老年人高血压规范化治疗课件

1、老年高血压规范化治疗老年高血压定义根据1999年WHO/ISH高血压防治指南老年高血压定义： 年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)140mmHg和(或)舒张压(DBP)90mmHg老年单纯收缩期高血压(老年ISH)的定义： 收缩压(SBP)140mmHg，舒张压(DBP)90mmHgChalmers J. Med J Aust. 1999;171(9):458-9. 老年高血压的临床特点收缩压增高为主脉压增大血压波动大易发生体位性低血压常与多种疾病并存，并发症多老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）老年高血压的治疗目标 治疗老年高血压的主要目标是保护靶

2、器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。2010版我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为：65岁及以上老年人的SBP应控制在150 mm Hg以下，如能耐受还可进一步降低；ESC/ESH 2007年指南：所有年龄降压至140/90 mmHg，高危、极高危患者 130/80 mmHg。HYVET研究对高龄患者的降压目标是150/80 mmHg。老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，

3、了解血糖波动因人而异，个体化治疗老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）老年高血压合并其他疾病降压药物的选择(一) 老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并冠心病血压控制的目标为130/80mmHg。如无禁忌证，应使用-受体阻滞剂和ACEI ；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。 老年高血压合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者应用ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂治疗如果不能使血压达标，可加用二氢吡啶类CCB非洛地平或氨氯地平。老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI 或ARB治疗；对于持续性房颤的高

4、血压患者，-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。ACC/AHA 2002慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007ESH/ESC 2007老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）老年高血压特殊人群降压药物的选择(二)老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为130/80mmHg。ARB或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。老年高血压合并肾功能不全肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血压控制在130

5、/80mmHg以内，尽可能减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。首选ARB、ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。ESH/ESC 2007老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）力推长效二氢吡啶类CCB作为基本治疗药物2011老年高血压的诊断与治疗中国专家共识：作用平稳无绝对禁忌证与其他4类基本降压药物均可联合使用副作用较少降压疗效好老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者的降压治疗；降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐敏感性高血压；对于低肾素活性或低交感活性的

6、患者疗效好。2011老年高血压的诊断与治疗中国专家共识：CCB类药物可用于特殊高血压患者老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）7060504040302010015203025354555654050607075高血压患病率 (%)(岁)男性女性合计中国大陆人群不同年龄高血压患病率 2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007高血压患病率与年龄呈正相关2011年8月24日NICE指南更新：55岁以上高血压患者首选CCB 年龄55岁第一阶段起始治疗第二阶段第三阶段ACEI/ARB CCB ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+CCB+D第四阶段酌情考虑以下方

7、案：加用利尿剂、受体阻滞剂，受体阻滞剂，或者征求专家意见CCB地位进一步提升 钙拮抗剂在初始治疗中占有重要地位2011ACCF/AHA老年高血压专家共识推荐的高血压治疗策略：CA类药物几乎涵盖所有类型高血压的初始治疗老年患者联合用药推荐多数老年高血压患者需同时服用两种药物才能有效控制血压当血压高于目标值20/10 mm Hg 应考虑联合用药高血压合并CVD,稳定性心绞痛或先兆心肌梗死的老年患者，在血压控制不佳或心绞痛持续发作时，推荐受体阻滞剂+长效二氢吡啶类CA对于顽固性高血压：CA+RAAS阻滞剂+利尿剂 C+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+ 确诊高血压 血压

8、160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步 加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。联合治疗单药治疗 F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 血压160/100mmHg 低危患者无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择图2 选择单药或联合降压治疗流程图2010版中国高血压防治指南特殊人群优选CCB的推荐老年高血压+我国完成的Sys

9、t-China、STONE等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险儿童与青少年高血压+ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物妊娠高血压+必要时谨慎使用降压药。口服药物包括受体阻滞剂或CCB；妊娠期间禁用ACEI或ARB伴稳定性心绞痛的高血压+如有受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类CCB，尤其长作用的制剂高血压伴肾脏疾病+终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用CCB、袢利尿剂等降压治疗 老年高血压患者是CCB的优先推荐人群 2010版中国高血压防治指南 ISH发病率高老年高

