肾小球疾病概述-78-肾脏讲课稿pxf课件

1、肾小球疾病概述 肾小球疾病概述 临床分型：急性肾小球肾炎 acute glomerulonephritis急进性肾小球肾炎 rapidly progressive glomerulonephritis慢性肾小球肾炎 chronic glomerulonephritis隐匿性肾小球肾炎 latent glomerulonephritis肾病综合征 nephrotic syndrome原发性肾小球疾病的分类 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎定义:急性肾小球肾炎(AGN)是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病临床特点：起病急、可出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，并可有一过性肾功能障碍，？急性肾小球肾炎

2、病因和发病机制：溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁挑体炎）、猩红热、皮肤感染等。感染诱发的免疫反应链球菌（致病抗原）循环免疫复合物沉积于肾小球激活补体致病链球菌（抗原）种植于肾小球结合特一性抗体原位免疫复合物补体激活致病急性肾小球肾炎病理毛细血管内增生性肾小球肾炎光镜：弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及细膜细胞增生为主电镜：下可见肾小球上皮细胞下有驼蜂状的大快电子致密物沉积急性肾小球肾炎临床表现多见于儿童，男性多于女性通常于前驱感染后周起病轻者仅有局部异常（仅有尿常规及血清补体 C3异常）典型者呈急性肾炎综合征表现,重症者发生急性肾衰竭。急性肾小球肾炎典型症状尿异常：1

3、00血尿、40%肉眼血尿、少量蛋白尿水肿：80%有水肿，往往起病的出发表现高血压：80%出现一过性高血压（水钠储留造成）肾功能异常：可出现一过性肾功能异常免疫学异常：C3及总补体下降，周内恢复正常急性肾小球肾炎诊断感染后周出现急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）低补体血症，血清C3降低周内逐渐减轻至完全恢复正常必要时肾穿刺 鉴别诊断 其他病原体感染的肾小球肾炎 IgA肾病 慢性肾炎急性发作 特发性肾病综合征 急进性肾炎 继发性肾炎：狼疮肾、紫癜肾、乙肝肾 自限性疾病，无特异治疗方 法，应采用综合治疗。治疗急性肾小球肾炎治疗休息治疗感染：青霉素1014天对症处理透析治疗中医药治疗休息 起

4、病2-3周内应卧床休息。 水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失， 血压降至正常可下床室内活动或户外散步。 血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。 Addis计数正常方能恢复剧烈运动（上体育 课，劳动）约需48个月，平均半年。饮食 水肿、高血压患者限盐限 水。食盐入量60mg/kg.d 氮质血症患者 控制蛋白入 量0.5g/kg.d抗感染 青霉素5万/Kg.d，1014d。目的：消除病灶内残存的链球菌，阻断抗原抗体反应。如青霉素过敏改用红霉素，禁用肾毒性药物。 对症治疗 利尿 氢氯噻嗪12 mg/Kg/d 严重：呋塞米（速尿） 1一2 mg/kg/次 im or iv 降压硝苯地平：0.20.3mg

5、/kg/次 口服或舌下 含服 34次/天肼屈嗪： 0.10.5mg/kg.次 卡托普利：0.3-0.5mg/kg.d,tid 严重循环充血的治疗： （）限水、限盐（）利尿：速尿（）血管扩张剂：酚妥拉明、硝普钠（）透析（血透、腹透）严重病例的治疗急进性肾小球肾炎(Rapidly Progressive GN)定义：急进性肾小球肾炎（RPGN）是以急性肾炎综合征，肾功能急性恶化，少尿性急性肾功能衰竭为临床特征的一组疾病。病理为新月体肾炎 。病因：原发急进性肾小球肾炎继发于全身疾病的急进行肾小球肾炎在原发肾小球疾病的基础上形成新月体肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎发病机制I型： 抗肾小球基膜抗体型II型

6、： 免疫复合物型III型：非免疫复合物型IV型：I型中抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性者V型：III型中（ANCA）阴性者病 理(pathology) 分型LMEMIF型型型新月体50%GBM断裂新月体50%内皮、系膜增殖新月体50%纤维素样坏死ED (-)ED (+)ED (-)IgG、C3呈线样沉积IgG、C3呈颗粒样沉积（）注: LM-光镜 EM-电镜 IF-免疫荧光 ED-电子致密物 ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体血清学抗GBM抗体（）CIC（）、C3ANCA （）急进性肾小球肾炎临床表现可有呼吸道前驱感染，起病急，病情急骤进展可表现为急进性肾炎综合征，进行性少尿或无尿，肾功能于数

