病历质量监控讲义

1、本资料来源病历质量量监控广西医科科大学第第一附属属医院医务部2006年6月月25日日几个基本本概念病历是是指医务务人员在在医疗活活动中形形成的文文字、符符号、图图表、影影像、切切片等资资料的总总和，包包括门（急）诊诊病历和和住院病病历病历书写写是指指医务人人员通过过问诊、查体、辅助检检查、诊诊断、治治疗、护护理等医医疗活动动获得有有关资料料，进行行归纳、分析、整理，形成医医疗活动动记录的的行为几个基本本概念病案当当病历回回收到病病案科，按规定定整理装装订成册册，称病病案。是是完成或或暂时完完成的医医疗记录录病案的意意义是临床实实践的原原始记录录，是医医疗质量量的文字字表达反映患者者病情及及诊治

2、情情况，为为科研和和临床教教学提供供极其宝宝贵的原原始素材材为医院管管理提供供医疗工工作信息息反映医院院医疗质质量、学学术水平平及管理理水平病案的意意义书写完整整而规范范的病历历，是培培养临床床医师思思维能力力的基本本方法，是提高高临床医医师业务务水平的的重要途途径病历书写写质量的的优劣是是考核临临床医师师实际工工作能力力的客观观检验标标准之一一病案的法法律意义义医疗事事故处理理条例以及其其它相关关的法律律法规的的相继出出台(医疗机机构病历历管理规规定、病历历书写基基本规范范（试行行）)，进一一步明确确病历在在医疗事事故处理理过程中中的重要要证据作作用及执执法人员员审案判判定的主主要依据据医疗

3、纠纷纷诉讼的的举证责任任倒置的规定，使得病病案等医医学文书书的规范范化书写写尤为重重要，其其质量要要求也会会越来越越高。病病案内容容是否全全面、详详尽、准准确,成成为许多多纠纷处处理的焦焦点病历质量量监控的的必要性性通过监控控病案书书写质量量，检查查医疗规规章制度度、诊疗疗规范、操作常常规执行行情况反馈监控控中发现现的缺陷陷，促进进缺陷解解决提高医疗疗质量，保障医医疗安全全病历质量量监控范范围门（急）诊病历历急诊留观观病历架上（运运行）病病历终末病历历建立健全全病历质质量监控控管理体体系建立院、科级病病历质量量监控组组织，明明确职责责制订病病历书写写规范、病病历质量量评价标标准及及奖罚规规定严

4、把病历历质量控控制的三三个关键键环节基础质量量、环节节质量、终末质质量对检查结结果进行行分析、反馈、整改四级质量量监控网网基础质控控病房主治治医师、科主任任全过程质质控（病案管管理委员员会）环节质控控（医院质质控办公公室）终末质控控（医院质质控小组组）基础质控控主治医师师、科主主任从基基础环节节入手，保证基基础质量量监控病案案书写中中的单项项否决项项目监控规章章制度、诊疗规规范及操操作常规规执行情情况监控知情情同意执执行情况况环节质控控质控办公公室重点点检查运运行病历历书写情情况将运行病病历检查查情况以以质量量管理简简报反反馈给科科室要求临床床科室将将质量量管理缺缺陷整改改反馈表表在规规定时间

5、间反馈给给质控办办公室终末质控控病案信息息管理科科对每一一份出院院归档病病历进行行整理、检查，重点检检查基础质量量医疗质量量督导小小组对出出院病案案进行抽抽查，重重点检查查内涵质量量通过质质量管理理简报反馈给给科室病案管理理委员会会病案管理理委员会会定期开开会，听听取质控控办及医医疗质量量督导小小组汇报报分析和研研究病历历书写质质量中存存在问题题的症结结所在，提出解解决方案案，并完完善相关关制度病历质量量监控重重点符合卫生生部病病历书写写基本规规范（试试行）内涵质量量医医疗质量量与安全全病人权利利与医患患沟通病历与管管理质量量检查医疗疗规章制制度执行行情况*首诊负责责制度*术前讨论论制度* 三

6、级级查房制制度*死死亡病病例讨论论制度* 疑难难病例讨讨论制度度*交接班制制度* 会诊诊制度* 查对对制度*医患沟通通制度医患沟通通制度在在病历中中的体现现向患者或或家属交交待诊治治情况病情变化化与患者者及家属属及时沟沟通情况况特殊检查查、治疗疗与患方方沟通沟通记录录、知情情同意书书医患沟通通的具体体内容患者住院时在实施施各种检检查（昂昂贵、侵侵入性）、治疗疗（特殊殊用药）、输血血、手术术时，医医护人员员应本着着正确、真实、准确告告知的原原则，以以通俗易易懂的语语言将患患者的病病情、医医疗措施施、风险险、费用用告知患患方，并并及时解解答其咨咨询；患者出院时，告知知患者目目前的健健康状况况、注意

7、意事项、用药、饮食及及复查时时间医患充分分沟通的的好处充分地与与患方沟通，使患方方对病情情获得最最大限度度的理解，才能够够获得患患方的信任，而信任任是防止止医患间间产生矛矛盾的基基础，也也是防范范纠纷最最重要的的前提病历与诊诊疗质量量诊断是否否正确辅助检查查是否合合理治疗是否否及时、合理用药、使使用血液液与血液液制品是是否合理理手术的合理性性及安全全性病历与围围手术期期质量管管理术前讨论论及内容容：术前前诊断、手术适适应证、禁忌忌证、拟拟行手术术方式、拟行麻麻醉方式式注意事项项（术前前、术中中、术后后）手术过程程：术中中主要发发现与手手术方式式手术观察察事项抗生素与与静脉高高营养的的使用病历与

8、护护理质量量检查评价价护理常常规、操操作规程程、护理理文件书书写制度度执行情情况病历与影影像、检检验报告告质量报告人资资格报告审查查签发制制度的落落实情况况是否在医医院规定定的时限限内签发发报告病历与输输血质量量管理患方是否否签署输血同同意书临床输血血一次用用血、备备血量超超过2000毫毫升时是是否报医医务部（科）审审批输血前“五项”检查项项目是否否完备输血作为为一种重重要的治治疗措施施，是否否在病程程记录中中反映，有无输输血不良良反应通过病历历的回顾顾性调查查，定期期统计成成分输血血率、自自体输血血率病历与医医院感染管管理根据病情情记录，是否符符合医院院感染（诊断是是否正确确）对抗菌药药物合

9、理理使用进进行监管管病历质控控工作存存在的问问题质控效果果不理想想多次检查查分析发发现有些些问题屡屡查屡犯犯一些问题题是源头头整改不不力一些问题题是质控控人员落落实整改改措施有有难度，致检查查效果不不理想病历质控控问题的的思考院领导的的重视支支持是做做好此项项工作的的关键，“质量认识识决定质量水平平”在卫生部部病历历书写基基本规范范（试行行）的的基础上上，制订订本医院院的规范范病历质控控问题的的思考多种方式式培训，指导医医务人员员掌握书书写要求求，了解解评分标标准换位思考考，提高高医务人人员对病病历质量量的认识识调动其参参与的积积极性检查、反反馈、整整改并重重一句诤言言“把一份份有缺陷陷的病案案摆在法法官面前前，无异异于自己己证明自自己的工工作存在在不足，在印象象上给法法官一个个错误的的导向”。-出自一位位以打医医疗官司司著称的的大律师师各级医护护人员，应本着着对自己己负责、对患者者负责、对医疗疗机构负负责和对对社会负负责的责责任