寄生虫病临床诊治问题课件

1、寄生虫病在临床诊治中存在的主要问题 曾庆仁 2011-11-22一、我国寄生虫病的临床诊治现状1.本病从感染流行角度看-归属于预防医学和临床传染科。在综合医院未设寄生虫病专科，以前的寄生虫病医院（为重要地方性寄生虫病的发生和发展，诊断和治疗与其研究融于一体的机构），如血吸虫病和包虫病防治医院，现已成为综合医院。2.在各综合医院所见到的：为症状较明显的和病情较复杂的、急性的或急腹症表现的寄生虫病患者，均因患病部位不同而分散到医院各不同科室诊治。因此，到医院就诊看病的患者来看-涉及多个学科。例如：一、我国寄生虫病的临床诊治现状需内科住院诊治的：传染科：发热待查者（疟疾;急血;急肺;急肝;急弓等）

2、肝脓肿伴发热的和肝病变患者（阿米巴） 痢疾或肠炎者 (肠阿;血;贾第虫;肠滴虫等)皮肤科：皮炎和过敏者（蠕虫幼虫和节制动物所致）血液科：贫血原因待查者（钩虫;疟疾;阔节绦等）。神内科：脑膜脑炎和癫痫患者等(血,肺, 裂,阿,管圆)消化科；胃肠功能紊乱（寄生虫所致炎症溃疡）心内科：心肌炎或器质性病变（旋毛虫和猪囊虫）风湿科：关节炎（蜱传播的莱姆病）一、我国寄生虫病的临床诊治现状需外科诊治的：普外：皮肤肌肉乳房肿块或溃疡、肝胆肠急腹症和 占位病变或功能紊乱以及淋巴结肿大等胸外：肺、胸、心病变脑外：颅内占位病变眼科：肿块、异物、炎症（棘阿米巴）耳鼻喉科：炎症和气道阻塞或异物表现的肿瘤科：各部位肿块口

3、腔科：脸颊部肿块泌尿科：血尿、乳糜尿、阴囊肿妇科：阴道出血、脓性炎症和盆腔炎症或肿物一、我国寄生虫病的临床诊治现状3.我国寄生虫病当前在外科领域的诊治水平1)晚期血吸虫病和包虫病的外科治疗达到国际领先水平。如：晚血的脾切和缓解门高压方法；包虫的外囊次切除术和直接阻断棘球蚴的寄生和存活，达到治愈的目的。 2)其它组织内寄生虫病在外科诊治方面积累了丰富的经验：丝虫病和囊虫病等。3)临床影像学发展为寄生虫病外科诊断和定位提供了依据。典型的影像具有重要辅助诊断价值。4）微创手术或内窥镜技术的发展为诊断组织内寄生虫提供了获取病原的手段（但有待提高识别病原的水平）一、我国寄生虫病的临床诊治现状5.寄生虫病

4、在临床诊断中很容易发生误诊、误治、贻误治疗或糊涂诊断的现象。原因： 1）疾病分散，各学科缺乏对寄生虫病诊治的意识和经验，特别是在非流行区县市级医院的问题更突出； 2）临床对寄生虫病的诊断技术和能力明显不足（免疫学、影像和病理诊断），绝大多数医院未建立诊断寄生虫的技术和方法，造成寄生虫病外科术前诊断困难； 3）化验查不到或不认识病原，活检到的病原不能确定到虫种，也无作进一步鉴定的技术和资源； 4）责任心不够强或知识不足(询证病史和综合分析不祥)； 5)基础与临床脱节，研究的诊治技术未能及时投入临床应用，仅有少数大城市医科院校建立了寄生虫病特检室。一、我国寄生虫病的临床诊治现状通常被误诊或糊涂诊治

5、的： 组织内或异位寄生的病原（血,肺,裂头,包虫, 囊虫,弓,旋,疟,管圆,棘颚口,粪类圆,蛔虫）通常被误诊为： 肿瘤类、结核、炎性假瘤或其它（感冒）糊涂诊断和漏检的表现： 笼统诊断为寄生虫病； 无病作有病治(滥用抗虫药)； 化验查不到病原或不认识病原。需要外科手段作诊断和治疗的有：1.蛔虫异位寄生; 2.蛲虫异位寄生；3.钩虫异位寄生; 4.皮肤型棘颚口线虫病5.阴道和鼻咽部水蛭病; 6.猪巨吻棘头虫；7.皮肤型肺吸虫病; 8.眼型囊尾蚴病；10皮肤和眼型裂头蚴病; 11.皮肤和五官蝇蛆病；12.皮肤型阿米巴; 13.蛲虫病阑尾炎；14.结膜吸吮线虫病; 15.异尖线虫病；16.肾膨结线虫;