10、血压的特点 多伴有脉压增大 需要长期安全治疗作为典型的老年高血压类型，ISH发病率极高N Engl J Med 2007;357:789-96.李静等.中国老年学杂志 .2007;1810080604020040 40-49 50-59 60-69 70-79 80年龄（岁）患者比例（%）单纯舒张期高血压（n= 2036 ）单纯收缩期高血压收缩期-舒张期高血压我国老年ISH患病率21.50%；占老年高血压患病人数的53.21%！ISH 对ISH：拜新同更多降低收缩压拜新同治疗组（n=1145）对照组（n=1158）ACTION 研究入选的7665例冠心病患者中包括2303(30%)例为 ISH

11、患者ISH亚组血压多降低4.7/3.3 mmHg第4年平均血压与基线相比变化值（ mmHg ）-14-12-10-8-6-4-20收缩压舒张压7.83.80.5 12.5J Hum Hypertens. 2010,1-8拜新同显著减少冠心病伴ISH患者心脑血管事件ISH亚组Journal of Human Hypertension.2010;1-8顽固性心绞痛冠脉造影心血管事件死亡和操作一级终点事件心衰终点事件减少(%) P0.05 P0.01卒中风险随脉压增大而显著增加高血压患者缺血性卒中发生率随脉压的四分位数增加而增加（* 组间P0.001）Stroke 2008;39;1932-1937

12、*脉压 绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征糖耐量异常妊娠-阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2度或3度) 钙拮抗剂(二氢吡啶类)快速型心律失常心衰非二氢吡啶类CCBA-V阻滞(2或3度)心力衰竭ACEI妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄ARB妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 二氢吡啶类CCB是唯一无绝对禁忌症的降压药 长期安全 0102040305042.4%35.9%9.2%3.9%3.3%1.69%3.2%1.39%N.SP0.001P0.001缬沙坦 安慰剂喹那普利 安慰剂氨氯地平 安慰剂 拜新同 安慰

13、剂NAVIGATOR试验IMAGINE试验CAMLOT试验ACTION 试验发生率（%）拜新同治疗低血压发生率低N Eng J Med.362:1477-1490Circulation.2008;117:24-31JAMA.2004;292:2217-2226Cardiovasc Drugs Ther.2006;20:45-54低血压相关不良反应发生率低血压发生率低血压发生率低血压发生率不良反应发生率（%）LEAD试验: 拜新同不良反应发生率更低J Clin Hypertens. 2003;5: 249253拜新同水肿发生率低于氨氯地平水肿发生率（%）Am J Cardiol 2000; 86

14、: 1182P0.05脉压增大、合并症多是老年高血压最显著特点老年高血压临床特点：（1）收缩压增高，脉压增大， ISH多见（2）并发症多（常合并冠心病、糖尿病、肾功能不全等 ） 日本老年高血压指南：伴并发症的老年高血压患者的治疗选择并发症二氢吡啶类CCBACEI/ARB利尿剂阻滞剂阻滞剂脑血管疾病，慢性期缺血性心脏病心力衰竭糖尿病高血脂痛风慢性阻塞性肺病闭塞性动脉硬化骨质疏松前列腺肥大初期Hypertens Res 2003; 26: 136：合适的选择；：谨慎应用；：禁忌应用。2010版中国高血压防治指南CCB适合多种合并症患者 85807570mmHgmmHg155150145140135

15、130125120随访时间 (年)0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5拜新同对照组J Hypertens. 2005 ;23(3):641-8.平均收缩压平均舒张压ACTION试验：对高血压合并冠心病患者，拜新同长期控制血压137 mmHg78 mmHg151 mmHg85 mmHgJ Hypertens. 2005;23:641-8.*P0.05新发心衰顽固性心绞痛任何卒中/TIA致残性卒中冠脉造影-50-40-30-20-100- 38- 33- 28- 23- 16变化百分比(%)*拜新同显著减少高血压合并冠心病患者心脑血管事件ACTION研究糖尿病亚组：拜新同有效降压 血压达标率*(%)基线第1年第2年第3年第4年0102030糖尿病患者安慰剂拜新同130/80 mmHgInt J Hypertens.2011 Jan 10;2010:490769拜新同显著减少高血压合并糖尿病患者复合终点患者百分数（%）P=0.03Hypertension.2003;41(3):431-436肾功能随着年龄的增加呈线性下降12010080604020020-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+年龄（岁）GFR（ml/min/1.73m2）Josef Coresh,et al. J Am