整体护理病历书写课件

1、整体护理病历的书写 概念整体护理病历：护理人员运用护理程序对护理服务对象进行整体护理过程中形成的文字资料的总和。整体护理：把服务对象看成一个整体，以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想，整体护理的目标是根据人的生理，心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合人的最佳护理。 护理程序：护理程序是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法，是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。评估诊断计划实施评价病历内容出入院评估单护理计划单护程记录单护理记录单护理评估（assess

2、ment）评估范围：一般情况 、护理查体 、病史摘要 评估方法：交谈、观察、查阅评估种类护理诊断(nursing diagnosis)定义组成： P问题(problem)，即护理诊断的名称 E病因（Etiology），即相关因素 S症状和体征（Symptoms and Signs），也包括实验室、仪器检查结果类型：现存的、危险的、健康的举 例危险的护理诊断（P+E）有受伤的危险：与血红蛋白降低有关。有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、低蛋白血症有关。有窒息的危险：与呕血有关。举 例健康的护理诊断（P）母乳喂养有效潜在的社区应对增强潜在的精神健康增强医疗诊断与护理诊断的区别护理计划(planning

3、) 是护理人员在对护理对象进行全面评估的诊断的基础上，确认其存在的健康问题，并明确地表述预防、减轻或消除这些问题的护理活动，护理计划中制定的护理措施，作为护理活动的指引或评价依据。护理计划步骤陈述护理诊断确定预期目标制订护理措施确定目标原则与病人对健康问题的反应相一致。应以病人为中心。切实可行，不能超越病人的实际情况。表述准确、具体、清晰。确定预期目标目标陈述：时间+主语（病人）+谓语+完成动作状态、条件（速度、距离、质量） 目标类型：短期目标、长期目标举例：3小时后患者体温降至正常范围。 住院期间病人皮肤无破损。护理实施(implementation)在实施过程中，由于病人的病情不断变化，护

4、理计划应体现出动态变化。具体体现在护理记录中。护理评价(evaluation)护程记录简要病史护程记录简要病史 患者，姓名，性别，年龄，于何时以“*”为主诉*方式入院，缘于*(发病时间、就诊情况、检查治疗情况、服药情况、再发情况、此次就诊原因 )，院外处理情况，既往史。来时情况(护理体检)：神经系统（神志、体位）、皮肤粘膜（全身皮肤粘膜，指甲）、呼吸(次数)、循环（次数）、消化（饮食）情况。遵医嘱予*处理（治疗、特殊检查、级别、饮食）护程记录*月*日，患者出现*，遵医嘱予*处理，护理上给予*处理。*月*日，患者（生命征)，一般情况，遵医嘱改为二级护理，予*饮食指导。*月*日，患者（生命征），一

5、般情况，按医嘱办理出院。护理记录简明扼要、客观详实及时连贯、完整有序护理记录的具体要求危重患者每小时巡视一次，每班记录，并记录24小时出入量。危重患者护理出入量统计均截至每日晨7时，在红线下方记录出入量。入量名称顶格写，不能简写，如氯化钾，不写“KCL”，普通胰岛素不写“RI”。患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前注明“”“”“”。二级护理患者无需填写护理记录单，入院、住院期间健康教育填写三班，出院期间健康教育填写两班抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，顶格书写，如：“抢救补记：”；记录时间写补记的实际时间。首次护理记录格式 患者于（时间）（方式）入院，拟诊：“”，主诉：“”，来时情况（神志、体位、皮肤、院外处理及带入情况等），遵医嘱予*处理，予*饮食指导，并予入院介绍，介绍病区环境、经管医生及护士。 例： 患者于15：00平车入院，拟诊：“上消化道出血”，主诉：“呕血1小时，黑便10小时”，来时神志清楚，贫血外观，全身皮肤及双侧巩膜黄染，头晕，乏力，外院带