风湿分析课件

1、第八章 风湿性疾病病 人的护理 第三节 类风湿关节炎的护理第八章 风湿性疾病病 人的护理 第三节 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis RA)是一种多系统性炎症性的自身免疫性疾病。 一、definition 一、definition 主要特征：侵及关节以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主。 关节功能破坏性最强的疾病之一。一、definition 一、definition 我国患病率0.32%-0.36%。 35-50岁为发病高峰,男女比例1:3 是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。二、流行病学 我国患病率0.32%-0.36%。二、流行病学三、病因和发病机制感染

2、因子 一些细菌、支原体病毒等的感染。遗传因素 RA家族及同卵双胞胎中发病率约15%。病因三、病因和发病机制感染因子遗传因素 RA家族及同卵双胞胎中机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎滑膜细胞出现不正常凋亡过程机体免疫功能异常 发病机制抗原被巨噬细胞或巨噬细胞样细胞所吞噬，与细胞膜上的HLA-DR分子结合成复合物，活化T辅助淋巴细胞 发病机制 通过各种因子和介质，使B淋巴细胞

3、激活分化成浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，同时有类风湿因子（RF）和其他抗体，同时使关节出现炎症反应和破坏。 通过各种因子和介质，使B淋巴细胞激活分化成 免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活后可诱发炎症 免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活后RA滑膜组织中有大量CD4+T细胞浸润,在RA的发病中起重要作用。滑膜的巨噬细胞产生的慢性因子如TNF-等使滑膜处于慢性炎症状态。 进一步破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。RA滑膜组织中有大量CD4+T细胞浸润,在RA的发病中起重要 IL-1是引起RA全身性症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多而造成的C反应蛋白和血沉增高的主要因素。 IL-1是引

4、起RA全身性症状如低热、乏力、急性期蛋白合成 类风湿关节炎的基本病理改变是 滑膜炎 类风湿关节炎的基本病理改变是 滑膜炎 急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩张,内皮细胞肿胀、细胞间隙的增大,间隙有水肿和中性粒细胞浸润。 急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩 慢性期滑膜变的肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨或软骨下的骨质，造成关节破坏、关节畸形和功能障碍。 慢性期滑膜变的肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或血管炎可发生在RA病人关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或）静脉，伴随内膜增生。类风湿结节是血管炎的一种表现。血管炎可发生在RA病

5、人关节外的任何组织。乏力、全身不适、发热、纳差乏力、全身不适、发热、纳差关节表现近端指间关节 掌指关节 腕 肘 肩 踝 髋关节晨僵(morning stiffness):95%以上,胶粘着样.晨僵持续时间与关节炎症程度呈正比,是观察本病活动的指标之一多1小时疼痛 痛、压痛关节肿胀 梭形肿胀，“面团”感关节表现近端指间关节 掌指关节 腕 关节表现疼痛(pain)与压痛(tenderness):最早对称性、持续性疼痛关节表现疼痛(pain)与压痛(tenderness):关节表现关节肿胀(swelling):由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的滑膜所致呈对称性，关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈

6、梭形如梭状指。关节表现关节肿胀(swelling):由关节腔积液或关节周围梭形肿胀梭形肿胀风湿分析课件关节表现关节畸形(joint deformity):由关节的半脱位及关节周围的肌腱、韧带受损所致尺侧偏斜天鹅颈样畸形关节表现关节畸形(joint deformity):由关节的天鹅颈畸形尺侧偏斜畸形天鹅颈畸形尺侧偏斜畸形关节表现功能障碍(dysfunction)-关节功能状态分级（美国风湿病学院）级:能进行日常生活和各项工作；级:可进行一般日常生活和某种职业工作，但对参与其他项目活动受限；级:可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或与其他项目活动受限；级:日常生活自理和参与工作的能力受限。关

7、节表现功能障碍(dysfunction)-关节功能状态分关节表现特殊关节受累颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限关节表现特殊关节受累关节外表现类风湿结节(Rheumatoid Nodule) 多位于关节隆突及受压部位的皮下，呈对称性，提示RA病情。关节外表现类风湿结节(Rheumatoid Nodule) 关节外表现Rheumatoid Nodule关节外表现Rheumatoid Nodule关节外表现类风湿血管炎关节外损害的基础甲床指端瘀点巩膜炎、虹膜睫状体炎指趾坏疽多有严重的关节外表现关节外表现类

