记录录单无带带教者签签名由于注册册护士严严重短缺缺，临床床上会出出现非注注册护士士在带教教老师指指导下执执行医嘱嘱或书写写护理记记录，由由于当时时事务繁繁多而带带教者未未能及时时在签名名栏签名名，尤其其非注册册护士在在该科室室工作一一定时间间或即将将取得注注册证书书时较易易发生。一旦有有医疗纠纠纷，此此种情况况属明显显违法行行为。长期医嘱嘱单、临临时医嘱嘱单、输输液卡、输液粘粘贴卡等等。2、护理理记录不不及时护理记录录的及时时性主要要体现在在：有问问题时随随时记录录，病情情变化随随时记录录，特殊殊检查、治疗、用药后后随时记记录，没没有记录录就等于于没有护护理。但但

17、在抢救救危重患患者时常常因繁忙忙或疏忽忽而未能能及时记记录，而而有“延延误患者者抢救和和治疗的的嫌疑”。如一位慢慢性支气气管炎合合并肺心心病病人人，夜间间护士给给予吸痰痰5次，均未及及时记录录。当病病人凌晨晨死于窒窒息时，病人家家属指控控护士夜夜间没有有及时吸吸痰。2、护理理记录不不及时医疗事事故处理理条例清楚规规定“因因抢救急急、危患患者，未未能及时时书写病病历的，有关医医务人员员应当在在抢救结结束后6h内据实补补记，并并加以注注明”。但有的护护士超过过6h补记。护护理记录录不及时时将使护护理人员员处于被被动，可可能负法法律责任任。3、护理理记录不不完整护士执行行了“心心电监护护”的医医嘱，

18、但但找不出出相应的的护理记记录。对高热患患者实施施物理降降温后未未记录降降温情况况。腹痛患者者给予镇镇痛药后后未描述述用药后后腹痛情情况。护理计划划定的观观察生命命体征、翻身q2h，而实施记记录是35h一次，也也有忘记记录的，如计划划定的口口腔及饮饮食护理理，而实实施记录录无反映映。4、缺乏乏动态观观察的护护理记录录1例消化化道出血血的患者者呕血300ml即给予输输液止血血治疗，无结果果转归记记录。血管活性性药物如如硝普纳纳、多巴巴胺、酚酚妥拉明明、硝酸酸甘油等等使用时时无起始始滴数，无血压压变化过过程的监监测，随随病情的的加快和和减慢均均无用药药量和滴滴数的准准确数值值，不能能客观反反映病人

19、人病情发发生发展展与诊疗疗护理过过程。由于专科科知识掌掌握不够够，对病病情的判判断缺乏乏准确性性，将“昏睡”判断成成“嗜睡睡”。医嘱有持持续胃肠肠减压，但护理理记录单单中却有有进食的的记录。l例从入院院到出院院体温单单体重一一栏内填填写“卧卧床”二二字的病病人。在在病人活活动情况况一栏内内却填写写“自如如”。 5、病情情记录、护理措措施及效效果评价价与实际际不符为了维护护自身利利益，提提高病历历表面质质量或应应付检查查，将没没有实施施的护理理措施、没有及及时评价价治疗护护理后的的效果提提前做了了记录。如护理部部要求危危重病人人护理记记录至少少2h记录1次次，夜班班护士未未及时巡巡视病房房但相应

20、应时间的的护理记记录内容容却很充充实。在在当今病病人家属属陪住率率达100的的状况下下，护士士的各项项操作落落实与否否，护士士是否巡巡视过病病房，家家属都十十分清楚楚，一旦旦发生医医疗纠纷纷，由于于护士对对病情判判断有误误或内容容虚构，被患方方证明病病历虚假假，不能能成为定定案的根根据，病病案将被被法庭宣宣布无效效。5、病情情记录、护理措措施及效效果评价价实际不不符由于医护护人员沟沟通少，医生和和护士的的记录出出现差异异，护理理记录中中对病情情描述与与医生的的病程记记录的不不一致；抢救措措施、用用药、死死亡时间间也会不不一致。这是潜潜在发生生医疗事事故争议议时举证证不力的的关键法法律责任任问题

