EASL乙型肝炎指南解读课件

1、2017年EASL乙型肝炎指南解读2017年12月12017年EASL乙型肝炎指南解读2017年12月12017年EASL乙型肝炎指南1.新指南发布的时间和意义2.我国对新指南作出的贡献3.新指南的八个特点22017年EASL乙型肝炎指南1.新指南发布的时间和意义2新指南发布的时间和意义1.时间：2017年4月19-23日，在荷兰阿姆斯特丹 市召开的第52届欧洲肝脏研究学会(EASL) 年会开幕式上，2017版EASL乙型肝炎诊 疗指南正式发布。该指南受到国内外肝 病学界的广泛关注2.意义：新指南描述更加清晰，推荐意见更加明 确和具体，因而可操作性更强。3新指南发布的时间和意义1.时间：201

2、7年4月19-23日，我国对新指南作出的贡献2017年新发布的指南引用了我国大陆学者近20篇文章。这从一个侧面反映了近年来我国肝病临床科研水平的快速提高4我国对新指南作出的贡献2017年新发布的指南引用了我国大陆学新指南的八个特点一、慢性HBV感染自然史新命名二、抗病毒治疗更积极三、对NAs的推荐意见更清晰四、对NAs停药标准描述更清楚五、NA应答不佳及耐药后的挽救治疗六、Peg-IFN疗程及提前停药标准推荐意见更 明确七、仍不推荐初始联合或序贯联合用药八、特殊人群的治疗推荐意见更明确5新指南的八个特点一、慢性HBV感染自然史新命名5一、慢性HBV感染自然史新命名 慢性乙型肝炎病毒(HBV)感

3、染是一个HBV复制和宿主免疫应答相互作用的动态过程，并不是所有慢性HBV感染者都会发展为慢性乙型肝炎(CHB)。 6一、慢性HBV感染自然史新命名 慢性乙型肝炎病毒(HB一、慢性HBV感染自然史新命名原有版本的指南，根据对免疫发病机制学的理解，将慢性HBV感染自然史分为5种：1.免疫耐受期；2.免疫清除期或应答期HBV e抗原(HBeAg)阳性CHB；3.免疫控制期低复制期、非活动性HBV表面抗原(HBsAg)携带状态；4.免疫逃逸期(HBeAg阴性CHB)；5.HBV感染已恢复或既往HBV感染(resolved HBV infection， past HBV infection)。7一、慢性

4、HBV感染自然史新命名原有版本的指南，根据对免疫发病一、慢性HBV感染自然史新命名原有版本的命名便于理解，但慢性HBV感染过程中的免疫学变化与上述分期并不完全吻合，例如，在所谓免疫耐受期患者体内存在针对HBV特异性T细胞应答，只是不能有效清除病毒;而有些所谓免疫清除期的患者，并不能有效清除HBV DNA而进入HBeAg阴性的CHB。8一、慢性HBV感染自然史新命名原有版本的命名便于理解，但慢性一、慢性HBV感染自然史新命名 2017年EASL指南根据病毒感染性指标(HBsAg、HBeAg、抗-HBe状态和HBV DNA水平)以及肝脏炎症指标转氨酶水平和(或)肝脏炎症坏死及纤维化，将其分为两期：

5、1.无明显肝脏疾病活动的慢性HBV感染(HBeAg阳性或阴性)；2.伴有肝脏疾病活动的CHB(HBeAg阳性或阴性)。 新的分期避免了以前分期命名与免疫学变化不能真正对应的问题。9一、慢性HBV感染自然史新命名 2017年EASL指南根据一、慢性HBV感染自然史新命名注意：与上述国内外临床指南均不同，在2015年世界卫生组织(WHO)乙型肝炎防治指南中，无论患者是否有肝脏疾病活动的证据(转氨酶升高或肝组织学炎症坏死、纤维化)，只要HBsAg阳性大于6个月者，均被称为CHB。10一、慢性HBV感染自然史新命名注意：与上述国内外临床指南均不二、抗病毒治疗更积极2017年EASL指南相比2012年E

6、ASL指南，对抗病毒治疗适应证的描述变化不大。但相比AASLD、APASL及我国的指南，其治疗适应证更为宽松，或者说治疗更为积极。11二、抗病毒治疗更积极2017年EASL指南相比2012年EA二、抗病毒治疗更积极与2012版EASL指南相比，新指南对抗病毒治疗适应证的描述变化不大，但相比AASLD、APASL及我国的指南，其治疗适应证更为宽松，或者说治疗更为积极。从该指南的描述可以看出，其潜在的理由逻辑：对自然史偏后的阶段或者说疾病更晚期的阶段，或有疾病进展高危因素者，则治疗更为积极。12二、抗病毒治疗更积极与2012版EASL指南相比，新指南对抗二、抗病毒治疗更积极例如，对于HBV DNA

