糖尿病与缺血性脑卒中课件

1、糖尿病的神经系统表现首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科李淑娟 主治医师糖尿病神经病变发生率报道不一15%95%，一般认为病程10年者，发病率达50%以上神经病变是糖尿病患者致残、生命质量下降的最常见原因。、病因与发病机制糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚肯定。相关因素包括：持续高血糖高血压肥胖高脂血症遗传易感因素代谢学说能量供应不足葡萄糖代谢障碍，糖氧化供能减少神经系统所需能量主要由脂肪酸氧化但糖尿病患者经常缺乏FFA的细胞内载体-L-肉碱和乙酰肉碱组织蛋白糖基化学说非酶性组织蛋白糖化导致蛋白功能及代谢异常鞘膜蛋白糖化绝缘能力丧失红细胞结构蛋白糖化红细胞硬化， 变形能力丧失血管性缺血缺

2、氧学说微血管的病损，引起神经营养障碍和变性 神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，使血管管腔狭窄。 血液粘滞度增高，血小板活性增高，神经内营养血管易发生纤维蛋白和血小板聚集而堵塞。二、病理（1）神经纤维发生节段性脱髓鞘。严重时伴有轴索变性。有些纤维发生髓鞘再生现象。神经节细胞变性:后根神经节,交感神经节及内脏神经节细胞周围神经及自主神经系统病理（2）脊髓病变以后索损害为主，具有髓鞘和轴索脱失，胶质增生。前角细胞可脱失。脑部缺乏特异性糖尿病改变，主要是颅外血管和脑动脉，特别是基底动脉环易发生动脉硬化。临床表现麻木型：四肢远端（尤其以双下

3、肢多见）对称的（手套、袜子样）麻木、蚁走感、发冷等异样感觉。即出现触觉、温度觉及痛觉障碍疼痛型：下肢肢端、大腿内侧、小腹和会阴部自发性灼痛，手部和全身疼痛者少见。也可呈闪电样疼痛。活动后疼痛加剧，难以忍受。夜间往往疼痛加剧。感觉性多发性神经病变感觉运动性多发性神经病患者四肢远端有感觉异常，同时合并有四肢远端的肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消失或明显减退、四肢远端震动觉和位置觉障碍。非对称性单一或多根周围神经病单神经病一般起病较急。主要表现为受累神经支配区突然疼痛或感觉障碍、肌力减退。大多在6个月内可完全恢复，偶有后遗症。这与糖尿病性多发性神经病不一样，后者很难恢复，甚至病情逐渐进展或恶化。糖尿病自

4、主神经病瞳孔的反射和泪腺分泌障碍心血管功能障碍：体位性低血压、心率胃肠道功能紊乱：胃轻瘫、便秘、腹泻泌尿生殖系统：神经原性膀胱、ED汗液分泌障碍脊髓病变糖尿病性脊髓性共济失调：脊髓后索、后根变性。表现为步态不稳，踩棉花感，闭眼和黑暗处不敢行走。常伴膀胱张力降低、排尿障碍、阳痿等。糖尿病性肌萎缩侧索硬化症综合征：有较长的糖尿病史、上肢远端的肌萎缩，可对称分布，多见于成年人。有明显的全身“肉跳”、腱反射亢进。临床进展十分缓慢。肌电图示有肌纤维颤动、巨大电位等肌肉失神经支配表现。脑部病变低血糖引起的脑病、糖尿病性昏迷。脑血管意外：糖尿病性脑梗死的部位，以基底节区多见，其次为枕叶、桥脑区。腔隙性梗死多

5、见脑萎缩和老年性痴呆的发生早于正常人四.糖尿病多发性神经病变的诊断确诊有糖尿病；四肢（至少双下肢）有持续性疼痛和（或）感觉障碍；双拇指或至少一拇指的震动觉异常-用分度音叉在拇指末测3次震动觉的均值；双踝反射消失；主侧（按利手侧算）SSNC（腓总神经感觉传导速度）低于同一年龄组的正常均值的1标准差。 五、治疗（一）病因治疗：糖尿病的治疗1.严格控制血糖近年来 UKPDS的研究已证实，严格控制血糖后可控制糖尿病神经病变的发生及进展。 2.降压、调脂、减重等治疗（二）减轻对神经损伤的药物1醛糖还原酶抑制剂（ARI）糖尿病早期预防性使用可有较好效果，一些欧洲国家目前已上市应用于临床。2神经营养药物：维