6、 17.异位肝片形吸虫病18.美丽筒线虫（食道）； 19.蛞蝓(鼻滴虫）感染；20.舌形虫病(食道和鼻咽喉） 必须通过外科治疗的有： 1.蛔虫性胆管炎、肝损害、肠梗阻、穿孔腹膜炎和阑尾炎；2.阻塞性淋巴丝虫病；3.晚期血吸虫病（巨脾、门脉高压、食道/胃静脉出血、 血吸虫性阑尾炎；肠壁增厚制肠腔狭窄;重症脑型）；4.脑型肺吸虫病（脊髓型、严重压迫出血型）5.肝吸虫病结石型和癌变型； 6.带绦虫病肠道梗阻型；7.脑曼氏裂头蚴病增殖型或严重压迫型；8.单房和多房包虫病； 9.脑型囊虫病10.阿米巴病肠穿孔型或器官破裂型；11.贾第虫胆囊炎型; 12.皮肤棘颚口线虫病；13.鞭虫病肛门脱垂型； 14.

7、麦地那龙线虫病； 15.兽比翼线虫； 16.蝇蛆病； 17.硬蜱病。 需外科手段活检病原做诊断的有：1.淋巴、盘尾、罗阿丝虫（活检淋巴结或皮肤包块）2.慢性或晚期血吸虫病（肠粘膜活检）；3.皮肤性包虫病（包块活检）； 4.旋毛虫病（肌肉活检）5.利氏曼病（活检皮肤组织或骨髓穿刺）6.弓形虫病（胸、腹水和羊水或活组织穿刺涂片）7.阿米巴病（活检皮肤溃疡组织或肝穿刺检查）8.微孢子虫病（肠粘膜活组织电镜观察）9.肉孢子虫病（活检肌肉）； 10.等包子虫（12指肠检查）11.肺孢子虫（支气管冲洗）；12.贾滴虫（12指肠液引流）13.锥虫病（取淋巴液及组织和脑脊液检查）14自由生活阿米巴（取脑脊液及

8、涂片组织检查）15.肝吸虫病（12指肠液引流）; 16.粪类圆线虫（胃和12指肠液引流液检查）人体各部位可见到的寄生虫眼部：结膜吸吮线虫、棘阿米巴、刚地弓形虫、猪囊虫、曼氏裂头蚴、肺吸虫、管圆线虫、颚口线虫、蝇蛆、盘尾丝虫和罗阿丝虫 。其中必须外科诊治较常见且危害性大的是眼囊虫病和眼裂头蚴病以及在非洲国家流行的盘尾丝虫和罗阿丝虫输入型病例。耳鼻喉部：中耳有蛔、蛲虫；耳郭有丝虫、松毛虫性耳郭软骨膜炎；外耳道内有：蜱、蠕形螨、蝇蛆；鼻部有尘螨、利什曼、蠕形螨；鼻腔内有：滴虫、耐格里阿米巴、舌形虫、水蛭、蝇蛆。咽喉部有：旋毛虫、肺吸虫；口咽有：美丽筒线虫、棘颚口线虫；喉部有蛞蝓和水蛭。 人体各部位可

9、见到的寄生虫皮肤肌肉部：猪囊虫、曼氏裂头蚴、肺吸虫、利什曼原虫、旋毛虫、麦地那龙线虫、棘颚口线虫幼虫、疥螨、蠕形螨、蝇蛆、硬蜱、溶组织阿米巴和肉孢子虫等。此外，蚤、虱和恙螨等体外寄生虫叮咬引起皮肤瘙痒和炎症病变，甚至可致严重损伤。口腔和食道部：口腔：口腔毛滴虫、齿龈内阿米巴和美丽筒线虫；口腔颌面部有肺吸虫、猪囊尾蚴、曼氏裂头蚴和包虫；舌肌和咽喉肌有旋毛虫；食道部有美丽筒线虫和弥漫性皮肤利什曼病可伴发利什曼口腔病变。 人体各部位可见到的寄生虫胆道部：蛔虫、姜片虫、猫后睾吸虫、包虫、粪类圆线虫、双腔吸虫、阔节裂头绦虫和牛带绦虫等。值得指出的是，寄生虫所造成的胆道损伤，则有可能累及胰腺，引发胰腺炎。