7、20000 IU/ml的患者，需要ALT2倍正常值上限(ULN)才开始治疗;对于HBV DNA2000 IU/ml(HBeAg阳性或阴性CHB)者，只要转氨酶有任何程度的升高(ALTULN)和(或)肝脏有中度以上炎症坏死或纤维化，即开始治疗;对于有代偿期或失代偿期肝硬化者，只要检测到HBV DNA，不管ALT是否升高即开始治疗;对疾病进展危险较高者年龄30岁的HBeAg阳性慢性HBV感染者，有肝细胞癌(HCC)、肝硬化家族史或肝外表现的HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染者，即使其HBV DNA和转氨酶水平达不到治疗指征者，也建议开始治疗。13二、抗病毒治疗更积极例如，对于HBV DNA2000

8、0 I三、对NAs的推荐意见更清晰新指南是首个包括替诺福韦艾拉酚胺富马酸(TAF)的指南。新指南在对初治患者中使用核苷(酸)类药物(NAs)治疗时，推荐首选恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)或TAF单药治疗，且明确不建议使用拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)和替比夫定(TBV)。14三、对NAs的推荐意见更清晰新指南是首个包括替诺福韦艾拉酚胺三、对NAs的推荐意见更清晰对于60岁、有肾功能损伤尿白蛋白30 mg 或者试纸测定中度尿蛋白、血磷2.5 mg/dl、接受透析、估算肾小球滤过率(eGFR)60岁、有肾功能损伤尿白四、对NAs停药标准描述更清楚HBsAg阴转伴或不伴抗-HBs

9、出现是停药标准：1.对于无肝硬化的HBeAg阳性CHB患者，HBeAg血清学转换、HBV DNA阴性并巩固治疗1年以上，可停药，但要进行停药后监测;2.对于无肝硬化的HBeAg阴性CHB患者，如果HBV DNA转阴3年以上、且能进行停药后监测，有些患者可停药。16四、对NAs停药标准描述更清楚HBsAg阴转伴或不伴抗-HB五、NA应答不佳及耐药后的挽救治疗对于接受ETV或TDF/TAF长期治疗、但HBV DNA不能完全抑制的应答不佳者，建议换用其他药物或两种药物联合治疗。17五、NA应答不佳及耐药后的挽救治疗对于接受ETV或TDF/T五、NA应答不佳及耐药后的挽救治疗对于耐药者，其处理原则和其

10、他指南基本相同。1.对LAM、TBV和ETV耐药者，换用TDF或TAF;2.对ADV耐药者且未使用过LAM者可换用ETV或TDF或TAF，若同时有LAM耐药者换用TDF或TAF，如HBV DNA下降到一定程度不再下降者加用ETV或换用ETV;3.对TDF或TAF耐药者、且未使用过LAM者可换用ETV，若同时有LAM耐药，则加用ETV;4.对多种药物耐药者，换用ETV和TDF或ETV和TAF联合用药。18五、NA应答不佳及耐药后的挽救治疗对于耐药者，其处理原则和其六、Peg-IFN疗程及提前停药标准推荐意见更明确新指南对于聚乙二醇干扰素(Peg-IFN)的推荐意见较2012年版指南更加明确和具体

11、。19六、Peg-IFN疗程及提前停药标准推荐意见更明确新指南六、Peg-IFN疗程及提前停药标准推荐意见更明确对于伴有中度以上炎症坏死或纤维化的HBeAg阳性或阴性CHB，可采用Peg-IFN进行治疗，推荐的基本疗程为48周。但有研究显示，延长至72或96周能提高疗效。20六、Peg-IFN疗程及提前停药标准推荐意见更明确对于伴六、Peg-IFN疗程及提前停药标准推荐意见更明确对于HBeAg阳性CHB患者在两种情况下，如果继续治疗，发生HBeAg血清学转换的机会很低，可以停药治疗：一是到12周时，如果HBsAg定量仍大于20000 IU/ml(HBV基因B、C型)或无任何下降(基因A、D型)