6、生素B1、弥可保（甲基B12） ，神经节苷酯，肌醇3抗自由基制剂:VitE、 VitC、人参、黄芪等4改善微循环药物:培达（西洛它唑）、前列地尔、丹参等。西洛它唑（培达）前列地尔（前列腺素E1、凯时） 使血管扩张，提高血流量，改善微循环灌流，抑制血小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纤溶和溶栓作用 用法用量：因制剂不同剂量各异。脂微球载体制剂：10ug静注或静滴，每日一次。冻干粉针剂：静滴，100-200ug，每日一次。 2-4周一疗程。（三）对症治疗疼痛性神经病变神经性膀胱糖尿病性ED（Erectile Disfunction）胃肠神经系统病变体位性低血压疼痛性神经病变可用卡吗西平（0.1

7、g，tid）、本妥英钠(0.1g，tid)等镇痛药治疗。阿米替林（5075mg/日）等三环类抗抑郁药物镇痛泵辣椒素霜剂局部涂用疗效较好 神经性膀胱）鼓励病人定时排尿；）按摩下腹局部帮助排尿；）胆碱能类药物如氨甲酰甲胆碱（1020mg，tid），可以加强排尿肌功能；）抗生素预防泌尿系感染 5 ）必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘糖尿病性ED口服药物：血管扩张剂，补充下降的激素心理治疗其他胃肠神经系统病变胃轻瘫 少食多餐，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利等促胃肠动力药；改善胃排空和结肠运动功能。腹泻或便秘可以对症治疗可用易蒙停；通便灵、果导等，应间断小量应用。 体位性低血压应缓慢起立，避免突然改变体位穿弹

8、力袜必要时在改善膳食中增加食盐。严重者可用氢化可的松（0.10.3mg，1次/日）。1肾上腺素能受体激动剂，管通（盐酸米多君，2.5mg， 2次/日）可治疗体位性低血压。病例介绍病情介绍：李XX今年71岁，有高血压病已经6年了，一直服用降压0号控制血压。十天前早起散步时突然出现左小腿发软、无力，休息后数分钟即好转，之后又在洗澡时、由坐位站起时及行走时出现几次相似发作，去当地医院就诊，医生告诉他得了“脑梗塞”，李大爷遂来我院要求住院治疗。血压：18080mmHg。北京朝阳医院神经内科病例介绍检查化验结果：入院生化项目结果参考值总胆固醇5.353.625.70高密度脂蛋白胆固醇1.201.031.

9、55低密度脂蛋白胆固醇2.911.813.36甘油三脂1.980.562.26血糖9.673.306.10血糖监测时间数值1数值2空腹10.39早餐后2小时17.613.8午餐后2小时15.612.7晚餐后2小时11.614.1糖化血红蛋白10.94.06.0北京朝阳医院神经内科病例介绍北京朝阳医院神经内科病例介绍问：李大爷有没有“脑梗死”？除了“脑梗死”，李大爷还患有什么其他病？李大爷为什么会得“脑梗死”？应该怎样处理？北京朝阳医院神经内科什么是脑血管病？脑血管病是脑血管病变引起的脑功能障碍。可分为急性脑血管病和慢性脑血管病。北京朝阳医院神经内科脑血管病的分类脑血管疾病急性脑血管疾病慢性脑血

10、管疾病TIA脑卒中脑梗死脑出血SAH脑动脉硬化症脑血管性痴呆北京朝阳医院神经内科什么是脑卒中？脑卒中是脑循环障碍导致的急性起病的局灶性神经功能缺损，症状持续24小时以上。包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血。动脉粥样硬化血栓栓塞脑淀粉样血管病小动脉硬化动脉瘤北京朝阳医院神经内科北京朝阳医院神经内科脑梗死脑梗死，即缺血性卒中，是脑血流供应障碍引起局部脑组织缺血、缺氧性坏死或脑软化。常见的为： 动脉血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 脑分水岭梗死 北京朝阳医院神经内科动脉血栓性脑梗死颈内动脉的血栓大脑中动脉供血区脑梗死北京朝阳医院神经内科动脉血栓性脑梗死正常颈内动脉闭塞颈内动脉北京朝阳医院神经内科动