10、 这些寄生虫的感染与致病，均可通过抗病原治疗得到解决，但病情严重或出现并发症（急性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆道出血、急性胰腺炎、肝内胆管结石、胆总管梗阻、胆管癌，肝癌，胰腺炎，胰腺癌等）时需要外科治疗或处理。急性胆管炎、胆囊炎、胆石症在外科急腹症中极为常见，而多种胆道寄生虫感染包括蛔虫、华支睾吸虫和肝包虫等均可导致这类常见外科急腹症 人体各部位可见到的寄生虫胃、肠道： 直接寄生的有：阿米巴、贾第虫、纤毛虫、肠滴虫、人毛滴虫、弓形虫、等孢子虫、肉孢子虫、微孢子虫、人芽囊原虫、蛔虫、钩虫、鞭虫、蛲虫、粪类圆、异尖线虫、旋毛虫、颚口线虫、姜片虫、棘口吸虫、肺吸虫、异形吸虫、后睪吸虫、带绦虫、膜壳绦、

11、犬复孔绦虫、曼氏迭宫绦、棘头虫、蝇蛆、粉螨、等。 不寄生在肠道但可引起肠道病变的有：血吸虫、华支睾吸虫、肝片虫、恶性疟原虫、等。 可引起外科急腹症的有：蛔虫、血吸虫、包虫、棘头虫、肺吸虫、带绦虫、多房包虫、肝片吸虫、猫后睾吸虫、旋毛虫、曼氏迭宫绦、阔节裂头绦、短膜壳绦、钩虫、姜片虫、粪类圆、阿米巴、纤毛虫、贾第虫、恶性疟、等 。人体各部位可见到的寄生虫生殖系统：阴道毛滴虫、蛲虫、蝇蛆、水蛭 泌尿系统：明确可导致尿石症的寄生虫虫种有埃及血吸虫、包虫、肾膨结线虫。寄生于泌尿系统引起炎症的还有阴道毛滴虫、溶组织内阿米巴、丝虫、蛲虫、铁线虫、蝇蛆、等。间接引起肾损害或尿性质改变的有日本血吸虫、疟疾、等

12、。骨关节部：细粒棘球绦虫、丝虫、松毛虫、溶组织内阿米巴等。人体各部位可见到的寄生虫脑颅内部：曼氏裂头蚴、猪囊虫、包虫、肺吸虫、血吸虫 管圆、粪类圆、旋毛虫、阿米巴、恶疟、弓形虫、等胸肺部：阿米巴、包虫、肺吸虫、血吸虫、蛔虫、钩虫、 旋毛虫、粪类圆、等。肝脏部：阿米巴、包虫、血吸虫、肝吸虫、肝片吸虫、 蛔虫、贾第虫、肺吸虫、等。三、寄生虫病在外科诊治中存在的问题1.术前诊断的经验与技术问题 1) 见得少，缺乏对其诊断的思路和经验； 2) 感染史不明或存在不确定因素； 2）临床症状不典型或复杂化； 3）免疫学(不特异、不敏感或未建立方法）； 4）病原学检测（技术不敏感、操作繁琐，工作效力低以及 化

13、验人员的操作能力和识别水平不高） 5）影像检查，主要为定位，多数难定性(与病变不同期有关)解决问题的思路： 1）对不能用最常见原因解释的病例，要记得还有寄生虫可致；2）病史询证和综合分析仍不明的应进一步咨询相应专业人员， 寻求专业诊断手段。方法见以下第二个问题：2.由于诊断不明导致外科处理中出现问题： 1）不该穿刺的穿了，该切的没切掉; 2）获得虫体样物不做观察就送检，送检后报告 结果为寄生虫(未明虫种),也不追踪和分析； 3）对活检虫体即使想了解，也不知如何处理、观 察、收集和保存标本。三、寄生虫病在外科诊治中存在的问题三、寄生虫病在外科诊治中存在的问题3.活检标本送病理科作切片观察时仍存在

14、3个问题： 1)对切片中的病原不认识，无参考图谱； 2)纤维化病变与寄生虫相关,是是而非的多； 3)无进一步作鉴定的技术(方法)和资源(探针)。 解决的办法是： 将怀疑寄生虫病理切片可依据前述解决办法 将含虫体的切片送专业人员做进一步鉴定 技术有：融化石蜡看虫体、用切片作 免疫组化或原位杂交（基因探针） 从医学教学和研究方面应加强的问题1.在基础医学教学中应加强对寄生虫病学 (即临床知识)的介绍；2.在研究中应加强解决临床实际问题的技术 探索（包括术前确诊和术后鉴定的技术）；3.关注学术交流中基础与临床结合的研究内容；4.对技术精益求精，树立对病人高度负责的 态度。认识到:明确诊断既是个人的能

