抗生素临床应用原则课件

1、感染性疾病抗生素应用的基本原则抗生素在各领域内应用：除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒、和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的用带来的后果不堪设想。如BMJ报道鲑鱼池塘内一英亩放50-60kg，可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入畅内释放抗生素使肠腔内的细菌，不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。目前抗生素应用状况：应用范围 应用类型 有疑问的应用人类用（50%）医院20% 20%-50%不需要 社区80%

2、农业用（50%） 治疗性20% 40%-80%高度怀疑 预防或促生长 80%（BMJ 1998;317:609）抗生素滥用的后果： 1、耐药性-耐药基因的传播(如喹诺酮类) 2、实验失败 用市售鸡蛋不能获培养结果 3、经济损失 大量产品退回消毁 4、归罪于医师 病人化了高昂医疗费用未能挽救生命，表现在G(-)、G(+)、结核杆菌耐药 5、真菌感染迅速增加 临床诊治难度大 6、影响机体免疫功能细菌耐药机制：1、降低细菌胞膜的通透性或改变porin 通道2、产酶使抗生素灭活-产内酰胺酶、AG灭活 酶等3、改变抗生素的靶位-PBP、DNA旋转酶、 RNA 多聚酶4、使抗生素泵出增加-细胞膜上的改变革

3、兰阴性菌的结构Porin通道细胞壁b内酰胺酶肽糖层细胞膜层青霉素结合蛋白 抗生素应用的基本原则: 首先要明确病原菌,从临床通过问病史,查体和必要的化验来推测属于哪个系统那种病,然后分析是何种菌,再开始用药.如果临床怀疑是病毒性疾病,可以观察,暂不用抗生素. 我们教给学生的概念是,只有将基本功做好,才能有效的分析病例,否则是纸上谈兵. 男性德语教师因寒战发热5天于2002-3-15住院,查体:心脏有房颤,腹部,肝脾不大.诊断病毒性心肌炎,住院第二天全身出现充血性皮疹,皮科会诊考虑玫瑰疹,急查肥达+外斐反应.结果外斐1:160.追问病史,患者于春节期间去哈尔滨,住院医师认为其坐飞机由北京直飞哈尔滨

4、,仔细询问患者是北京飞大连,但由大连去哈尔滨是坐火车的硬坐,回京也是坐的火车,当时火车拥挤,在其头上方很多棉被行李.因为正值春节大量民工回家过年,棉被内可能存在虱子,可能叮咬患者,致其感染斑疹伤寒.乃改用多西环素,患者很快退热恢复.外斐反应最高达1:40960.房颤是合并心机炎.女性40多岁,因高热2周伴贫血黄疸住在某院,转来我院门诊,诊断不明.追问病史,患者与其同事(4位男性)2周前由国外回京,路过非洲某机场,4位男士均穿西服,只有患者因夏天穿的是裙子.在非洲候机场等待2-3小时.回国后只有患者出现高热贫血黄疸.在我院门诊查血色素4.2克,临床诊断恶性疟疾,在报告未出来前就开始抗疟治疗.下午

5、回报明确找到恶性疟原虫配子体.女性40多岁间断发热2个月,出汗多,食欲稍差,体重减轻.来我院门诊,查体未发现异常.追问病史.患者爱人系收购皮毛的,而患者是检查皮毛质量的,否认接触牛羊或接羊羔史,但进一步问患者鉴定皮毛时,经常用手触摸皮毛的.在说服病人可能存在布鲁杆菌病后,建议查布鲁杆菌凝集试验,结果为阳性,经用多西环素后恢复.2月新生儿出现皮肤发黄半个月,出生时不黄,检查是正常的,近2周来皮肤发黄,查肝功ALT正常,TBIL IBIL稍高,乙肝五项亦正常,父母亲无肝炎史,患儿食欲良好,因为才出生未吃橘子系母乳喂养.查体:患儿发育营养良好,皮肤黄染,心肺正常,腹软肝脾未及.追问母亲最近进食情况,