11、脉血栓性脑梗死北京朝阳医院神经内科动脉血栓性脑梗死正常大脑中动脉闭塞大脑中动脉北京朝阳医院神经内科动脉血栓性脑梗死大脑中动脉梗死MRIDWI大脑中动脉供血范围北京朝阳医院神经内科动脉血栓性脑梗死枕叶、脑干梗死北京朝阳医院神经内科动脉血栓性脑梗死小脑梗死北京朝阳医院神经内科脑栓塞脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、空气等）随血流进入脑动脉，阻塞血管，引起该动脉供 血区脑组织缺血性坏 死，从而出现相应的 脑功能障碍。约占脑 卒中的1520。北京朝阳医院神经内科脑栓塞发病时CT1天后复查CT北京朝阳医院神经内科腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿

12、通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。根据病灶部位不同， 可无症状或表现为 相应的腔隙综合征。北京朝阳医院神经内科腔隙性脑梗死北京朝阳医院神经内科脑出血分为外伤性脑出血和非外伤性脑出血非外伤性脑出血又分为原发性和继发性脑出血原发性脑出血占7888，是由慢性高血压或淀粉样血管病破坏了的小血管自发性破裂引起继发性高血压与血管异常（动静脉畸形和动脉瘤）、肿瘤或凝血异常有关北京朝阳医院神经内科脑出血各部位的脑出血北京朝阳医院神经内科蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血（SAH）通常是由于脑动脉瘤或动静脉畸形破裂血液流入蛛网膜下腔从而引起相应临床症状的一种脑卒中。蛛网

13、膜下腔的血液亦可来自脑出血、脑栓塞及外伤。北京朝阳医院神经内科蛛网膜下腔出血北京朝阳医院神经内科脑血管病的鉴别诊断缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血SAH发病年龄多在60岁以上青壮年多见50 65岁多中老年多常见病因动脉粥样硬化风湿性心脏病高血压及动脉硬化动脉瘤 血管畸形TIA史常有可有多无无起病状况多在安静、血压下降、血流缓慢 时 由静态到动态时活动、情绪激动、血压上升时 同左昏迷常无或较轻少、短暂常有、持续较重少、短暂较浅头痛多无少有常有剧烈呕吐少少多最多北京朝阳医院神经内科脑血管病的鉴别诊断 缺血性脑血管病 出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血SAH血压正常或增高多正常明

14、显增高正常或增高瞳孔多正常多正常患侧有时大多正常眼底动脉硬化可能见动脉血栓动脉硬化玻璃体膜下出血偏瘫多见多见多见无颈强直无无可有明显脑脊液多正常多正常压力增高，含血压力增高，血性CT检查脑内低密度灶脑内低密度灶脑内高密度灶脑内高密度灶北京朝阳医院神经内科病例介绍问题1 李大爷有没有“脑梗死”？李大爷这次得的是脑梗死。有危险因素：老年、男性、肥胖及高血压等病史；活动状态下急性起病，发作性；肢体无力头MRI见腔隙性梗死灶诊断：腔隙性脑梗死纯运动性轻偏瘫北京朝阳医院神经内科什么是糖尿病？胰腺胰腺位于胃下面，胰岛素即由胰腺分泌，然后入血随血流直接到达它作用的组织。 胰岛素食物中的淀粉裂解为葡萄糖。葡萄

15、糖刺激胰腺分泌胰岛素。胰岛素使得组织可以利用葡萄糖。北京朝阳医院神经内科什么是糖尿病？葡萄糖在身体的血液中，需要一定量的糖。当血糖过多时，导致脑、眼、心、肾的血管损害。当血糖过少时，则抑制细胞的正常工作。血糖的量由胰岛素控制。当胰岛素分泌的量不足和（或）胰岛素不能有效作用于机体时，引起血糖水平的增高，这种高血糖状态就叫糖尿病。北京朝阳医院神经内科糖尿病的诊断糖尿病诊断标准1 糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L 或2 空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L 或3 OGTT试验中，2小时PG水平11.1mmol/L糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻OGTT：负

16、荷试验，采用75克无水葡萄糖负荷FPG 3.96.0mmol/L为正常; 6.16.9mmol/L为空腹血糖调节受损OGTT 2hPG7.7mmol/L为正常糖耐量; 7.811.0mmol/L为糖耐量减低北京朝阳医院神经内科糖尿病的分类1型糖尿病2型糖尿病特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病约占10，机体不能或几乎不能分泌胰岛素，通常发生于青年，需胰岛素治疗。约占8090，机体能够分泌胰岛素但不能有效利用，通常发病年龄较大，通过控制饮食和适当活动即可控制病情，一般均可通过口服药物治疗，一小部分病人晚期需小量的胰岛素。北京朝阳医院神经内科糖尿病的危害糖尿病久病可引起多系统损害导致眼、肾、神经、心脏、血管

17、等组织的慢性进行性病变，引起功能缺限和衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。酮症酸中毒、高渗性昏迷北京朝阳医院神经内科2型糖尿病的症状需要注意的是许多人可能患有糖尿病或糖尿病相关问题而没有相应症状。多尿口渴无明显原因体重下降 下肢或足部麻木、针刺感视力模糊疲乏皮肤瘙痒或感染北京朝阳医院神经内科病例介绍问题2 李大爷还患有什么其他病？李大爷还患有糖尿病、高血压病虽然没有明显症状，但其空腹血糖值为9.67mmol/L，达诊断标准；手指末梢血血糖值：空腹 10.3mmol/L；早餐后2h 17.6mmol/L；午餐后2h 15.6 mmol/L；晚餐后2h 11.6mmol/L，可资参考；糖化血

18、红蛋白 10.9，非应激性血糖增高。血压最高18080mmHg，平时规律服用降压药物，控制于1401506580mmHg。北京朝阳医院神经内科糖尿病与缺血性脑卒中糖尿病患者发生缺血性卒中的风险增加。糖尿病对缺血性卒中的发生具有独立的作用，使缺血性卒中的发生风险增加1.86倍。 2型糖尿病患者动脉粥样硬化的易感性增高，动脉硬化的危险因素如高血压、肥胖及血脂异常常见。北京朝阳医院神经内科糖尿病与缺血性脑卒中糖尿病本身使缺血性卒中的危险增加；增加卒中后的致残率和致死率；糖尿病人首位的死亡原因是大血管病；糖尿病人增加的卒中风险是独立于高血压和高龄的。北京朝阳医院神经内科糖尿病与缺血性脑卒中糖尿病本身糖

19、尿病人发生卒中的可能原因为脑血管粥样硬化、心原性栓塞或血液流变学异常北京朝阳医院神经内科糖尿病与缺血性脑卒中血糖控制的改善并不能明显降低脑卒中的发生（口服降糖药则可能通过其他机制降低卒中的风险） 。然而，控制新发的1型糖尿病的高血糖可降低其大血管并发症，例如肾病、视网膜病和外周神经病 。北京朝阳医院神经内科脑血管病的危险因素合并的高血压高血压通过加重动脉粥样硬化及加速心脏病发展而促进缺血性心脏病发生；高血压可使卒中的相对危险增加34 倍，对纯收缩期并脉压升高的患者这种危险更大；降压治疗可降低卒中的风险；各种血管性痴呆最强的危险因素。北京朝阳医院神经内科糖尿病与缺血性脑卒中高血糖合并高血压增加糖

20、尿病患者的卒中发生率，一些试验对比了2型糖尿病患者严格控制血糖和血压和不严格控制时对脑卒中和其他心血管结局的影响。UKPDS试验发现，严格血压控制（平均144/ 82mmHg）比宽松的血压控制（154/ 87mmHg ），致死性及非致死性卒中发生的相对风险下降44。“老年收缩期高血压计划” 发现降压治疗使糖尿病患者的卒中风险下降20。北京朝阳医院神经内科糖尿病与缺血性脑卒中HOPE研究（共9541名参加者）中对3577名既往有心血管事件或其他心血管危险因素的糖尿病高危患者的亚分析显示在原治疗方案上加用ACEI制剂可使心肌梗死、脑卒中和心血管死亡主要结局降低25；使脑卒中降低25。北京朝阳医院神

