牙体牙髓病学第五章 着色牙和牙发育异常

1、牙体硬组织非龋性疾病第五章 着色牙和牙发育异常第一节 着色牙(discoloration of teeth)氟牙症四环素牙牙的漂白治疗一、病因1、外源性着色：由于药物、食物和饮料中的色素沉积在牙表面或修复体表面引起牙着色，牙内部结构完好，只影响牙的外观，不影响牙的功能。外源性牙着色的主要病因菌斑、产色素细菌 如产黑色素类杆菌食物 如油炸食品、咖喱食品等饮料 如咖啡、红酒、可乐等漱口水 如洗必泰漱口液抗生素 如米诺环素其他药物 如补铁制剂2、内源性着色：由于受到病变或药物的影响，牙内部结构包括釉质、牙本质等均发生着色，常伴有牙发育 的异常，活髓牙和无髓牙均可以受累。内源性着色的主要病因 牙萌出前

2、 牙萌出后 造血系统疾病 如卟啉症 外伤疾 肝疾病 如伴有肝功能障碍的高胆红素病 龋损 病 严重营养障碍或母婴疾病 如维生素缺乏 牙体的磨损、磨耗 釉质发育不全 牙本质过度钙化等药 四环素类药物 米诺环素物 氟化物 牙体修复材料（如银 汞充填）二、临床表现外源性着色：在牙的表面，如牙颈部、牙近远中邻面、下颌牙舌面和上颌牙腭面有条状、线状或块状的色素沉着，严重者覆盖整个牙面。内源性着色：发生于牙萌出前者常伴有牙结构的发育缺陷，外伤引起者，由于血红蛋白及铁离子与硫化氢结合形成硫酸铁进入牙本质小管而导致着色。外源性着色外伤牙着色三、治疗外源性着色：采用常规口腔卫生清洁措施如超声波洁牙、喷砂洁牙均可去

3、除。内源性着色：树脂修复、牙漂白、烤瓷冠修复等 又称氟斑牙或斑釉牙(mottled enamel), 具有地区性，为慢性氟中毒病早期最常见而突出的症状。氟牙症在世界各国均有报告。我国氟牙症流行区很多，氟中毒病关系人民健康，严重者同时患氟骨症，应引起高度重视。 氟牙症（dental fluorosis)病因高氟地区:水或土壤中的氟含量过高。发病机制和病理1、发病机制：碱性磷酸酶可以水解多种磷酸酯，在骨牙代谢中提供无机磷，作为骨盐形成的原料。 氟浓度高 抑制碱性磷酸酶的活力 釉质发育不良、矿化不全和骨质变脆等骨骼病患2、病理：柱间质矿化不良和釉柱过度矿化。镜下看，釉质是多孔性，易吸附色素。（如锰、

4、铁化合物）产生氟斑。重型微孔量达10%-25%，位于釉柱间，并沿着横纹分布。釉面塌陷呈窝状釉质发育不全临床表现1.在同一时期萌出的釉质上有白垩色到褐色的斑块，严重者还并发釉质的实质缺损。临床上常分为三种类型。 2.多见于恒牙,发生在乳牙者甚少,程度亦较轻。 3.对磨擦耐受性差，对酸蚀的抵抗强。 4.全身症状:骨骼的增殖性变化白垩型（轻度）着色型（中度）缺损型（重度）鉴别诊断1、诊断：根据临床表现和详问病史。2、鉴别诊断：主要与釉质发育不全，要点：（1）釉质发育不全白垩色边界比较明确，其纹线与釉质的生长发育线相平行吻合；氟牙症斑块呈散在的云雾状，边界不明确，并与生长线不相吻合。（2）损坏牙数，氟

5、牙症为多数牙，尤其是上前牙多见，釉质发育不全是单个牙或一组牙（3）病因不同，氟牙症是患者在高氟区生活预防和治疗1、改良水源，降低氟量2、用活性矾土或活性碳去除水源中的过量氟。3、有缺损者应进行修复性治疗磨出少量釉质酸蚀牙面酸蚀后涂粘结剂涂遮色剂涂复合树脂光固化修整四环素牙 病因学：在牙的发育矿化期，服用的四环素族药物，可被结合到牙体硬组织内，与钙离子鳌合形成稳定的四环素钙复合物，使牙着色荧光显微镜下的四环素牙磨片临床表现1.呈黄色，在阳光照射下则呈现明亮的黄色荧光，以后逐渐由黄色变成棕褐色或深灰色。这种转变是缓慢的，并能为阳光促进，所以切牙的唇面最先变色。 2.前牙比后牙着色明显；乳牙又比恒牙

