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文档简介

1、2014年第一季度综合目标考核暨医疗质量总结科室1月份2月份3月份一病区94.3692.7488.67三月份较一、二月下降4分，主要为核心制度（病历书写、打印、知情同意告知）； 台账上交不及时（质控表格、持续改进）；医保管理的扣分（1、2月加分，3月 份扣分）以及合理用药的扣分。存在问题：一、医疗安全、核心制度业务学习记录不规范、医疗不良事件没有及时上报。知情告知：抗痨治疗，医师未和患者进行抗痨知情同意告知和签字，或者没有及 时或者事后补签。授权：授权执行不规范，授权书签署授权丈夫，病危通知儿子签字。二、运行病历、归档病历运行病历：普遍存在入院记录、首次病程录、病程记录未打印，病历书写医师、

2、上级医师查房未签名现象，知情告知书中患方意见签署不明确，抗结核治疗知情 同意书患者意见签署不明确（同意/不同意未选择）归档病历：第一季度共10份乙级病历，未出现乙级病历。三、医保管理药品比、平均住院日、住院人均次费用超标，未出现不合理收费、医农保病人使 用自费自理贵重药品及诊疗志愿书患者未签字、出院未及时通知审核、出院许可 证未先盖章等问题。四、院感1、手卫生依从性差2、仪器表面欠清洁3、医务人员多重耐药菌防控措施掌握不 全面五、防保虽然扣分不多，但存在问题较多，1、死亡报告、传染病报告迟报，2个月均存 在，2、防保培训不到位；3、发热、肠道门诊开放不规范；4、结核门诊登记登 记要及时。六、合

3、理用药1月、3月均有失分，药物用量不合理，剂量过大，无适应症使用药物，病历书 写方面，停抗生素病程录中未作记录，七、中医诊疗方案病区一二三出院病人数492647实施例数333合格病历001存在问题：1、使用方药与诊疗方案不符，上级医师查房无理法方药分析，舌脉 象与诊疗方案证型不符。2、1例病历体格检查与四诊摘要舌脉象不一致，2例病 历使用方药与诊疗方案不一致。3、病历书写舌脉象与证型不符（阴虚火旺证： 病历书写舌淡红，苔薄白，诊疗方案：舌红而十，苔薄黄）九、平均住院日:科室目标值1月份2月份3月份一病区14.78.0410.1511.81第一季度我院住院平均住院日12.59天，较去年同期13.93天，下降1.34天，但 平均住院日考核目标值（去年全年平均住院日15.46天）。十、中药饮片使用率科室目标值1月份2月份3月份一病区6%8.065.975.34十一、药比（说明：1、自2014年1月份起，药品零差价，根据去年药比考核目标值，剔除 药品15%利润及加上治疗费提高的补偿费用，内科系统药比测算自然下降7%, 外科系统下降5%，2、某些科主任对药比的理解剔除草药，自2013年10月份考 核开始药比使用药比数据未剔除草药制剂，与提倡使用中药不矛盾，调整药品使用的结构。）科室目标值1月份2月份3月份一病区48%4

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