8、风湿血管炎关节外表现类风湿血管炎关节外表现类风湿血管炎关节外表现胸膜和肺损害 可出现间质性肺炎，也可出现肺内类风湿结节.关节外表现胸膜和肺损害 可出现间质性肺炎，也可出现肺内类风关节外表现心脏：最常见的是-心包炎神经系统：脊髓受压、周围神经炎血液系统：贫血（小细胞低色素） 弗尔他（Felty）综合症关节外表现心脏：最常见的是-心包炎关节外表现干燥综合征 30%40%，以中年妇女多见关节外表现干燥综合征 30%40%，以中年妇女多见关节外表现干燥综合征 30%40%，以中年妇女多见关节外表现干燥综合征 30%40%，以中年妇女多见关节外表现 肾和胃肠道：很少累及.关节外表现 肾和胃肠道：很少累及

9、.风湿分析课件 1、晨僵 95%以上，胶粘着样。晨僵持续时间与关节炎症程度呈正比，是观察本病活动的指标之一，主观性强。（一）关节表现 1、 95%以上，胶粘着样。晨僵持续时间与关节炎症2、痛与压痛（一）关节表现 关节痛是最早的关节症状。对称性、持续性疼痛，时轻时重并伴压痛，受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。2、痛（一）关节表现 关节痛是最早的关节症状。对称性、持续3、关节肿 呈对称性，关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭形如梭状指。（一）关节表现3、关 呈对称性，关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭形如4、关节畸形（一）关节表现 关节纤维性或骨性强直，出现手指关节半脱位如手指的尺侧偏斜、天鹅颈畸

10、形等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛是畸形更严重。4、关（一）关节表现 关节纤维性或骨性强直，出现手指关节半 5、功能障碍级:能进行日常生活和各项工作；级:可进行一般日常生活和某种职业工作，但对参与其他项目活动受限；级:可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或与其他项目活动受限；级:日常生活自理和参与工作的能力受限。（一）关节表现 5、级:能进行日常生活和各项工作；（一）关节表现6、特殊关节受累颈椎的可出现颈痛,活动受限肩关节局部痛和活动受限髋关节肿胀,臀部下腰部疼痛颞颌关节受累,早期讲话咀嚼时疼痛加重,严重者张口受限（一）关节表现6、特颈椎的可出现颈痛,活动受限（一）关节表现 1.类风湿结节 皮

11、肤表现，20%-30%的病人。呈对称性,质硬无压痛,大小不一,出现提示病情活动。 浅表:肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部位及受压部位的皮下 深部结节:肺心肠、硬脑膜，肺部结节可出现液化，后形成空洞。（二）关节外表现 1.类风 皮肤表现，20%-30%的病人。呈对称性,质硬2,类风湿血管炎（二）关节外表现 关节外损害的基础，主要累及病变组织的动脉、可出现在病人的任何脏器，皮肤肌肉等器官组织。2,类风（二）关节外表现 关节外损害的基础，主要累及病变组 3,其他（二）关节外表现肺：侵犯肺部可出现胸膜炎、肺间质病变、结节样改变。心：心脏受累常见的是心包炎，冠状动脉炎可引起心肌梗死。 3,（二）关节外表

12、现肺：侵犯肺部可出现胸膜炎、肺间质病 3,其他（二）关节外表现神经系统：受损可出现脊髓受压、周围神经炎。 3,（二）关节外表现神经系统：受损可出现脊髓受压、周围 3,其他（二）关节外表现血液系统：部分病人出现血小板低色素贫血。 弗尔他（Felty）综合症是指类风湿关节炎者伴有脾大、中性粒细胞减少,有的甚至贫血和血小板减少。 3,（二）关节外表现血液系统：部分病人出现血小板低色素 3,其他（二）关节外表现干燥综合征：30%-40%的病人，口干、眼干的症状多不明显，必须通过各项检验方证实有干燥性角结膜炎和口干燥症。 3,（二）关节外表现干燥综合征：30%-40%的病人， 3,其他（二）关节外表现肾

13、:很少累及肾,长期类风湿关节炎可并发肾淀粉样变性。抗风湿药物也可引起肾损害。胃肠道:很少,出现与服用抗风湿药物有关。 3,（二）关节外表现肾:很少累及肾,长期类风湿关节炎可（三）关节X线检查（二）关节滑液检查(一）血液检查（三）（二）(一）血沉及C反应蛋白 病情活动期血沉增快，C反应蛋白增高。轻至中度贫血，活动期血小板增多，白细胞及分类多正常 血常规血沉及 病情活动期血沉增快，C反应蛋白增高。轻至中度贫血类风湿因子（RF）自身抗体,分为IgM、IgG、IgA型RF，IgM型见于70%病人，其数量与本病严重程度成正比。 5%的正常人中也出现RF，因此其对RA的诊断不具有特异性。类风湿自身抗体,分