6、明显 3.牙着色程度与四环素的种类、剂量和给药次数有关 4.四环素引起牙着色和釉质发育不全，都只在牙齿发育期给药才能显现出来5.该药在牙本质内，按结合部位深浅着色不同诊断1.病史 6-7岁前曾接受过大剂量多次短疗程的药物(四环素类)治疗。 2.临床表现 牙齿呈黄色/浅灰色或深灰色，一般前牙比后牙、乳牙比恒牙的着色更明显。重者有牙釉质发育不全。3.鉴别诊断 用紫外光灯照射四环素牙可观察到激发荧光，可与遗传性乳光牙本质鉴别。 牙的漂白治疗适应证：牙冠完整的轻、中度氟斑牙、四环素牙变色无髓牙。常用漂白的剂为30%H2O2或10%过氧化脲和漂白凝胶（剂）治疗方法：内漂白外漂白：诊室内漂白术和家庭漂白术

7、诊室内漂白：适用于完整的氟斑牙，轻中度四环素牙，外染色牙和其他原因引起的轻中度变色牙，主要是活髓牙（1）保护牙龈及软组织。涂凡士林。（2）去除牙面菌斑色素，清洗、隔湿、干燥。（3）贴面漂白液沙纸或沙布。（4）光照约30-45分钟。光照期间保持沙纸或沙布湿度。（5）治疗结束，冲洗牙面，去除隔湿物（6）治疗时间为每周一次，疗程约2-6次家庭漂白：（1）取牙模型（2）制作牙托盘（3）经医生的指导，在托盘内放置漂白剂戴入睡觉，第二天取出清洗，时间约8-10小时，一般每天不超过12小时。（4）疗程为2-6周。漂白用托盘无髓牙漂白术（内漂白术）1、适应证：适用于完成根管治疗后的着色牙2、方法（1）去根管充

8、填物至根管口下2-3mm处（2）用光固化玻璃离子粘剂封闭根管（3）将沾有漂白液的棉球封于髓腔内，隔2-3天后复诊（4）4-7次为一疗程。（5）结束后冲洗、消毒、树脂充填牙齿发育异常结构异常:釉质发育异常、遗传性牙本质发育不全、 先天性梅毒牙形态异常:过小牙、过大牙、畸形中央尖、牙内陷数目异常:额外牙、先天缺失牙萌出异常:早萌、迟萌第二节 牙结构异常 釉质发育不全(enamel hypoplasia)：指在牙齿发育期间，由于全身疾患、营养障碍或严重的乳牙根尖周感染导致的釉质结构异常。包括釉质发育不全和釉质钙化不全。前者是釉质基质形成障碍所致，常有实质缺损，后者为基质形成正常而矿化不良所致，临床上

9、可无实质缺损。结构异常一、釉质发育不全病因：1.严重营养障碍,尤其以维生素A、及钙磷的缺乏影响最大。2.内分泌失调：甲状旁腺功能降低时3.婴儿和母体的疾病，如小儿麻疹等。怀孕期母亲所患风疹、毒血症等也可使在此期间形成的牙釉质不全。4.局部因素：乳牙根尖周感染导致继承恒牙釉质发育不全-特纳牙结构异常 临床表现： 发生在同一时期发育的各个牙面上，可为多个牙齿,尤其前牙的唇面和切缘,后牙的牙尖缺损。根据牙齿釉质发育障碍的部位以及受累的牙齿，可推断受累的相对年龄结构异常A发生在一岁B发生在1-2岁C发生在2-3岁轻症：釉质形态基本完整，仅有色泽和透明度的改变，形成白垩状釉质，表面坚硬而光滑结构异常重症

10、：牙面有实质性缺损，即在釉质表面出现带状或窝状的棕褐色凹陷。结构异常重症：釉质表面呈棕褐色变，有蜂窝状缺损，甚至有前牙切缘变薄，后牙牙尖缺损或消失。结构异常治疗措施1.轻度釉质发育不全，可用氟化物涂擦凹陷部位。2. 重度釉质发育不全，可用复合树脂覆盖或成品塑胶牙面覆盖。3.对已发生龋坏者或凹陷较深者可用银汞充填或复合树脂光固化治疗。4.严重者可做烤瓷牙修复。结构异常遗传性牙本质发育不全是一种常染色体显性遗传病，根据临床表现分为三型 型：伴有全身骨骼发育不全，由广泛的型胶原基因突变引起 型：遗传性乳光牙本质，无全身骨骼异常。 型：称为壳牙，牙本质极薄，髓室和根管明显增大，又名白兰地牙本质发育不全

11、。二、遗传性牙本质发育不全（hereditary dentinogenesis imperfecta )病因学 本病为常染色体显性遗传，乳恒牙均可受累。本症有部分患者还同时伴有全身骨骼发育异常，故有人认为本病与中胚层发育异常有关。遗传性乳光牙本质（hereditary opalescent dentin )临床表现牙冠呈半透明乳光色，可为浅黄色，也可为棕黄色。釉质很易折失，特别是切牙切缘和磨牙的合面，导致牙本质暴露。牙本质暴露后极易被磨损，表现为重度磨耗后的牙本质平面的出现。X线片可见牙根短小，早期髓腔较大，釉质磨除后，髓腔和根管内逐渐出现钙化闭锁。牙周支持组织正常。低位咬合，可继发颞下颌关节