6、婆婆告知,母亲喜吃橘子,每次将橘子排成一长列,每次要吃10多个,一天2-3斤.嘱母亲停吃橘子,停喂奶2天,患儿喝白糖水,暂不用药,3个月后复查患儿完全恢复正常. 斑疹伤寒的皮疹很特殊,既有充血性又有出血性,我从未见过,一次急诊室一位病人是澡堂的服务员,40多岁,因发热全身皮疹,不可能是麻疹,诊断不明.无奈找张主任看,他看后说皮疹非常典型,我在一旁很不自在,就问什么病.主任回答,先看皮疹有充血又有出血点,这是典型的斑疹伤寒,灭虱后收住院,用四环素(当时尚无多西环素)治疗恢复. 女性20多岁,因贫血住院,住院一周后出现皮肤黄疸,双手掌亦明显发黄,查血总胆红质升高以间接为主,病房医师找我,我看过病人

7、后,问她你最近吃橘子吗?她说在她们家乡橘子很少,来京后每天吃2-3斤,我说着就是手掌发黄总胆红质升高的原因,停吃橘子多饮水就好了.3)必要的检验:血尿便常规,ESR,肝肾功能,胸片.必要时作B超声查腹部或超声心动图.血尿便常规很简单但很重要.举例:1996年一位64岁女性主要症状是头晕、乏力、食欲减退半年,进食为原来的1/3.曾做过2次次胃镜,活检为浅表性胃炎.便潜血(-),也做过胸腹部CT均未见异常.最后做了血常规发现血色素6克,白血球2900-3200,血小板正常.乃进一步做骨髓穿刺,骨髓涂片诊断为巨细胞性贫血.由于病人否认挑食,乃测定内因子抗体,发现内因子抗体很高,贫血是由于大量内因子抗

8、体结合胃黏膜的内因子导致维生素B12不能吸收而造成贫血.经每天肌注维生素B12 500微克后血色素和白血球恢复正常.但必须长期注射维生素B12.二、结合病史和体检来推测那个系统有病变:1浅表淋巴结有无肿大、甲状腺杂音.2肺部有无实变体征或湿罗音3心脏有无杂音4腹部肝脾有无肿大,腹水情况.举例:淤胆性肝炎(四环素、诺氟沙星)5脑部颈部有无阻力神经病理征. 6皮肤有无皮疹或出血点.三、除血尿便常规外应补充做那些化验1血培养+药敏(基层目前不能做,今后应创造条件,逐步推广)2胸片3腹部超声检查4腰穿5淋巴结活检6痰或体液涂片检查、四、根据病情轻重选择口服、肌注、静滴1病情轻的可选口服的青霉素或头孢菌

9、素类如阿莫西林或加克拉维酸,头孢拉丁或头孢呋辛.另外亦可选红霉素,罗红霉素,阿奇霉素等,对泌尿和肠道感染可选喹诺酮类口服.2中等重的可选肌肉注射青霉素,头孢唑林,头孢曲松, 阿米卡星,庆大霉素等.3重症感染必须选静脉滴注,常联合两种或两种以上抗菌药物,由于病情危重,死亡率高,应争取时间,用药覆盖面相对广,可取碳青霉烯类+丁胺卡那或万古(或利奈唑胺);如存在免疫功能低下(有基础病或骨髓移植有真菌感染可疑者)+抗真菌药,等病情有好转或血培养有结果后可立即进行调整.不宜长期联合应用广谱抗生素超过7天.因为容易发生真菌感染或多重耐药菌,及抗生素相关腹泻.五、根据已有的病史体检和化验推断是那种病可能性大

10、然后选择抗生素1重症呼吸道感染如系社区感染以肺炎链球菌、支原体、嗜血流感杆菌多见,首选宜用青霉素、阿莫西林/克拉维酸、或三代头孢菌素(他定、曲松或加头孢哌酮/舒巴坦或特治星)如肾功能正常可加阿米卡星联用. 如系院内获得的肺感病原菌以G-杆菌为主药物首选头孢吡肟或头孢曲松+阿米卡星,用药前先送血、痰培养,待结果出报告后可根据药敏调整用药.危重者血或痰培养为G-肠杆菌可立即用亚胺培南或美洛培南+氨基糖苷类.如为绿脓或不动杆菌可用舒普深或特治星，血培养有意义,痰培养仅供临床参考. 如系免疫低下者痰涂片找到菌丝可直接用两联的抗真菌药.、 2感染性心内膜炎 有先天性心脏病或风心未行手术,其常见病原菌为草

