骨科手术与静脉血栓预防-郑慷课件

1、宁波市医疗中心李惠利医院 宁波市医疗中心李惠利医院 郑慷骨科手术与静脉血栓预防国内骨科专家的多方努力2004年3月起，中华医学会骨科学分会组织国内50多位骨科专家对骨科大手术后DVT的发病率、危险因素、预防策略等16个子课题进行调研，参考ACCP 7指南等大量国内外文献，起草了预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议（草案）2009年6月，中国骨科大手术静脉血栓预防指南出炉。邱贵兴，戴尅戎，杨庆铭等，预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议，中华骨科杂志，2005，25：636 - 640 2009指南正文部分主要改动一、危险因素部分 更新ACCP-8的DVT发生率二、骨科大手术DVT预防部分

2、 1增加利伐沙班的作用特点 2更新药物预防的注意事项 3增加基本预防 4. 增加骨科大手术围手术期DVT预防三、修订骨科大手术DVT预防方案 1DVT预防开始时间 2DVT预防持续时间2009指南附表 主要改动修改VTE临床决策规则简化DVT临床诊断流程 简化PE临床诊断流程深静脉血栓形成 - 肺栓塞 一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（ Pulmonary thromboembolism，PTE） VTE = DVT + PTE DVT与PTE在发病上的

3、一致性 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现DVT与PE的联系血 栓 形 成 后 果少数自行消融 或 局限于发生部位大部分扩展至整个肢体深静脉主干不及时诊断和处理 血栓形成后遗症 影响生活和工作质量少数并发肺梗塞（pulmonary embolism，PE）后果严重 甚至死亡围手术期对高危患者采取有效预防措施重视并发肺梗塞死亡率极高；教训深刻；终身难忘！DVT形成后综合征Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2004; 126: 340S骨科大手术后静脉血栓栓塞的危害ACC

4、P统计数据显示：接近10%的院内死亡由肺动脉栓塞(PE)所致VTE患者住院期间死亡率为12，1年内死亡率为2934亚洲骨科大手术后DVT发病率 2002.7-2003.3亚洲19个中心407例患者THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%）髋部骨折手术96例（23.6%）其中278例（77.6%）静脉造影 入选中心 中国：北京协和、北大人民、上海六院 韩国、马来西亚、菲律宾、台湾、印尼、泰国 结果 128例患者（43.2%）发生DVTAIDA研究骨科大手术是VTE高危因素低度危险 手术30分钟 无危险因素 40岁中度危险 手术30分钟 无危险因素 40岁高度危险 手术30分钟 有

5、危险因素 （ 既往 VTE 病史，肿瘤，高凝状态 ）40 60 岁极高危 手术30分钟 有多项危险因素（ 既往 VTE 病史、肿瘤、高凝状态 ）40岁 髋、膝关节置换术 髋部骨折手术 重度创伤 脊髓损伤骨科大手术均为高危以上骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT预 防 临床上尚不能根据 DVT 的临床、遗传、生化、免疫等预测高危病例 还不能根据个体危险因素对患者进行预防 现阶段应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防 患者伴随的相关基础疾病，要请相关科室配合治疗按指南进行正规预

6、防，还是有发生PE可能，但如果发生医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，医方可免责？如术后出血，医方有责任吗？预防是综合的，药物不是唯一！骨科大手术DVT预防方法 基本预防措施 物理预防 药物预防 物 理 预 防 方 法梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置（IPC）术后下肢DVT发病率足底加压泵（ VFP）物理预防方法特点 利用机械原理促使下肢V血流加速 降低DVT 发病率 与药物预防联合应用疗效更佳 单独物理预防适用于合并凝血异常疾病 有高危出血因素的患者 患肢无法或不适宜物理预防时 可在对侧肢实施预防足底静脉泵（VFP） 禁忌证充血性心力衰竭已出现深静脉血栓症 血栓(性)静脉炎或肺部栓塞 药物

7、预防方法 普通肝素 低分子肝素 维生素 K 拮抗剂华法林 Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班 重点介绍 低分子肝素 骨科临床使用较多 磺达肝癸钠 利伐沙班 新口服抗凝药低分子肝素 (Low molecular weight heparin)与普通肝素比较 低分子肝素优势 较少与血浆蛋白结合 生物利用度接近90% 出血并发症少 安全 无需常规监测磺达肝癸钠Fondaparinux 高度选择性Xa因子抑制剂 荟萃分析表明较依诺肝素更显著降低静脉血栓发生率 安全性相似利伐沙班口服 固定剂量 与食物和药物的相互作用少较依诺肝素更显著降低静脉血栓发生率 安全性相似无需监测药物预防注 意 事

8、 项（一）参阅药物说明书 药物预防注 意 事 项（二）应考虑患者的肾功能 对于肾功能损害的患者应注意LMWH使用剂量 磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者 药物预防注 意 事 项（三）注意预防椎管周围血肿 椎管周围血肿虽然少见 后果 严重 行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物(46小时） 药物预防注 意 事 项（四）对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等） 应注意用药、停药时间应用预防量LMWH后术前12小时停药；应用利伐沙班术前1天停药；拔管后46小时后给予下次预防；如果应用华法林，建议避免硬膜外麻醉；由于磺达肝癸钠半衰期较长，建议在硬膜外麻醉/镇痛时不使用磺达肝

