高尿酸血症与心肾疾病-160506课件

1、高尿酸血症与心肾疾病主要内容认识高尿酸血症与心肾疾病的关系降尿酸治疗的心肾获益氯沙坦唯一具有降尿酸作用的ARB中国目前约有1.2亿高尿酸血症患者随着生活水平的提高，我国高尿酸血症(HUA)的患病率增加了10倍 20世纪90年代中期以后的调查显示： 男性HUA的患病率为8.2% 19.8% 女性HUA的患病率为5.1 % 7.6% 20世纪80年代初期的调查显示： 男性HUA的患病率为1.4% 女性HUA的患病率为1.3%10倍中国医师协会心血管内科医师分会 中国当代医药 2009;24(16): 4-8.高尿酸血症的诊断标准高尿酸血症 (HUA) 的诊断标准：没有发作痛风的HUA称为无症状HU

2、A血尿酸水平420 mol/L (7mg/dL)血尿酸水平357 mol/L (6mg/dL)中国医师协会心血管内科医师分会 中国当代医药 2009;24(16): 4-8.尿酸与心肾疾病关系的认识进展Feig DI, et al. N Engl J Med. 2008;359(17):1811-21.187918891897Frederick Mahomed 等首次提出血尿酸参与高血压的发生发展Haig提出低嘌呤饮食可作为预防高血压的手段Dr. Davis指出尿酸升高可使小动脉张力升高，继而引起高血压19551990多个心血管流行病学研究一致证实血尿酸是高血压发病的独立危险因素多项研究证实尿

3、酸与心血管疾病互相影响，进而导致高血压、代谢综合征、冠心病、脑血管疾病、血管性痴呆、子痫前期、肾病等现在不论是高尿酸血症还是尿酸水平在正常高限，心血管疾病风险均会升高高尿酸血症是高血压独立的危险因素一项对18项随机临床试验进行的meta分析，共纳入55,607例成人，评估高尿酸血症与高血压发生率的关系高血压风险增高高血压风险降低研究风险比(95% CI)%权重Selby 1990Taniguchi 2001Imazu 2001Nakanishi 2003Sundstrom 2005Shankar 2006Peristein 2006Mellen 2006Krishnan 2007Forman

4、2007Forman 2009总计 (I-squared=74.5%,p=0.000)2.19(1.20,3.98) 1.451.96(1.51,2.53) 7.112.03(1.02,3.90) 1.361.58(1.26,1.99) 10.111.59(1.22,2.07) 8.731.65(1.41,1.93) 12.921.08(0.83,1.39) 12.351.23(1.10,1.38) 16.231.14(1.09,1.20) 17.801.08(0.71,1.63) 8.021.89(1.26,2.82) 3.921.41(1.23,1.58) 100.00031Grayson

5、 PC, et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63(1):102-10.该分析中高尿酸定义为 6.8mg/dl高尿酸血症与心脑血管疾病风险升高显著相关一项纳入41879例男性和48514例女性，随访8年的前瞻性队列研究结果显示：Chen JH, et al. Arthritis Rheum 2009;61(2):225-32.高尿酸血症或血清尿酸水平每升高一个单位引起的心血管全因死亡的风险（n=90,393)所有患者死因全因死亡全部CVD缺血性卒中出血性卒中冠心病慢性心衰高血压疾病事件数高尿酸血症HR(95% CI)血清尿酸每升高1mg/dlHR(

6、95% CI)男性女性高尿酸血症HR(95% CI)高尿酸血症HR(95% CI)* 风险比（HRs）经过年龄，性别，BMI，胆固醇，甘油三酯，糖尿病，高血压，严重吸烟以及频繁饮酒等因素校正，并根据性别分类。CVD=心血管疾病；95% CI=95% 可信限。高尿酸血症增加心血管死亡的风险Chen JH, et al. Arthritis Rheum 2009;61(2):225-32.男性（n=41,879）女性（n=48,514）年年存活率存活率尿酸水平是肾功能下降的独立危险因素一项纳入21475名健康受试者，随访时间为7年的前瞻性观察研究结果显示：Obermayr RP, et al. J

7、 Am Soc Nephrol. 2008;19(12):2407-13.尿酸水平尿酸水平7.0高尿酸血症升高ESRD发生的风险一项纳入48177例日本成人的研究结果显示：男性血尿酸7.0mg/dl或女男性血尿酸6.0mg/dl，终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍Iseki K, et al. Am J Kidney Dis. 2004;44(4):642-50.高尿酸血症可预测ESRD风险血清尿酸（mg/dl）筛查人数ESRD人数每1000个筛查者累积ESRD的发生率男性女性高尿酸血症与心血管危险因素、靶器官亚临床损害及临床疾病相关无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识指出：

8、高尿酸血症与下列心血管危险因素、靶器官亚临床损害及临床疾病相关危险因素亚临床靶器官损害糖尿病CV或肾脏疾病SBP和DBP水平年龄血脂紊乱(TC5.0 mmol/L;LDL-C3.0 mmol/L; HDL-C:男1.0 mmol/L,女1.7 mmol/L)FPG5.6-6.9 mmol/LIGT家族史腹型肥胖(腹围：男102 cm,女88 cm)应用利尿剂LVH颈动脉壁增厚(IMT0.9 mm 或粥样硬化斑块)血清肌酐轻微升高(男 115-133 mol/L,女107-124mol/L)微量白蛋白尿(30-300 mg/24h;白蛋白/肌酐比值，男22mg/g,女：31 mg/g)GFR60

