高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读2015-0116课件

1、中华医学会内分泌学分会高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读 目 录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的筛查与预防高尿酸血症的治疗 中国HUA呈高流行、年轻化、男性高于女性、 沿海高于内地趋势HUA是多种心血管危险因素及疾病的独立危险因素HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于药物选择 生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略 痛风应严格控制SUA在360mol/L以下，最好到 300mol/L， 并长期维持) 核心信息 对于无症状的HUA，建议应予以积极、分层治疗 前 言 目 录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血

2、症的筛查与预防高尿酸血症的治疗HUA的危害大量的研究证据显示：HUA与代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素 The American Journal of Medicine, Vol 125, No 7, July 2012：679-687美国2007-2008年全国健康营养调查结果（注：5707例痛风患者，年龄20岁）高血压 2期以上CKD 肥胖 糖尿病 肾结石 心梗 心衰 脑卒中80%70%60%50%40%30%20%10%0%74%71%53%26%24%11%美国痛风患者伴

3、发病情况14%10% HUA与代谢综合征显著正相关美国第三次全国健康和营养调查（1988-1994）对8669例年龄在20岁以上的患者分析表明，随着血尿酸（SUA)升高，MS发生率明显增加1。研究同时发现，SUA水平与胰岛素抵抗显著相关2,3。1.The American Journal of Medicine (2007) 120： 442-447；2.Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005, 25: 1038-1044；3.Metab Syndr Relat Disord,2013,11:157-62.60080%70%60%50%40%30%20%10%0

4、%18.90%36%40.80%59.70%62%70.70%SUA水平与MS发生率MS SUA是糖尿病发生的强大而独立危险因素1.Endocrine, 2011, 40: 109-116；2. Diabetes Care, 2009, 32: 1737-1742；3. DIABETES CARE , VOLUME31, NUMBER2, F EBRUARY 2008血尿酸分组参加人数（例）风险比（95%CI）模型1模型2模型31 (267mol/L)1,153(77)1.00(参考值)1.00(参考值)1.00(参考值)2 (268-310mol/L)1,141(94)1.30(0.96-1

5、.76)1.14(0.83-1.57)1.08(0.78-1.49)3 (311-370mol/L)1,175(120)1.63(1.21-2.19)1.23(0.89-1.67)1.12(0.81-1.53)4 (370mol/L)1,067(171)2.83(2.13-3.76)1.92(1.41-2.62)1.68(1.22-2.30)趋势P值0.0010.0010.0011 SD增量4,536(462)1.53(1.39-1.67)1.37(1.23-1.52)1.31(1.18-1.46)模型1：校正年龄与性别后；模型2：模型1+BMI+腰围；模型3：模型2+静/动脉压+高密度脂蛋白

6、 HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素 SUA是高血压发病的独立危险因素对18个前瞻性队列研究共55607例参试者的系统回顾和Meta分析显示：HUA明显增加高血压发生的风险(校正RR 1.41, 95% CI 1.230mol/L，高血压发生的1.58)SUA水平每增加60mol/L相对危险增加13% (95% CI 1.06 1.20)Arthritis Care Res (Hoboken), 2011, 63: 102-110 0 1 3Selby 1990Taniguchi 2001Imazu 2001Nakanishi 2003Sundstrom 2005Peristein 20

7、06Mellen 2006Krishnan 2007Forman 2009Forman 2007总计 I-平方=74.5%p=0.000Shankar 20062.19(1.20,3.98)1.96(1.51,2.53)2.03(1.02,3.90)1.58(1.26,1.99)1.59(1.22,2.07)1.64(1.41,1.93)1.08(0.93,1.39)1.23(1.10,1.38)1.14(1.09,1.20)1.08(0.71,1.63)1.89(1.26,2.82)1.41(1.23,1.56)研究ID风险比(95%CI)HUA加重代谢综合征与其互为因果HUA是如下代谢综合

8、征的独立危险因素： 2型糖尿病、高血压HUA与如下代谢综合征显著相关： 高胆固醇血症、高甘油三酯血症 HUA增加缺血性卒中的发生率卒中发生率Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2009 Vol. 61, No. 7, 2009, pp 885892 卒中发生率男性：RR=1.42，95%CI 0.94-1.90女性：RR=1.42，95%CI 1.19-1.80总体：RR=1.47，95%CI 1.19-1.76 HUA增加糖尿病肾病的风险入选2108例2型糖尿病患者研究证明：高尿酸可导致GFR降低以及蛋白尿的产生，糖尿病肾病增