21、经内科脑血管病的危险因素合并的血脂异常高总胆固醇和高低密度脂蛋白水平与动脉粥样硬化相关；低的高密度脂蛋白水平与冠心病发生有关，但与脑血管病关系不清楚；血脂异常可增加非出血性卒中的死亡。北京朝阳医院神经内科糖尿病与缺血性脑卒中调整血脂可降低卒中的发生HPS研究发现在糖尿病高危患者已有治疗上加用他汀可使大血管事件降低24。CARDS研究报道了在有至少1项危险因素（视网膜病、蛋白尿、吸烟或高血压）及LDL水平160 mg/dL但是没有既往心血管病史的2型糖尿病患者，应用他汀治疗可使卒中的风险下降48。北京朝阳医院神经内科糖尿病与缺血性脑卒中肥胖肥胖，特别是腹型肥胖，是心血管病的重要危险因素。习惯性打

22、鼾增加卒中的风险。北京朝阳医院神经内科糖尿病与缺血性脑卒中糖尿病患者的卒中风险是可以降低的一项对2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者的多途径强化干预的小型随机试验，通过包括行为调整及应用他汀、ACEI、ARB及适当情况下用抗血小板药等途径来使血糖、血压、血脂及微量白蛋白尿达标，平均观察时间7.8年。与常规治疗相比，强化治疗使心血管事件的风险降低近50%。 心血管事件非致死性卒中非致死性心肌梗死心血管死亡强化治疗组（80人）343常规治疗组（80人）1181北京朝阳医院神经内科病例介绍问题3 李大爷为什么会得脑梗死？李大爷患有糖尿病，但他自己并不知道，也就谈不上控制；李大爷高血压控制不太好，近期控制较

23、差；肥胖北京朝阳医院神经内科糖尿病与缺血性脑卒中对糖尿病人应采用综合措施：用ACEI或ARB严格控制血压可降低卒中的危险；控制血糖可降低微血管并发症的危险，但严格控制血糖是否能降低卒中的发生风险还没有证据；应用他汀可降低糖尿病人初发脑卒中的风险。北京朝阳医院神经内科糖尿病与缺血性脑卒中建议对1型或2型糖尿病人，应严格控制其血压，理想值为130/80mmHg。推荐用ACEI或ARB治疗糖尿病人的高血压。对成年糖尿病患者，特别是有其他危险因素的，推荐用他汀类药物降低初发卒中的风险。北京朝阳医院神经内科病例介绍问题4 应该怎样处理？急性期给予改善脑循环，抗血小板及神经保护的药物以治疗脑梗死；调整血压

24、药物；控制血糖饮食控制，胰岛素； 治疗一周后，李大爷左下肢无力症状消失，血压130/65mmHg，血糖亦显著下降。北京朝阳医院神经内科如何知道治疗是否有效-糖尿病控制目标理想尚可差血浆葡萄糖mmol/L空腹4.46.17.0 7.0非空腹4.48.110.010.0GHbA1c%6.56.57.57.5血压mmHg130/80140/90体重指数Kg/m2男25男27男27女24女26女26总胆固醇mmol/L4.54.56.0HDL-Cmmol/L1.11.10.90.9甘油三酯mmol/L1.52.22.2LDL-Cmmol/L3.02.54.44.0北京朝阳医院神经内科如何判断您是否得了

25、脑卒中？如下症状可能提示您有脑卒中可能突发的一侧面部、肢体无力或麻木突发的意识模糊、言语困难、理解障碍突发眩晕、失去平衡或行走困难突发单眼或双眼失明、复视突发头痛北京朝阳医院神经内科如何预防卒中遵从医嘱改变生活方式 低脂肪的健康、平衡膳食规律身体活动戒烟处理应激体重达标监测血糖并保持其在正常范围定期检查血压监测血脂服用治疗糖尿病、高血压、高血脂的药物北京朝阳医院神经内科总 结如果您患有糖尿病，那么您比其他人患脑卒中的几率至少增加2倍。控制血糖、血压和血脂可降低您患脑卒中的风险。健康饮食、规律锻炼、减轻体重、戒烟及服用药物（必要时）均可减低您卒中的风险。如果有脑卒中的征象的话，立即就诊。早期治疗

26、可减少损害。北京朝阳医院神经内科表现多样，治疗效果欠理想提倡严格控制血糖等代谢紊乱，早期预防北京朝阳医院神经内科谢谢!北京朝阳医院神经内科北京朝阳医院神经内科护理查房目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2北京朝阳医院神经内科基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。北京朝阳医院神经内科“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问题为中心”的护理查房 北京朝阳医院神经内科护理查房目的了解病人的病

