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文档简介

1、*欧阳光明*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*欧阳光明*创编2021.03.07住院病历欧阳光明（2021.03.07）姓名：李*出 生地：*县*镇*村性别：男常住地址： *县*镇*村年龄：64 岁入院时间：2010 3 26 日婚况：已婚病史采集时间：2010326日民族：汉职业：农民病史陈述者：本人可靠程度：可过敏史：无主 诉：头晕头闷伴右手抓物无力 3 个月加重一周。现 病史：患者去年 12 月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状。近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于我院，患者自发

2、病无意识丧失，无恶心呕吐及大小便失禁。 经检查已脑梗塞、高血压病收入住院，患者步入病房。既往史：否认肝炎、结核病史，无外伤手术及输血史。三个月前患脑梗塞在我院治疗好转出院。患高血压病两年。个人史：生于本地无疫地疫区接触史，预防接种史不详，有 30年抽烟史，每日一盒。婚育史：23 家族史：无体格检查T P 84 次R 20 次BP130/80mmHg一般状况：神清、精神尚可、形体适中，查体各作，步入病房。皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无皮疹。浅表淋巴结：无肿大。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大

3、等圆，直径 2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，嗅觉正常。口腔：咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中，伸舌居中。颈部：胸部：胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。肺：双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于胸骨左沿第4、5 肋间左锁骨中线内0.5cm。心脏搏动节律整，心率84次分，心音正常，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹部：无膨隆、柔软，上腹部无压痛、无反跳痛。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脾未触及肛门与外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢： 无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。右手抓物不灵，肌力级神经系统：生理反

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