9、 ml/(min*1.73m2)或Ccr(11.1 mmol/L脑血管疾病；缺血性脑卒中；脑出血心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；心力衰竭；慢性心功能不全；冠心病肾脏病变：痛风性肾病；糖尿病性肾病；肾损害（肌酐升高，男133mol/L，女124mol/L)；蛋白尿300 mg/24h；肾结石中国医师协会心血管内科医师分会 中国当代医药 2009;24(16): 4-8.主要内容认识高尿酸血症与心肾疾病的关系降尿酸治疗的心肾获益氯沙坦唯一具有降尿酸作用的ARB无症状高尿酸血症的治疗建议无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识指出：HUA治疗目标值：血尿酸8mg/dL给予药物治疗；无心血管危

10、险因素或心血管疾病的HUA血尿酸值9mg/dL给予药物治疗；积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素心血管危险因素和心血管疾病包括：高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭、肾功能异常。中国医师协会心血管内科医师分会 中国当代医药 2009;24(16): 4-8.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志2013;29(11):913-920.动物试验：使用抑制尿酸合成的药物降低尿酸，随着尿酸水平的降低，血压降低OA（oxonic acid）：尿酸酶抑制剂，通过抑制尿酸酶，使鼠体内尿酸升高别嘌呤醇治疗组：在使用OA的基础上再加用

11、别嘌呤醇Mazzali M, et al. Hypertension. 2001;38(5):1101-6.血清尿酸水平（mmol/L）血压（mmHg）时间（周）时间（周）别嘌呤醇组对照组对照组别嘌呤醇组降低尿酸可以降低青少年原发高血压患者的SBP一项随机、双盲、安慰剂交叉对照试验，共纳入30名未治疗的新发1级原发性高血压伴有高尿酸血症（6mg/dl）的青少年（1117岁），结果显示：别嘌呤醇安慰剂24小时平均收缩压SBP, mmHgSBP, mmHg治疗前治疗后治疗前治疗后Feig DI, et al. JAMA. 2008;300(8):924-32.降尿酸治疗可改善肥胖高血压前期青少年的

12、血压一项随机、双盲、安慰剂对照试验，共纳入60例肥胖且 血UA5 mg/dL的高血压前期的11-17岁青少年，结果显示：Soletsky B, et al. Hypertension. 2012;60(5):1148-56. 降低尿酸，可降低心血管终点事件LIFE研究间接提示了药物降低血尿酸对心血管终点事件的影响Hieggen A, et al. Kidney Int 2004;65(3):1041-9.在氯沙坦对于主要复合终点(心血管死亡、非致命和致命性心肌梗塞、非致命和致命性卒中)的治疗效应中，尿酸估计占29%(14%-107%, P = 0.004)。尿酸对于氯沙坦治疗效应的影响，女性强

13、于男性。血清尿酸水平SUA（mmol/L）新发事件的患者比例（%）氯沙坦阿替洛尔氯沙坦阿替洛尔时间（年）时间（月）经校正的风险减少13%，P=0.021未校正的风险减少14.6%，P=0.009降尿酸治疗升高CKD患者eGFRGoicoechea M, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(8):1388-93.别嘌呤醇组对照组eGFR变化（ml/min/1.73m2）降尿酸治疗降低CKD患者心血管事件发生Goicoechea M, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(8):1388-93.P = 0.039心血管事件率

14、时间（月）别嘌呤醇组对照组氯沙坦通过阻断URAT1抑制尿酸重吸收監修：鳥取大学大学院医学系研究科再生医療学部門教授 久留一郎Enomoto S et al. Nature 2002;417(6887):447-52.URAT1=尿酸转运子体外研究发现，氯沙坦，替米沙坦与苯溴马隆一样，可以抑制URAT1对尿酸的摄取Iwanaga T, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2007;320(1):211-7. URAT1介导的尿酸摄取ARB的结构决定其是否具有降尿酸能力对URAT1产生抑制作用的沙坦均只含有1个带负电荷的基团Iwanaga T, et al. J Pharma

15、col Exp Ther. 2007;320(1):211-7. 体外研究的结果并不一定能反映到临床应用中Iwanaga T, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2007;320(1):211-7. 虽然替米沙坦在体外有较强的抑制URAT1的作用，但是由于替米沙坦较少从尿中排泄（仅有0.02%），达不到有效抑制URAT1的浓度，而氯沙坦从尿中的排泄率为3.7%，所以在临床观察中，只看见氯沙坦对血尿酸水平的降低Pratosartan由日本公司研发，目前在FDA网站上尚不能查到信息，临床研究数据显示其降尿酸能力较氯沙坦弱临床研究证实氯沙坦具有降低尿酸的作用J-HEALTH研

16、究是一项全国性、前瞻性、多中心、观察性、开放研究，共纳入31,048例高血压患者，研究为期5年。研究旨在评估氯沙坦长期治疗的疗效与安全性高尿酸血症患者，未服用除氯沙坦外的降尿酸药物，尿酸水平平均下降1.3mg/dl高尿酸血症患者，服用除氯沙坦外的降尿酸药物，尿酸水平平均下降1.0mg/dlP=NSNaritomi H, et al. Hypertens Res 2008; 31(2):295-304.基线时，UA7.0mg/dL基线时，未服药患者UA7.0mg/dL基线时，服药患者UA7.0mg/dL服药未服药权威指南确认氯沙坦具有降低尿酸的作用Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1312-1324.Khanna D, et al. Arthriti