15、力展示， 同时也是现代医学发展水平的体现。组织切片中虫体组织学特征小结曼氏裂头蚴：虫体切面大小与形状不一（与部位有关）；无体腔和空腔器官；体壁不规则凹凸，可见微毛；体内成网状结构，含石灰小体。钙化的虫体皮层薄，实质部分细胞成分少。所致病变亦可见夏科雷登结晶。猪囊虫：组织切面形状结构差异大，可见腔隙；体壁较薄，具不规则重叠皱缩；体内含石灰小体。钙化虫体不完整包 虫：囊壁厚，可见明显分层，肌层厚，生化层可见原头节（棘球蚴砂）是其关键标志。肺吸虫：虫体切面大，细胞成分多，无体腔，但具空腔器官；体表具皮棘；体前部可见虫卵。所致病变可见虫道、坏死组织、大量E浸润和夏科雷登结晶。肝吸虫：虫体切面较大、细胞

16、成分多，无体腔，具空腔器官，子宫内含大量虫卵，可见占据面积较大的组织致密的睾丸器官；体壁较薄。血吸虫童虫：虫体切面多呈长形、细胞成分多、无体腔，具空腔器官，肠道内具深色染物。蛲 虫：虫体切面很小（高倍才清楚可见）；具体腔空隙；内含肠管和子宫管道，子宫占据面积大，内大量虫卵。此外还有：蛔虫、旋毛虫：异尖线虫幼虫：颚口线虫幼虫：管圆线虫幼虫：肉包子虫。组织切片中虫体组织学特征小结尚未弄清楚的病例和标本 患者2岁，因发热、腹泻、腹股沟疝而入院。体检：淋巴结重大、肝肿大影像：肺部有炎症浸润性阴影，脑内无异常发现化验：嗜酸性粒细胞高达60%， Sj抗体（3个方法）检查阳性+；P抗体阳性+ 肝、囊、旋、弓

17、等寄生虫抗体检测均为阴性病史：非Sj和P流行区,未离过本地,有玩活鱼习惯。调查：现场：浏阳沙市镇人 结果：发现小鱼体内含大量吸虫囊蚴。病例1：病例2： 患者11岁，因上腹痛和拉黑便而入院。体检：上腹胃部有轻度压痛，其他无异常。化验：大便隐血实验强阳性（表明有上消化道 出血）；粪捡未发现寄生虫（虫体和虫卵）纤维镜检查，发现12指肠球部有溃疡，未见虫体活检组织送病理切片检查结果（如下图）。病例3： 颈部肿块手术切除发现1条3米长的虫体。 但标本未处理和保存好，仅留一张照片。 寄生虫感染公共防治中 存在的主要科学问题一、我国防治寄生虫病的经验1. 综合措施：查、治、灭、管、防、教2. 群防群治：与联

18、防和法规相结合3. 把握生物特性（无保虫宿主或传播指数等规律）： 丝虫病：60l血中微丝蚴5条以下，不造成流行 疟 疾? 血吸虫病？ 包虫病？二、与诊治有关的问题1.在诊断上面临的问题 （1）严重缺乏高度敏感、特异和重现性好且 简便的确诊寄生虫活动性感染的方法。 （2）研究与应用脱节，如基因诊断。 （3）现有病原检查的技术在实际应用中不 过硬（责任心和水平问题）、方法原始二、与诊治有关的问题2.在治疗上面临的不足 1）常用化学抗蠕虫药已使用数十年，效果在下 降，毒副作用在增加；如PZQ和咪唑类药物； 2）抗疟药多数产生了抗药株：如氯喹和伯奎; 3）不少罕见寄生虫一直缺乏有效抗病原药: 如管圆线

19、虫、棘颚口线虫及弓形虫包囊，等 4）某些寄生虫所致病变、并发症或后遗遗症的治 疗效果差。如晚血，丝虫橡皮肿。 二、与诊治有关的问题3.在预防上所面临的主要问题： 1）重要寄生虫的感染流行未达到很好的控制： 如血吸虫病还在105个县、市有流行。 2）血吸虫和包虫的重复感染问题尚无法解决； 3）食源性寄生虫感染增多、人口流动大、感染方 式复杂、亦有可能出现新的动物寄生虫感染 4）已基本消灭或控制的寄生虫病，监测工作手段 原始，传染源存在是再发的根源 5）我国十二五防控目标：对疟疾、包虫、病和 血吸虫病要达到消除，任务艰巨。对解决寄生虫病临床诊断与现场防治的有关科学问题之探索思路1.检测重要病原易感人群的标志物探索（编码HLA-抗原基因）2.抗虫新药探索（从中草药成分中筛选）3.提高现有抗虫药杀虫效果的方法(免疫增强和靶向杀虫)4.重要人畜共患寄生虫的畜用疫苗探索(如Sj-牛羊/包虫-绵羊用植物转基因疫苗，以降低传染源的最低传播指数）5.寄生虫感染的传播阈值探索(病原污染水和食物不传播数值)6.免疫诊断技术标准化和确