个体化关节软骨损伤修复的实践与反思

1、个体化关节软骨损伤修复的实践与反思 广东省中医院二沙岛医院骨科许树柴 陈伯健 刘洪亮 黄泽鑫二沙岛医院骨科软骨损伤发生率Curl报道31516例膝关节镜检查手术中发生率高达63%，根据Outerbridge分型，其中IV型损伤占所有膝关节镜检的4%。所以按膝关节Outerbridge IV度损伤需要行手术修复的假设推论，需行软骨损伤修复的病例占膝关节镜总量的4%左右。Montgomery SR,Foster BD,Ngo SS, et a1Trends in the surgical treatment of articular cartilagede fectsof the knee in

2、the United States. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2013 Jul 30.Curl WW，Krome J，Gordon ES，et a1Cartilage injuries：areview of 31516 knee arthroscopiesArthroscopy，1997，13(4)456-460二沙岛医院骨科软骨损伤诊断X线片常难以发现，MRI是较为可靠的诊断软骨损伤的方法，关节镜是诊断软骨损伤的金标准。MRI T2WI-fs MRI三维成像技术二沙岛医院骨科软骨损伤分型Recht标准：0级，正常关节软骨；I级，软骨分层结构消失

3、，软骨内出现局灶性高信号区，软骨表面光滑；级，软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50；级，软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度达全层厚度的50以上，但未见完全脱落；级，软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露伴或不伴软骨下骨质信号改变Recht MP,Kramer J,Marcelis S,et a1.Abnormalities of articular cartilage in the knee:analysis of available MR techniquesRadiology，1993，187：473478二沙岛医院骨科软骨损伤分型Identifying Carti

4、lage Damage（1）Outerbridge分级I度：表面轻度的水泡（软化和肿胀）；II度：直径小于1cm的毛糙和浅表溃疡、纤维化；III度：损伤直径大于1cm深溃疡，无软骨下骨暴露；IV度：全厚撕裂合并软骨下骨暴露。（2）国际软骨修复协会软骨损伤分级系统（ICRS）I度：表浅的、钝性的缺口和表浅的开裂；II度：损伤软骨厚度一半；III度：损伤软骨厚度的一半但未达到软骨下骨；IV度：全厚撕裂合并软骨下骨暴露。二沙岛医院骨科软骨损伤修复适应症损伤面积：直径4mm，相应临床症状及体征。年龄：年龄并非软骨修复的绝对指征，年轻患者修复效果更好。关节稳定性：良好。下肢力线：良好。膝关节滑膜病变：不

5、建议一期修复。 二沙岛医院骨科软骨损伤治疗方法Articular Cartilage Restoration二沙岛医院骨科回顾性分析Montqomery等对2004年至2009年美国行软骨成形术、Microfracture技术、自体骨软骨移植、同种异体骨软骨移植及自体软骨细胞移植（ACI）的软骨损伤患者163448例进行研究发现，其中行软骨成形术及Microfracture技术的患者占98% 。Montgomery SR,Foster BD,Ngo SS, et a1Trends in the surgical treatment of articular cartilagede fectso

6、f the knee in the United States.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2013 Jul 30. 二沙岛医院骨科关节清理、软骨成形术（ Arthroscopic washout and debridement ）适用于：保守治疗无效，治疗有症状表现的软骨损伤的首选方法。小面积软骨缺损（2-4cm2）、症状较轻，不能或不愿进行修复术或术后康复锻炼的患者。 Jackson等在临床上观察到一些患者行诊断性关节镜后，膝关节的症状有所减轻。其中45的患者经随访，疗效可维持3年以上。 射频消融软骨成形术：光滑和修复关节软骨表面，阻止软骨的退行

7、性变；减少胶原和蛋白多糖碎片的释放，从而减轻对滑膜的刺激 。Jackson L，Tahiti K，Montembauh A，eta1Cell therapy in cartilage repair：cellular and molecular basesJSoc Biol，2008，202(4)：313-321 2022/10/16二沙岛医院骨科骨髓刺激技术microfracture技术适用于：局部IV度软骨退变及局部创伤性病变。小面积缺损（0.5-2cm2）或大面积损伤但功能要求低，损伤区边缘软骨质量要好。 二沙岛医院骨科骨髓刺激技术microfracture技术严格选择Microfract

8、ure技术修复的手术适应症，平均70%-95%的患者能提高膝关节功能，尤其以股骨髁软骨损伤患者术后效果最好。Steadman等在对233例患者采用Microfracture技术治疗，3年随访结果显示75%患者疼痛改善。但是术后18-24个月临床结果开始向坏的方向发展。Curl WW，Krome J，Gordon ES，et a1Cartilage injuries：areview of 31516 knee arthroscopiesArthroscopy，1997，13(4)456-460Steadman JR，Briggs KK，Rodrigo JJ，et al Outcomesof mi