12、；二是治疗24周时，HBsAg定量水平仍大于20000 IU/ml(HBV基因A、B、C、D型)21六、Peg-IFN疗程及提前停药标准推荐意见更明确对于H六、Peg-IFN疗程及提前停药标准推荐意见更明确对于HBsAg阴性CHB(基因D型)患者，如果HBsAg定量水平没有任何下降、且HBV DNA下降幅度小于2 log10 IU/ml，提示发生应答的机会很小，可以停药。22六、Peg-IFN疗程及提前停药标准推荐意见更明确对于H七、仍不推荐初始联合或序贯联合用药新指南不建议起始使用两种高基因耐药屏障的NAs(ETV，TDF和TAF)联合治疗。23七、仍不推荐初始联合或序贯联合用药新指南不建议

13、起始使用两种七、仍不推荐初始联合或序贯联合用药在引用和讨论了各种NA联合或序贯Peg-IFN的研究结果后，本指南仍不推荐NA和Peg-IFN起始联合治疗、HBeAg阳性初治者短期使用NA后换用Peg-IFN或长期使用NA再加用或换用Peg-IFN。其理由是，这些方案的总体获益人群比例过低，且增加了花费和副作用，因此应个体化权衡利弊24七、仍不推荐初始联合或序贯联合用药在引用和讨论了各种NA联合八、特殊人群的治疗推荐意见更明确 新指南更加明确了五类特殊人群的治疗推荐意见：1.肝硬化患者 2.肝移植患者 3.透析和肾移植患者 4.化疗和免疫抑制治疗患者 5.妊娠女性25八、特殊人群的治疗推荐意见更

14、明确 新指南更加明确了五类八、特殊人群的治疗推荐意见更明确1.肝硬化患者：对于失代偿期肝硬化患者，不管HBV复制水平高低，均应立即使用高基因耐药屏障药物、并同时进行肝移植评估，应密切监测药物耐受性和少见副作用(如乳酸酸中毒或肾功能受损，禁用Peg-IFN)26八、特殊人群的治疗推荐意见更明确1.肝硬化患者：对于失代偿期八、特殊人群的治疗推荐意见更明确2.肝移植患者：为预防肝移植术后乙肝复发，建议所有HBV相关肝病等待肝移植的患者都应使用NA治疗;推荐肝移植术后乙肝免疫球蛋白(HBIG)和NA联合预防HBV复发;对低复发危险的患者，可停用HBIG，但需要有效的NA单药治疗;并指出，HBsAg阴性

15、受者接受既往HBV感染(抗-HBc阳性)的供肝，存在HBV复发危险，故需要使用NA预防性治疗。27八、特殊人群的治疗推荐意见更明确2.肝移植患者：为预防肝移植八、特殊人群的治疗推荐意见更明确3.透析和肾移植患者：对于接受血液透析和肾移植患者，建议进行HBV标志物筛查;对于HBsAg阳性的透析患者，需要给予ETV或TAF治疗;对于HBsAg阳性的肾移植受者，需要给予ETV或TAF预防或治疗;HBsAg阴性、抗-HBc阳性者在肾移植术后需要监测HBV感染。28八、特殊人群的治疗推荐意见更明确3.透析和肾移植患者：对于接八、特殊人群的治疗推荐意见更明确4.化疗和免疫抑制治疗患者：对于准备接受化疗或免

16、疫抑制治疗的患者，应该筛查HBV感染情况。对于HBsAg阳性者，应当给予ETV、TDF或TAF预防或治疗。对于HBsAg阴性但抗-HBc阳性者，如果其HBV再激活危险高，则应给予预防性治疗。29八、特殊人群的治疗推荐意见更明确4.化疗和免疫抑制治疗患者：八、特殊人群的治疗推荐意见更明确5.妊娠女性：新指南建议在妊娠早期筛查HBsAg。对于妊娠期抗病毒治疗的推荐更为明确和详细。主要分为三种情况：一是近期有生育计划的育龄期女性；二是妊娠前已开始TDF治疗者；三是高HBV DNA水平(200000 IU/ml)或者HBsAg4 log10 IU/ml的妊娠女性30八、特殊人群的治疗推荐意见更明确5.妊娠女性：新指南建议在妊八、特殊人群的治疗推荐意见更明确一是近期有生育计划的育龄期女性：如无进展性肝纤维化，可考虑至妊娠结束后开始治疗。对于有进展性肝纤维化或肝硬化的妊娠女性，推荐使用TDF。31八、特殊人群的治疗推荐意见更明确一是近期有生育计划的育龄期女八、特殊人群的治