9、加HUA是肾衰竭的显著预测因素如图，ACR和SUA浓度对肾病饮食改良 (MDRD)产生了影响。即便SUA在正常范围，随着其浓度增加，MDRD依然下降，表示其肾小球滤过率(GFR)也降低（MDRD为GFR评估公式）Chin Med J 2011;124(22):3629-3634ACR：尿蛋白肌酐比MDRD：肾病饮食调整P0.05SUA是急性肾功能衰竭发生的强有力预测因素2449例不同尿酸水平的参试者的队列研究显示：血尿酸是急慢性肾衰发生的强有力的预测因素。SUA每升高60mol/L，发生急性肾衰的风险增加74%（95% CI 33127%）Nephrol Dial Transplant (20

10、11) 26: 25582566随访时间（年）累计风险Q1-4组Q5组(392-480mol/L) HUA是痛风发生的根本原因血尿酸0.6mmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%血尿酸0.42mmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%Roddy and Doherty Arthritis Research & Therapy 2010, 12:223发生痛风的相对危险痛风累计发病率（%） 无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗由于应激反应，文献报道有11%-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常1 ，急性期之后血尿酸水平明显升高1.Journal of Family Pra

11、ctice. 2011 ;60(10) : 618-620.2.Ann. rheum. Dis. (1974), 33, 304研究者患者数血尿酸正常率Malik A,et al.8211%Logan JA,et al.3843%Park YB,et al.22612%Schlesinger N,et al.33932%Urano W,et al.4149%血尿酸越低，痛风复发率越低267例有过1次发作史的痛风患者，血尿酸300mol/L，痛风复发率不到10%，而血尿酸540mol/L复发率将近80%，是300mol/L患者的8倍之多1.Arthritis Rheum 2004;51:3215

12、.2. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Arthritis Care & Research. 2012; 64(10): 1431-1446英国风湿协会痛风指南建议痛风控制目标为：血尿酸300mol/L，以利于痛风石的溶解血尿酸越低，痛风石溶解越快研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在240mol/L以下痛风石溶解速率最快。（mol/L)SUA浓度痛风石溶解速度（mm/月）Arthritis & Rheumatism Vol. 47, No. 4, Au

13、gust 15, 2002, pp 356360 DOI 10.1002/art.10511 目 录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的筛查与预防高尿酸血症的治疗 HUA的诊断与分型标准尿酸排泄mg/(kgh)尿酸清除率ml/min分型诊断分型比例0.486.2尿酸排泄不良型90%0.516.2尿酸生成过多型5-10%0.516.2混合型5%正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：男：血尿酸420mol/L(7mg/dL)女：血尿酸360mol/L(6mg/dL)HUA的诊断标准HUA的分型诊断 (注：尿酸清除率Cua=尿尿酸*每分钟尿量/SUA) 目 录

14、共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的筛查与预防高尿酸血症的治疗 目 录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的筛查与预防高尿酸血症的治疗HUA患者SUA的控制目标及治疗起点控制目标：SUA360mol/L对于有痛风发作的患者，SUA420mol/L（男性）SUA 360mol/L（女性）HUA的治疗 生活指导生活方式改变：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等改变生活方式同时也利于对伴发症（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极开展患教，提高患者防治意识，提高依从性1.Curr Opin Rheu

15、matol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103荟萃分析显示：即使经过严格的饮食控制也只能降低10%18%的SUA或使SUA降低6090mol/LHUA的治疗避免长期使用可能造成尿酸升高的药物权衡利弊后去除可能致尿酸升高药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素 痛风的治疗路径痛风确诊痛风急性期治疗：24小时内，服用非甾体类药物（NSAIDs）或COX-2抑制剂或秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（2周）后

16、开始降尿酸治疗。痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用6个月；同时，持续降尿酸治疗。尿酸排泄不良型：苯溴马隆，丙磺舒尿酸合成过多型：别嘌呤醇，非布索坦混合型：以上单用或联合使用增加剂量或调整药物直至SUA达标痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，定期复查SUA（每三月一次）；检测降尿酸药物副作用降尿酸药物治疗的指征：痛风急性期过后（对于已经服用降尿酸药物，而出现急性发作者，不需要停药）；2期以上CKD；既往尿路结石病史急性期治疗降尿酸治疗SUA是否达标？否是SUA的控制目标：SUA最低控制目标为360mol/L； 300mol/L更有利于控制痛风的症状和体征HUA的治疗路径有痛风症状/体征？SUA420mol/L(男)SUA360mol/L(女)SUA540mol/L420（男） 360(女) SUA540mol/L生活指导+降尿酸治疗生活指导3-6个月痛风治疗路径有CV危险因素或CV及代谢性疾病？高尿酸血症有无有无每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发病的发生长期控制目标：SUA360mol/L(痛风者480 molL），碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出将尿pH维持在6.2-6.9范围最为