9、crofracture for traumaticchondral defects of theknee:average11-year followupJArthroscopy，2003，19:477484Knutsen G，Engebretsen L，Ludvigsen TC，et alAutologous chondrocyte implantation compared with microfracturein the kneeArandomizedtrialJJ Bone Joint Surg Am，2004，86:455464二沙岛医院骨科在座的各位调查情况？ 我们思考过没有？1.p

10、ick or awl2.电钻？或克氏针3.其他？4.方向，不能直上直下？5.定位？6.髌骨7.胫骨平台？8.康复计划？ 9.深度？软骨下骨？2022/10/16二沙岛医院骨科微骨折技术示意图：最新紧张2022/10/16二沙岛医院骨科骨髓刺激技术Nanofracture技术 适应症：同microfracture技术2022/10/16二沙岛医院骨科骨髓刺激技术Nanofracture技术 Advantages for the Patient 1.Better cartilage fill and tissue quality with better pain relief 2.Function

11、al improvement and greater durability3.Reduced osteophyte formation (bone bumps): better pain relief and longer lasting4.Faster recovery (than Microfracture) through decreased trauma to the defect site2022/10/16二沙岛医院骨科骨髓刺激技术Nanofracture技术 二沙岛医院骨科软骨钻孔定位器的研制？ACL/PCL 定位器用于钻孔？间隙狭窄？ 克氏针断裂？直视技术半直视技术盲钻？二沙岛

12、医院骨科供体？游离体“瓶塞法”治疗膝软骨缺损并软骨下烧杯状囊肿病例，巫某，女性, 26岁2022/10/16二沙岛医院骨科二沙岛医院骨科中国修复重建外科杂志论文：软骨移植技术膜移植技术1. Microfracture或nanofracture加膜移植技术 ；2.自体松质骨加膜移植技术 ；3.自体带骨膜髂骨移植技术 ；4.软骨细胞移植加膜技术（ACI）适用于：（1）直径大于2.5cm的巨大软骨损伤；（2）髌骨软骨损伤、股骨滑车、股骨髁及胫骨髁的边缘带曲面的关节面软骨损伤。 二沙岛医院骨科软骨移植技术自体骨软骨移植技术（ Autologous osteochondral implantation

13、）适用于：（1）单侧、局灶性、有症状的创伤性全层小面积软骨缺损，直径（2-4cm2） ；（2）软骨下骨深度最好不超过6mm；（3）年龄50岁。二沙岛医院骨科软骨移植技术自体骨软骨移植技术（ Autologous osteochondral implantation ）Gudas等研究发现，微骨折和自体骨软骨移植治疗股骨髁小面积软骨缺损的优良率都在60%-80%之间；与微骨折相比，经自体骨软骨修复的运动员能更早的恢复运动训练（重返运动的比例分别为52%和93%）。Hangody等发表了该技术2-5年的随访报告，发现86%-90%的病例术后结果优良。二沙岛医院骨科软骨移植技术异体骨软骨移植技术（

14、Allograft osteochondral transplatation ）适用于：1.大面积软骨缺损（2-10cm2），伴或不伴有软骨下骨缺损（骨缺损不应深于8mm）。2.软骨修复术失败后的翻修手术。3.创伤或剥脱性骨软骨炎患者疗效优于退变性引起软骨损伤患者。4.年龄一般不应超过45岁。5.不伴随有关节不稳，下肢力线不佳和半月板损伤。 膝关节开放性骨折术后2.5年 病例 1.男性,27岁,车祸所致左侧膝关节疼痛，伴轻度跛行2.5年.不能行走远路及爬山等。既往史:2010年7月20日车祸所致左侧膝关节开放骨折,被120车送到广州天河区某二级甲等医院骨科手术。 病史2011.8月到某三级医院

15、骨科准备行关节镜手术及拆钉术,关节镜术中所见左侧膝关节外侧髁2.1*3.1*1.5CM的大小骨软骨缺损,中央及周边可见内固定钉尾,被纤维包绕;主缺损区周边骨软骨也不整齐,前交叉韧带约60%存在,内侧半月板存在,外侧半月板损伤与纤维混杂一起,间隙窄无法看清。 于是结束手术，劝病人到外院修复。全身情况：心肺：正常：肝肾：QWBC：QCRP+ESR：Q专科情况： 左膝关节伸+2曲120度 右膝关节伸-3曲155度轻度左侧膝关节肿胀，膑骨活动度减少。局部皮肤如图所见。二沙岛医院骨科二沙岛医院骨科膝关节MR因为不锈钢内植物不能做。怎么办？仅仅取钉？二沙岛医院骨科手术入路？疤痕切除，长度？内侧/外侧？左侧