11、绿色链球菌、葡萄球菌、肠球菌宜选青霉素或安灭菌加万古霉素或替考拉宁或阿米卡星. 经瓣膜置换术后病原菌常与近期手术有关,肠道或泌尿道手术后有肠杆菌科和肠球菌,导管的安置常有金葡球菌或MRSA、CNS、肠球菌或念珠菌,应拔除导管作培养后用抗生素,等培养结果后再行调整.由于二次换瓣易再感染,且死亡率高用药覆盖面要广可选头孢哌酮/舒巴坦+万古+甲硝唑,亦可短期用美洛培南+万古或阿米卡星,肠球菌宜选替考拉宁.如遇耐药的MRSA可选利奈唑胺或达托霉素. 感染性心内膜炎用药疗程需2-4周,个别可延长至6-8周,赘生物大的宜早期手术,因为易复发.真菌性心内膜炎治疗的疗程更长可达8周至6个月,由于真菌性心内膜炎

12、的赘生物大而脆,易脱落造成栓塞影响脏器功能,亦需考虑早期手术切除赘生物和瓣膜置换. 遇到难治心内膜炎血培养多次（-）要考虑Q热,是贝氏立克次体引起的,慢性Q热有心内膜炎者占 48%-67.8%不等.亦可侵犯肺、肝、脑膜、肾关节等，治疗青霉素无效,首选用多西环素100mg bid po时间6-12个月。. 3血流感染（BSI） 如为社区获得的病原菌有金葡菌、MRSA 、MSSA 、 肠球菌或肠杆菌科细菌.宜选苯唑西林或氯唑西林,耐药选万古、去甲万古、替考拉宁、利奈唑胺或达托霉素亦可加阿米卡星. 如为院内获得的病原菌有经手术后,导管的放置,腹腔内窥镜导致的大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、非发酵菌等宜选

13、亚胺培南或美洛培南+阿米卡星等,如培养有真菌亦应加用抗真菌药. 血流感染有时合并皮下或肌肉脓肿必须进行切开引流,因此对血流感染患者查体应注意发现深部脓肿,只有充分引流才能控制感染.单纯用抗菌药物不能治愈.基层医师应警惕对临床疑血流感染者,不可随意用激素来退热,激素将使血流感染扩散,病情加重,死亡率升高.又如为导管相关的血流感染,一旦怀疑则必须拔除导管. 4中枢神经系统感染如为社区感染的病原菌有细菌、病毒、结核和真菌.流脑和肺炎链球菌常规用青霉素对青霉素过敏可用氯霉素或磺胺嘧啶.氯霉素对厌氧菌亦有效,且能透过血脑屏障.病毒性是自限的不需用抗生素,如是疱疹病毒可用阿昔洛韦.结核性用联合多个抗结核药

14、以防耐药,真菌以白念最常见可选用氟康唑,伊曲康唑如有耐药再改伏立康唑或卡泊芬净,隐球菌可选两性霉素B+5FC院内感染的常与颅脑或鼻窦手术相关病原菌有金葡菌、大肠埃希菌 ,克雷白杆菌、黄杆菌、铜绿假单胞菌,药物需根据能否透过血脑屏障,细菌敏感性来选用. 九注意药物的不良反应 用抗菌药物过程中应该注意药物的过敏和毒性反应.同时亦应发现药品质量问题,如有不良反应或质量问题需及时上报.必要是应通报停止使用.十预防用药 预防和治疗用抗生素是不同的,预防是用药前不存在感染,如瓣膜置换(不包括感染性心内膜炎),剖腹产,冠状动脉搭桥,脏器移植等.术前用抗生素一次. 而阑尾炎、胆囊炎、盆腔脓肿均存在感染术前用药