12、紊乱治疗措施治疗的原则是防止牙齿的病理性磨耗，保护牙冠。乳牙可用覆盖合面和切缘的合垫预防和处理，恒牙列可用烤瓷冠或合垫修复由于牙本质本身硬度不足，故单独的局部修复治疗效果不佳。患牙不宜作桥基牙或作正畸矫治，因为患牙在承受压力时极易根折。临床表现：1.切牙切缘狭窄,切缘中央呈半月形凹陷,两切角钝圆, 又称哈钦森牙(Hutchinson teeth)2.在磨牙则呈桑葚状外观,釉质表面呈多数不规则小 结节和坑窝,牙尖向中央凑拢-桑葚状磨牙3.牙冠合面近远中距离较颊舌侧距离为小,外观似花 蕾,又称“蕾形牙”,牙横径最大处在牙颈部。4.梅毒螺旋体对组织损害最严重的时期是胚胎末期及胎儿出生后的第一月,因此

13、在这个时期发育的牙 易受累。三、先天性梅毒牙（ congenital syphilitic teeth)预防和治疗 在妊娠早期治疗梅毒是有效的预防方法。对已出现者，可视程度采用光固化或冠修复。一、过小牙、过大牙、锥形牙过小牙（microdontia)、过大牙(macrodontia)：个别牙若偏离了解剖上正常值的范围，且与牙列中其它牙明显不相称时叫做过小牙或过大牙.过小牙多见于上颌侧切牙、第三磨牙和额外牙。锥形牙（conic shaped teeth）牙的外形如圆锥形，及牙的切端比颈部小。治疗：修复治疗第三节 牙形态异常过大牙(左) 正常牙(右)过小牙(左1)与正常牙比较形态异常二、融合牙、双

14、生牙、结合牙有两个正常牙胚融合而成，两牙牙本质相通连。原因：多认为是压力所致。表现：完全融合或不完全融合，若压力发生在两牙钙化之前，则牙冠融合，若发生在牙冠发育完成之后，则根融合，冠分为二。常见于下颌乳切牙，及正常牙与额外牙发生融合。融合牙根部融合形态异常融合牙(fused teeth)多系牙发育期两牙胚融合在一起发育而成。可表现为完全融合或不完全融合。 双生牙系由一个内向的凹陷将一个牙胚不完全分开而形成的, 通常为完全或不完全分开的牙冠,有一个共同的牙根和根管。乳牙列和恒牙列均可发生双生牙。双生牙(geminated teeth)形态异常 指两个发育完成后的牙借增生的牙骨质结合在一起。引起结

15、合的原因可能是创伤或牙拥挤，以致牙间骨质吸收，使两邻牙靠拢，以后增生的牙骨质结合在一起，而牙本质是分开的。多见于上颌第二和第三磨牙。 结合牙（concrescence of teeth）形态异常临床表现1、多见于前磨牙，特别为5 5 为对称。2、牙尖呈圆锤形或圆钝形。3、尖易磨损或折断，可引起牙髓炎和牙髓坏死。畸形中央尖 诊断1合面中央窝处有圆锥形突起，或牙尖已折断，呈黑色露髓点，多见于下颌前磨牙，偶见于上颌前磨牙，常为对称发生。2X线片示中央尖折断,牙根往往未形成,根尖呈喇叭形。3伴有牙髓病或根尖周病者,有牙髓或根尖周炎症症状畸形中央尖形态异常治疗1.对圆钝且无妨碍的中央尖可不作处理。2.药

16、物治疗为预防性治疗,一旦发现中央尖，即用小砂石进行分次磨改,每次磨后用硝酸银涂布以刺激修复性牙本质形成。每24周治疗1次,直到将中央尖磨除。3.手术治疗，在局麻下，将中央尖一次磨去，在he面制成 1类洞，按常规进行盖髓术。如已并发牙髓炎或根尖周炎者，为保存患牙并促使牙根继续发育完成，可采用根尖诱导成形术。终止发育的根尖呈喇叭口状x线片终止发育的根尖呈喇叭口状形态异常形态异常畸形舌侧窝(lingual fossa deformity)牙内陷牙内陷-牙中牙形态异常 牙中牙 牙内陷严重时，可使牙齿外形呈锥状，X线片可见牙中包绕另一个牙的影像。但其实质并非有另一个牙被包裹，而是牙齿本身凹陷后形成。其陷入形成的空隙成为细菌滋生的良好场所，极易造成牙髓坏死。治疗措施 牙内陷的形成增加了细菌感染的机会,因此,临床治疗时,应首先去除空腔内感染病变组织,彻底清除内陷部位易滞留的结构。然后视牙髓是否暴露,是否感染以及患牙是否发育完成,分别选择修复或牙髓治疗。 畸形根面沟是龋病和牙周感染的重要途径。在可能情况下,应尽早采用牙周手术的方法消除根面沟,使牙周组织在根面附着后封闭根面感染的入口,则可保护牙周不受破坏。如果裂沟深近根尖而不能去除或封闭时,则应考虑拔除。多 生 牙第四节 牙数目异