16、膝关节外髁的软骨被软的纤维填充。软骨面扭曲，非解剖状。取完钉后外侧副韧带损伤。二沙岛医院骨科新鲜异体骨软骨空运模板整块打入，技巧？二沙岛医院骨科 所见外髁 软骨面扭曲，周边马赛克填充及修饰2022/10/16二沙岛医院骨科肉眼直视与影像学的差异2022/10/16二沙岛医院骨科随访2.5月如何提高肉眼与影像学的匹配性？高出MM！2022/10/16二沙岛医院骨科 随访2月随访2.5月异体骨软骨植入值得信赖吗？信赖！2022/10/16二沙岛医院骨科术后5月MR随访；至今16月二沙岛医院骨科 冯某，女58岁，膝关节疼痛1年，加重6月入院（2001年）。 有高血压病史，心肺功能尚可。 膝关节：伸0

17、屈140度；轻度肿胀，局部及全身无发热，侧翻试验阴性,抽屉试验阴性;研磨试验阳性; CRP :8U，血沉:21MMH; Current Evidence 异体马赛克技术有效果的长期随访研究证据。 术前CT扫描及X片情况，股骨内髁深而大的骨软骨缺损。(CT evalution) 2.cm骨软骨破坏面，深约1.21.5cm. 异体骨软骨嵌合体移植mosaicplastyOsteochondral Allografting procedures自体软骨镶嵌式植骨 此例是新鲜骨折健康成人股骨头深低温处理后直接使用。术后拍X片Current Evidence文献From: 许树柴等。膝关节剥脱性骨软骨炎

18、异体软移植的长期随访。2007.中国中医骨伤科杂志。二沙岛医院骨科Followup术后9月随访X片2022/10/16二沙岛医院骨科 Followup 6.5年随访,MRI evaluation after OP2022/10/16二沙岛医院骨科Followup 12年随访，膝关节功能良好，可全国各地旅游。伸屈5140度。文献From: 许树柴等。膝关节剥脱性骨软骨炎异体软移植的长期随访。2007.中国中医骨伤科杂志。二沙岛医院骨科做马赛克技术时要注意下肢力线的纠正！19岁，男性，术前X线可见右膝关节内翻畸形约15，胫骨平台前倾畸形13二沙岛医院骨科术前膝关节MR示：右膝内侧胫、股骨骨软骨面已

19、有缺损并囊性变 图4 应力位过伸畸形明显二沙岛医院骨科术后X片术后6月X片示右膝内翻、前倾畸形已矫正，胫骨截骨处愈合，腓骨未愈合，但无症状。 力线纠正，才能提供稳定的条件。才能为软骨生长提供环境。力线为主，其次韧带，再次软骨。所谓软的管不住硬的。异体骨软骨移植的适应/禁忌症Indications and complicationsIndications ：主要修复存在临床症状的，局灶性的，全层软骨损伤。面积大于2CM以上，尤其是伴有软骨下骨缺损更有优势。OCD（剥脱性）；无血管性坏死；骨折后软骨缺损；软骨下骨缺损。 From:Sports Med Arthrosc Rev,2007,15126

20、-132 异体骨软骨移植的适应/禁忌症Indications and complicationsComplications ：弥散的退行性关节炎以及风湿/类风湿性关节炎。严重激素相关性骨坏死。 此外也应考虑到年龄50岁？，期望值。术后康复条件等。伴有关节不稳/力线不好及半月板损伤等影响效果。二沙岛医院骨科异体骨软骨移植技术（ Allograft osteochondral transplatation ）同种异体骨软骨移植治疗骨软骨缺损经长期随访临床效果比较满意,文献报道满意率为60%95%Gross研究自19722007年采用该方法治疗的364例患者,骨软骨移植物的5、10、15年存活率分别

21、为95%、80%和65%，股骨侧10年生存率为85%，胫骨侧为80%。 Ghazavi等报道126例新鲜膝关节异体骨软骨移植治疗骨软骨缺损，平均随访7.5年，成功率也达85%。 Alex H,Joseph A.Osteochondral allografts in the treatment articular cartilage injuries of the kneeJ.Sports Med Arthrosc Rev,2007,15:126-132.Gross EA，AubinP，CheahKH，et al Afresh osteochondral allograft alternativ