14、为IgM、IgG、IgA型RF，IgM型见免疫复合物及补体在急性期和活动期，病人血清不提均有升高，至少有血管炎者出现低补体血症。免疫在急性期和活动期，病人血清不提均有升高，至少有血管炎者出关节有炎症时关节滑液超3.5ml，滑液中白细胞明显增多，2000-7500，中性粒占优势关节有炎症时关节滑液超3.5ml，滑液中白细胞明显增多，20RA的诊断、关节病变的分期、监测病情的演变均很重要。临床以手指和腕关节的X线摄片应用最多。RA的诊断、关节病变的分期、监测病情的演变均很重要。临床以手期:关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松。期:关节间隙因软骨的破坏变的狭窄；期:关节面出现虫凿样破坏性改变；

15、期:晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。期:关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松。治疗目的：减轻关节肿痛和关节外的症状。控制关节炎的发展，防治和减少关节的破坏，保持受累关节的功能。促进已破坏的关节骨的修复。七、处理要点治疗目的：减轻关节肿痛和关节外的症状。控制关节炎的发展，（一）药物治疗 1、非甾体抗炎药（NSAID） 与抗风湿药同服,通过抑制环氧酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到控制关节肿痛、晨僵和发热的目的。（布洛芬、萘普生）七、处理要点（一）药物治疗七、处理要点（一）药物治疗 2、改变病情抗风湿药（DMARD） 起效时间长，可作用于病程中的不同免疫成分，控制病情进

16、展，又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合使用。（甲氨蝶呤、氯喹）七、处理要点（一）药物治疗七、处理要点（一）药物治疗 3、糖皮质激素 抗炎作用强、快速缓解症状，不能控制本病，仅限于活动期有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。七、处理要点（一）药物治疗七、处理要点（二）外科手术治疗 关节置换和滑膜切除术。七、处理要点（二）外科手术治疗七、处理要点 1、疼痛 与关节炎性反应有关 2、自理缺陷 与关节疼痛、僵直、功能障碍有关 3、预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关 1、疼痛 与关节炎性反应有关 4、有废用综合症的危险 与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关 5、个人应对无效

17、 与自理能力缺陷慢性疾病过程，角色改变有关 4、有废用综合症的危险 与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质（一）一般护理1、休息、体位、及冷热疗法 充足的休息、适合的体位、合理使用冷热疗法等对疼痛的治疗至关重要。（一）一般护理2、饮食治疗 平衡膳食。 足量蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食宜清淡、易消化、忌辛辣、刺激性食物。类风湿关节炎病人可补充:Omega脂肪酸（鲑鱼、金枪鱼）鱼油胶囊及抗氧化维生素ACE等2、饮食治疗 平衡膳食。（二）病情观察 观察关节症状的变化，如疼痛、肿胀、晨僵发作、急性、功能障碍的程度和发作的时间。 注意关节外症状，如胸闷、心前区疼痛发热等。提示病情严重，及时给与处理 （二）

18、病情观察 （三）症状护理1、自理缺陷的护理 评估病人的自理能力，以了解病人哪些日常活动能够独立完成，哪些需要他人完成。鼓励病人用大肌群及大关节，以替代小关节的功能。教会病人在活动期间进行适当的休息。（三）症状护理（三）症状护理2、晨僵护理 鼓励病人晨起后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节；或起床前先活动关节再下床活动。夜间睡眠戴弹力手套、保暖，可减轻晨僵程度。（三）症状护理（三）症状护理3、干燥综合征护理 （1）口腔护理 （2）眼部护理 （3）皮肤护理（三）症状护理（四）用药护理 1、使用非甾体抗炎药及肾上腺皮质激素的护理措施。 2、甲氨蝶呤、雷公藤、金制剂、青霉胺等不良反应有:胃肠道反应,脱发,肝损害,骨髓抑制等,严密观察,鼓励病人多饮水，饭后服用；脱发者。（四）用药护理（五）心理护理 护理人员与病人接触中用和蔼态度，采用心理疏导、解释、安慰、鼓励等方法做好心理护理。帮助病人改变依赖性模式，充分调动病人的潜力，训练独立生活的能力，体现生存的价值。（五）心理护理1、