21、。6、医、护记录录不一致致病情判断断差异，如在神神经内科科病历中中医生记记录病人人的意识识是睁眼眼性昏迷迷，而护护士记录录为意识识清醒。护理体检检不全面面。医生生记录甲甲状腺有有两个2cm2cm肿块，而而护理记记录只有有1个2cm3cm肿块。如一个病病人出现现多个死死亡时间间，医护护记录同同一病人人的死亡亡时间最最多的相相差5天天。如一年老老危重病病人，医医生记录录抽搐4次，血血压160130mmHg，护理记录录抽搐14次，无血压压。6、医、护记录录不一致致1例“多多发性脑脑梗死”的住院院病人。入院评评估表记记录社交交、四肢肢活动正正常，而而护理记记录中记记载着病病人口角角歪斜、言语不不清，左

22、左侧肢体体偏瘫。既不客客观又矛矛盾。6、医、护记录录不一致致医嘱是护护士对病病人实施施治疗的的法律依依据。有时医生生疏忽将将医嘱时时间开错错，护士士又忽视视了核对对医嘱开开出的具具体时间间；或是是医生开开好医嘱嘱后，但但未及时时给予护护士执行行，使护护士执行行时间与与医嘱时时间相隔隔过长。这就潜潜伏了一一个延误误抢救和和治疗不不及时的的法律责责任。7、医嘱嘱开出时时间与护护士执行行时间不不相符医嘱输液液9Am，在病人要要求下，护士执执行时间间有l1Am、3Pm、甚至8Pm。一肺心病病患者，医嘱氧氧气吸入入Bid，共15d，但病人拒拒绝吸氧氧，因而而未能按按医嘱执执行，护护理记录录与医嘱嘱不吻合

23、合，又未未见说明明。7、医嘱嘱开出时时间与护护士执行行时间不不相符体温单上上大便次次数为5次，医医嘱单上上有用止止泻药，或体温温单上记记录灌肠肠后解大大便1次次，但护护理记录录上只字字未提。体温单上上有外出出符号，但护理理记录单单上却有有病人在在相应时时间的主主诉。执行口头头医嘱后后，由于于医生忙忙于处理理病人而而未能及及时将所所用药物物记录在在医嘱单单上，而而护士执执行后如如实记录录在护理理记录单单上。8、书写写内容前前后不一一致体温单上上死亡时时间与病病程记录录中所写写死亡时时间不一一致。护理记录录单与医医嘱单内内容的不不一致，给护理理安全带带来了隐隐患，发发生医疗疗纠纷时时，由于于提供的

24、的病历内内容有误误，将大大大降低低病历的的法律效效力及可可信度，无法说说明医疗疗行为是是否存在在过失，医疗行行为与损损害后果果之间是是否存在在因果关关系，从从实体上上无法证证明事实实的真相相8、书写写内容前前后不一一致修改实质质性的内内容。如如病人咳咳血量下下级护士士记录为为300ml，上级护士士修改为为100ml，这种实质质性的修修改除外外上级护护士有其其他记录录可以作作证，否否则这种种修改在在举证时时很难让让法官相相信。重新转抄抄或补改改时，由由一个人人的笔迹迹完成不不同班次次护理记记录或同同一签名名二种笔笔迹。对关键词词句或重重要数据据进行修修改或涂涂改，若若涉及法法律诉讼讼均会降降低真实实性和可可信度，所涉及及诉讼的的医学文文书有时时擦痕会会被看做做企图隐隐瞒掩盖盖某些事事实。9、护理理记录的的修改和和批改不不规范1例消化化道出血血病人有有医嘱“禁食禁禁水3d”，而护理记记录单中中饮水量量的记载载分别“为400、480、500ml”。护士执行行1例重重病人“胃肠减减压”及及“记录录24h尿量”的的医嘱。在护理理记录单单上简单单记录胃胃管引流流通畅、“尿少