22、eJ J Arthroplasty，2002，1:5053Ghazavi MT，Pritzker KP，Davis AM，et al Fresh osteochondral allografts for post-traumatic osteochondral defects of the kneeJ J BoneJoint SurgBr，1997，6:10081013Computed tomography scans made after eight months of follow-up,showing good osseointegration of the fresh bipolar

23、shell osteochondral allograft.J Bone Joint Sueg AM.2007;89(Suppl 3):15-28 对异体骨软骨排斥的担忧？！请查阅.自体骨软骨移植及复合技术男性，31岁，职工Osteochondral Allograft Transplantation髌股关节软骨损伤，中山市博爱医院病例，自体骨软骨技术二沙岛医院骨科软骨移植技术组织工程技术第一代ACI (autologous chondrocyte implantation)技术 第二代MACI (matrix-associatedautologous chondrocytes implant

24、ion)技术 、TEC技术第三代“一阶段”完成手术 第四代三维打印，基因治疗，MSC干细胞与组织工程技术 二沙岛医院骨科软骨移植技术组织工程技术理想临床适应症为1555岁大于2cm2软骨III、IV级损伤，关节活动度正常能完成术后康复的患者。相对禁忌证为:肥胖、关节不稳、对线不良及屈伸松弛。 二沙岛医院骨科软骨移植技术组织工程技术 Stem Cells and Tissue Engineering种子细胞支架材料细胞因子二沙岛医院骨科软骨移植技术组织工程技术KaplanMeier研究美国19个医疗中心的5O例行ACI患者，成功率达到94。文献报道了160余例患者采用MACI方法修复软骨缺损，6

25、6%81.9%的患者达到优良的临床效果。Micheli IJ，Browne JE，Erggelet C，et a1Autologous chondrocyte implantation of the knee：muhicenter experience and minimum 3-year followupJClin J Sport Med，2001，11(4)：223228. Zheng MH，Willers C，Wood DMatrix-induced autologous chondrocytes implantation(MACIs) : biological and clinical

26、 evaluationBasic science，clinical repair and reconstruction of articular cartilage defects:current status andprospectsJ Tissue Eng，2006，54:517528Cherubino P，Grassi FA，Bulgheroni P，et al Autologous chondrocyte implantation using a bilayer collagen membrane:a preliminary reportJ J Orthop Surg，2003，11:

27、10152022/10/16二沙岛医院骨科2022/10/16二沙岛医院骨科二沙岛医院骨科 Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related SurgeryVolume 29, Issue 3, Page A9 , March 2013 Toward a complete knee repair: ACL reconstruction, high tibial osteotomy, gel-based autologous chondrocyte implantation, and cartilage biopsy site. A 47-

28、year-old farmer was injured in a farm accident that caused a complete ACL tear, a complex medial meniscus tear, and a major chondral piece separating from the medial femoral condyle. On evaluation, it was found that he also had an existing varus deformity of the knee with a required correction angle

29、 of 10 using the Fujisawa method. The first stage of surgery involved partial meniscectomy, ACL reconstruction, and cartilage biopsy (4-mm OC cylinder, as per company guidelines). After 1 month, when the chondrocytes were ready for implantation, the second stage surgery was performed to correct the

30、varus deformity with an open-wedge medial HTO and implantation of the cultured chondrocytes using gel-based autologous chondrocyte implantation technique. This was performed using two syringesdone with cells and the other with fibrin glue. The liquid solidifies in 5 to 7 minutes. This image reminds

31、us that multiple simultaneous repairs are possible and may be demanded in the present time. See accompanying video at . Courtesy of Deepak Goyal, M.B., M.S., and Binoy Palkhiwala, M.B., M.S. 年轻病人，同时做前叉重建，软骨修复，截骨矫形。个案病例报道。影响因子2.0二沙岛医院骨科各种方法所长/短二沙岛医院骨科软骨置换技术Arthrosurface HemiCAP技术 适用于：既往手术失败，需快速恢复工作能力

32、，关节要求较高的患者。二沙岛医院骨科软骨置换技术Arthrosurface HemiCAP技术 二沙岛医院骨科软骨置换技术Arthrosurface HemiCAP技术 1.Allows for preservation of the joint and surrounding bone允许保持周围的骨2.Patients experience a rapid return to their everyday activities患者快速返回日常运动水平3.Maintains existing joint biomechanics, thereby allowing normal motion

33、维护现有的关节生物力学,从而允许正常的运动4.Patients report pain relief, rapid recovery times and range of motion improvements患者报告疼痛缓解,快速恢复运动时间及关节活动的范围得到改进。5.A treatment option that bridges the gap between biological therapies and joint replacement生物治疗与关节置换之间的桥接治疗选择6.Preserves anatomy and bone should a future joint replacement or arthrodesis