15、,术后还需用,不称为预防应称治疗用药.预防不必用广谱抗生素,一般用第二、三代头孢菌素一次即可,术后不需继续用药.预防用药只能管1-2种细菌,如风心病拔牙前用青霉素肌注一次,只预防拔牙可能导致的G(+)球菌引起的心内膜炎.不能期望预防用药能保证多种或任何细菌的感染. 谢 谢! 内酰胺类RCONHRCONHRCONHRCONHOOOOCO2CO2CH2RCH2RSSBLCH3CH3CH3CH3CO2CO2青霉素头孢菌素 影响b内酰胺类抗生素的因素 1.抗生素的浓度 2.抗生素透过细胞膜的能力 3.对酶作用的抵抗力 4.对靶酶的亲和力B内酰胺酶肽糖层细胞浆膜层青霉素结合蛋白革蓝阳性菌的结构革兰阴性菌

16、的结构Porin通道细胞壁b内酰胺酶肽糖层细胞膜层青霉素结合蛋白内酰胺类抗生素的给药方法A.头孢唑啉 B.头孢唑啉 C.头孢唑啉 2g IV小壶入 2g+5%葡糖液100ml IV 1h 2g+5%葡糖液500ml iv滴浓度 时 间间隔时间: Tid 9-3-9 Q8h 9-5-1 Q12h 9-9 (对半衰期长的)预防给药:手术前一小时,值麻醉诱导时给头孢唑啉1-2g, 必要时术中或术后再加1g,预防给药要和治疗 用药有区别,预防可只给一次药,而治疗用药 需连续给药,按Q8h或Q6H一.各种b内酰胺类抗生素 1. 青霉素类 2. 头孢菌素类 3. 头霉素 4. b内酰胺酶抑制剂 5. 其他

17、1. 青霉素类口服: 青霉素VK, 羟胺苄青霉素注射: 青霉素G: 剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可1000万U/日,要分次给,每次500万U,主要用于G(+)菌. 新青II: (苯甲异恶唑青霉素)剂量4-8g/日 氨苄青霉素: 剂量4-12g/日 氧哌嗪青霉素: 剂量4-8g/日,已替代了羧苄和磺苄青霉 素,对G(-)杆菌,绿脓杆菌和厌氧菌有效,但对产酶金葡菌无效.2. 头孢菌素类口服: 头孢菌素羟胺苄(cefadroxil) 头孢胺苄(cefalexin) 头孢拉丁(cephradine) 头孢克洛(cefaclor), 希刻劳 头孢呋辛酯(cefuroxime axetil)

18、 头孢丙烯(cefprozil) 头孢克肟(cefixime) 头孢布烯(ceftibuten) 头孢地尼(cefdinir) 注射剂 第一代头孢菌素: 主要针对G(+)球菌 头孢唑啉(cefazolin) 头孢拉丁(cephradine) 第二代头孢菌素: 对G(+)球菌和G(-)杆菌均有效，但 对G(-)杆菌不如第三代头孢菌素 头孢孟多(cefamandol) 头孢呋辛(cefuroxime) 头孢噻乙胺唑(cefotiam)第三代头孢菌素：主要针对G(-)杆菌头孢哌酮 (cefoperazone)主要由胆道排泄(80%)头孢噻肟 (cefotaxime)代谢产物对G(+)菌有效头孢唑肟

19、(ceftizoxime)对G(-)杆菌杀菌作用强头孢曲松 (ceftriaxone)半衰期长达小时头孢他定 (ceftazidime)对绿脓杆菌效果明显 头孢地嗪 (cefodizime)有提高细胞免疫功能 头孢甲肟 (cefmenoxime)蛋白结合力高(77- 85%)，主要由肾排泄 头孢匹胺 (cefpiramide)对绿脓杆菌作用同头孢 哌酮，半衰期为4-5h,24h尿中排出22.5%,粪中 排出0-36.9%第四代头孢菌素： 头孢吡肟（Cefepime）对多种B内酰酶稳定，抗菌活性较第三代头孢菌素强，t1/2为1.2-1.7h,80-92%由肾排出，蛋白结合力为5-10%. 头孢匹