9、癸钠； 药物抗凝绝对禁忌证 出血：如未开始抗凝 应推迟；如已开始 立即停止 骨筋膜室综合征 HIT（heparin-induced thrombocytopenia，肝素诱发血小板减少症） 孕妇禁用华法林 严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20，000/uL药物抗凝相对禁忌证 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板减少（thrombocytopenia）或凝血障碍（coagulopathy） 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血血小板在20,000-100,000/uLDVT预防的推荐关节置换术膝关节 髋关节髋骨骨折关节置换术后DVT预防（1）手术12小时前或术后1224 小

10、时皮下低分子肝素（或术后46小时常规剂量一半 次日增至常规剂量） 或术后开始调整剂量的华法林治疗 目标 INR(international normalized ratio) 2.5 范围2.0-3.0 (正常0.8-1.5)或磺达肝癸钠（fondaparinux） 术后6-24h应用 联合用药增加出血可能性 不推荐联合用药 关节置换术后DVT预防(2) 物理预防与药物联合使用 药物禁忌者建议物理预防 不推荐低剂量普通肝素(LDUH) 阿司匹林 右旋糖酐和IPC单独使用 不鼓励预防性置入下腔V（IVC）过滤器 高出血危险患者 VFP IPC 出血危险降低后 改为或附加药物预防关节置换术后预防D

11、VT建议（3） 手术12小时前或术后1224 小时皮下低分子肝素（或术后46小时常规剂量一半 次日增至常规剂量） 或术后开始调整剂量的华法林治疗 目标 INR(international normalized ratio) 2.5 范围2.0-3.0 (正常0.8-1.5)或磺达肝癸钠（fondaparinux） 术后6-24h应用 联合用药会增加出血可能性 故不推荐联合用药 髋部骨折术后DVT预防（1）建议自入院始到手术12小时前用低分子肝素预防 如术前已用药物抗凝 尽量避免区域阻滞麻醉（硬膜外 蛛网膜下腔）高出血危险患者 VFP/IPC出血危险降低后 改为或附加药物预防髋部骨折术后DVT预

12、防（2）DVT预防的开始时间和持续 骨科大手术DVT高发期 预防开始时间 预防持续时间 术中及术后24h内DVT危险性最高Nicolaides证实：45%的血栓发生在术中及术后24h内DVT发生率%Nicolaides,AN.&Gordan-Smith. A Rational Approach to Prevention.Thromboembolism Aetiology.Advances in Prevention and Management.Medical and Technical Publishing Co.Ltd.1975 术后24小时内术后第12天术后第34天术后第56天术后第7

13、8天术后第9天药物预防开始的时间 应权衡利弊 越接近手术时间给药 血栓预防效果越好 但出血危险越高低分子肝素术前给药和术后给药抗凝疗效相似 但出血风险相对较高 术后4-6小时内给药必须半量术后6小时内用磺达肝癸钠 大出血风险显著高 建议术后624小时给药物理预防开始的时间 物理预防不会增加出血风险可在术前 术中或术后应用预 防 的 持续时间 骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周 VTE 的危险性可持续 3 月与全膝置换相比 全髋置换术后的抗凝预防时限更长DVT预防时间一般不少于10天 可延长至 2835天White et al Arch Intern Med 1998骨科大手术围手术期预防

14、DVT（1）应用VKA患者的围手术期处理建议在手术前5天左右停用 INR调整至正常术后12-24小时 继续应用VKA预防。对于术前停用VKA或术前1-2天INR仍高（ 1.5)的患者 建议口服小剂量维生素K(1 to 2 mg)对于人工心脏瓣膜、 心房纤颤 (AF) 、VTE高风险患者，建议采用桥接疗法（Bridging Anticoagulation） 停用VKA期间，采用LMWH(皮下给药)或者UFH（静脉给药）骨科大手术围手术期预防DVT（2）接受桥接抗凝患者的围手术期处理对于临时中断VKA而采用桥接抗凝的患者，建议出院后应用LMWH抗凝治疗剂量LMWH桥接抗凝 建议术前24小时调整LM

15、WH剂量 调整至全天剂量的一半对于采用治疗剂量LMWH的桥接抗凝患者，建议术后24小时左右继续LMWH抗凝。建议术后应根据不同患者的出血风险灵活掌握开始LMWH/UFH抗凝的时间骨科大手术围手术期预防DVT（3）接受抗血小板治疗的围手术期处理接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗患者，建议术前7-10天停用；建议术后24小时或血流动力充分稳定后继续阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗骨科大手术围手术期预防DVT（4）接受抗血栓治疗的急诊手术围手术期处理对于接受VKA抗凝的患者，在急诊手术前建议给予小剂量 (2.5 - 5.0 mg) 维生素K静注或口服对于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建议给予输注血小板等注 意 事 项参阅药物及医疗器械制造商提供的指南或说明书DVT 高危者采用联合应用基本预防 物理预防和药物预防 高出血危险者慎用药物预防 以基本预防和物理预防为主不建议单独用阿司匹林预防决定低分子肝素 维生素K拮抗剂 磺达肝癸钠等药物剂量时 应考虑患者的肝