27、情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。北京朝阳医院神经内科护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。北京朝阳医院神经内科1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其

28、实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。 护理查房的内容北京朝阳医院神经内科护理查房方法整体护理查房 主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房 对比性护理查房 评价性护理查房 个案护理查房 以学生主体的护理教学查房 北京朝阳医院神经内科查房的分类组织形式分类 性质和作用分类内容分类 北京朝阳医院神经内科按性质和作用分类 护理教学查房 护理业务查房 护理行政查房 北京朝阳医院神经内科 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行

29、；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房北京朝阳医院神经内科护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 北京朝阳医院神经内科护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落

30、实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。北京朝阳医院神经内科制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准备 查房人员站位 查房前准备护理业务查房北京朝阳医院神经内科查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。北京朝阳医院神经内科制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信

31、息。北京朝阳医院神经内科物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。北京朝阳医院神经内科查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。 北京朝阳医院神经内科查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。 北京朝阳医院神经内科查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人

32、的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。 北京朝阳医院神经内科查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。北京朝阳医院神经内科病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病

33、人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 北京朝阳医院神经内科评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。北京朝阳医院神经内科评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。北京朝阳医院神经内科查房

34、总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。北京朝阳医院神经内科英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查房 北京朝阳医院神经内科中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。 北京朝阳医院神经内科中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师

35、为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。 北京朝阳医院神经内科中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。 带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。 北京朝阳医院神经内科举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房

36、目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。北京朝阳医院神经内科按护理查房的内容分类 个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查房 护理科研查房 健康教育查房 护理技术查房 典型病例查房 北京朝阳医院神经内科健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范

37、围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。 北京朝阳医院神经内科护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。 北京朝阳医院神经内科护理技术查房

38、由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。 北京朝阳医院神经内科举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。北京朝阳医院神经内科科内查房 全院查房 全市

39、查房 医护联合查房 按组织形式分类 北京朝阳医院神经内科科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。北京朝阳医院神经内科查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学创新思维 语言交流能力 了解各层次人员的需求程度 北京朝阳医院神经内科 护理查

40、房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！北京朝阳医院神经内科Thank You !谢谢！三级护理查房及内科护理 查房示例北京朝阳医院神经内科 三级护理查房 护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房北京朝阳医院神经内科三级护理查房-临床 业务 查房. 是以临床罕见病例、 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要

41、内容进行的护理查房 北京朝阳医院神经内科三级护理查房-教学 查房. 是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房 北京朝阳医院神经内科三级护理查房-常规 评价性 查房. 是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等, 从而改进护理方法, 提高护理质量为主要 内容的护理查房北京朝阳医院神经内科 三级护理查房 护理查房类型按护理能级分类 三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长北京朝阳医院神经内科 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务北京朝阳医院神经内科 查房 对象. 1、

42、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者 北京朝阳医院神经内科 查房 对象. 5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、 坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者 北京朝阳医院神经内科 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。分管责任护士:查房至少2次/班护理组长/高级责任护士:2次/周护士长:至少1次/周北京朝阳医院神经内科三级查房

43、的组织 查房前 准备. 物品准备： 病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备： 参照“查房对象” 护士准备 环境准备 北京朝阳医院神经内科 查房 程序.听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题时间为约5min三级查房的组织北京朝阳医院神经内科 查房 程序. 查：*高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的 护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实 情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织北京朝阳医院神经内科 查房 程

44、序. 讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见三级查房的组织北京朝阳医院神经内科 查房 程序. 总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织北京朝阳医院神经内科 查房 程序. 记录：*记录人：查房者护士长（或专科护士）/高级责任护士 *内容：查房时对该病例提出

45、的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名三级查房的组织北京朝阳医院神经内科北京朝阳医院神经内科 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。北京朝阳医院神经内科脑梗塞（内科护理查房）北京朝阳医院神经内科基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。北京朝阳医院神经内科主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。北

46、京朝阳医院神经内科现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。北

47、京朝阳医院神经内科既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。北京朝阳医院神经内科功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。北京朝阳医院神经内科功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。

48、目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。北京朝阳医院神经内科功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。北京朝阳医院神经内科家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。北京朝阳医院神经内科心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。北京朝阳医院神经内科客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心