20、罗（cefpirome)与三代头孢菌素比抗菌谱广，对G(+)球菌作用强，对某些染色体介导的B内酰胺酶较稳定,t1/2为h,80-90%由肾排出, 头孢克丁（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4-16 倍，对大多数肠杆菌科细菌较三代强，对各种B内酰胺酶高度稳定.3）头霉素是由头霉素（Cephamycin C)经半合成而得的一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别。1.头孢西丁(cefoxotin)2.头孢美唑（Cefmetazon)3.头孢米诺(Cefminoxine)4.头孢拉他（Moxilactam)相当于二代头孢相当于三代头孢4）b内酰胺酶抑制剂舒巴坦（sulbactam): 优立新（

21、unasyn):是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1 ，750mg的优立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg 舒普深（sulperazon)：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合剂,目前已改为2:1头孢哌酮1g和舒巴坦0.5g 棒酸 (clavulanic acid): 安灭菌(augmentin):是羟氨苄青霉素 250mg和棒酸 125mg 2:1 的合剂 力百汀注射剂0.625g 是阿莫西林 0.5g加棒酸0.125g 的合剂 特美汀(timentin):是替卡西林(ticarcillin) 3g和棒酸 0.1-0.2g 的合剂他唑巴坦(tazobactam)： 他唑新(t

22、azocin) 是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合剂 5）其他b内酰胺类1.伊米培南（Imipenem)又名泰能，要和cilastatin以1：1组成，减少对肾毒性，对G(+)菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用，用量1-1.5g/d.2.美洛培南（Meropenem)作用基本同泰能，对肾脱氢肽酶稳定，不良反应少。不需加西司他丁。剂量.g/d3.帕尼培南(Panipenem)和倍他米隆（betamipron)以1：1配制的合剂，对G+、G-、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性4.厄他培南（Ertapenem）与泰能美平除对非发酵菌无效外其他相似，半衰期4h,用量1g IV或IM qd,不良

23、反应恶心吐、头痛、肝酶.对肾影响不大。G(-)、G(+)、厌氧菌有效，绿脓、不动、支原体、衣原体、MRSA无效。5.氨曲南（aztreonam)是单环 b内酰胺类,对肠杆菌科和绿脓杆菌作用强。二.喹诺酮类第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 左旋氧氟沙星。用于肠道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格 帕沙星. 对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星Du68090 对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性大喹诺酮类的适应证1.最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、 霍乱。2.对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效3.对绿脓杆菌感染有效

24、一、二代对革兰阳性球菌无效，对厌氧菌、奴卡菌无效，对MRSA不如万古霉素 三、四代对革兰阳性球菌和厌氧菌有效喹诺酮类的不良反应1.皮疹2.胃肠道不适3.欣快感和失眠4.淤胆性肝炎5.与茶碱有相互竟争排泄6.交叉耐药性7.影响小儿软骨发育，孕妇慎用。三.大环内酯类老的大环内酯类 新的大环内酯类 红霉素 罗红霉素 麦迪霉素 甲红霉素 螺旋霉素 阿奇霉素 白霉素 地红霉素 交沙霉素 新大环内酯类的优点1.半衰期长2.胃肠道反应少3.对肝功能影响小四.磺胺类复方磺胺嘧啶甲唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶（SD) 五.四环素四环素土霉素多西环素米诺环素六.氯霉素氯霉素 七.氨基糖甙类链霉素 丁胺卡那庆大 妥布霉素卡那 萘替米星十、其他抗菌药利奈唑胺对革兰阳性球菌包括MRSA达托霉素_基本同上但对肺组织药物浓度不如利奈唑胺多粘菌素_对非发酵菌铜绿假单胞菌和不动杆菌有效,但对肾毒性大八.多肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 九.抗结核药异菸肼、异菸腙乙胺丁醇利福平、利福定、利福布丁、利福喷丁吡嗪酰胺卫非宁（异菸肼0.15+利福平0.3）卫非特（异菸肼0.05+利福平0.12+吡嗪酰胺0.3）十、抗厌氧菌药甲硝唑及替硝唑 十一、磷霉素国内于1972年试制成功，19