7、周内进行性恶化并发展至尿毒症I型好发于青中年，II型III型常见于中老年男性， III型可有发热、乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现急进性肾小球肾炎诊断肾活检为新月体肾炎可确诊鉴别诊断引起少尿性的急性肾衰竭的非肾小球症急性肾小管坏死、急性间质性肾小球肾炎、梗阻性肾病引起急性肾炎综合征的其他肾小球病继发性急进性肾炎、原发性肾小球病 新月体大量新月体形成(50%)光 镜新月体性肾小球肾炎肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体据认为GBM(肾小球的基底膜)损伤导致的纤维素渗出是刺激新月体形成的主要因素。早期新月体以细胞成分为主，图为细胞新月体。以后纤维成分增多，形成纤维-细胞性新月体。最终新月体纤

8、维化，成为纤维性新月体。急进性肾小球肾炎治疗强化治疗：血浆置换和大剂量糖皮质激素、环磷酰胺冲击治疗透析治疗肾移植：病情稳定后半年到一年肾病综合征定义：肾病综合征（NS）是以大量蛋白尿、低蛋白血症、全身水肿和高脂血症为临床特点的临床综合症。可分为原发性和继发性两大类分类 儿童青少年中老年原发性继发性微小病变性肾病过敏性紫癜肾炎乙型肝炎肾小球肾炎先天型肾病综合症细膜增生性肾小球肾炎细膜毛细血管肾小球肾炎局灶阶段性肾小球硬化红斑狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙型肝炎肾小球肾炎膜性肾病糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤肾病淋巴瘤、实体肿瘤肾病肾病综合征临床表现微小病变型好发男儿、老年，常见明显的血尿、高血压及肾功能

9、减退特点：光镜下肾小球基本正常，电镜下广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合正常肾小球(PAS染色) 这是正常肾小球，用PAS染色以突出基底膜。肾小球血管袢薄而清晰 正常肾小球 这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正常。 肾小球微小病变，电镜 它的特点是：光镜下，微小病变的肾小球是正常的。在这张电镜照片的下半部的毛细血管袢中有2个高电子密度的RBC。内皮出现孔隙，但基底膜正常。然而，上皮细胞表面的足突消失（呈融合状）。 肾病综合征临床表现细膜增生性肾小球肾炎多见于男性青少年，可有蛋白尿、高血压、肾功能不全等特点：光镜下可见肾小球细膜细胞和细膜

10、基质弥漫增生电镜下在细膜区有时在内皮下见电子致密物normal光镜: 系膜细胞和内皮细胞增生肾病综合征临床表现细膜毛细血管性肾小球肾炎好发青少年男性，多有前驱感染，血尿为本型的特点（常见肉眼血尿）、补体C3下降，50%10年后进入慢性肾功能衰竭特点：光镜下细膜细胞和细膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双轨征”，电镜下细膜区和内皮下可见点子致密物沉积光镜：系膜细胞和基质增生,系膜区增宽，毛细血管壁不规则增厚，管腔变窄。原因：系膜细胞增生并插入内皮细胞与基底膜之间，甚至环绕管壁,使管壁增厚、血管球呈分叶状。银染:毛细血管壁呈“双轨”状结构。 肾病综合征临床表现

11、膜性肾病好发中老年男性，起病隐缓，50有血尿，易并发肾静脉血栓是本病的特点。特点：光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅可见排列整齐的嗜复红小颗粒（肾小球基底膜、上皮侧）进而有钉突形成（嗜银染色）基底膜逐渐增厚。电镜下基底膜上皮侧有电子致密物，广泛的足突融合。膜性肾病肾病综合征临床表现局灶阶段性肾小球硬化好发青少年男性，大多有血尿，可并肉眼血尿，常伴有高血压和肾功能损害，疗效不佳，逐步进入慢性肾功能衰竭。特点：光镜下可见病变呈局灶阶段分布，主要是受累阶段的硬化，相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。电镜下可见肾小球上皮细胞广泛的足突融合。肾病综合征并发症感染、血栓、栓塞、急性肾衰、蛋白质及脂肪代谢紊乱诊

12、断及鉴别诊断大量蛋白尿（3.5g/d）低蛋白血症（30g/L）全身水肿和高脂血症病理诊断需和继发性肾病综合征鉴别肾病综合征治疗一般治疗：休息、优质蛋白（1g/kg） 水肿时低纳（6、尿可滴定酸减少，低血钙、低血磷更支持。II型： 高血氯性酸中毒，尿 HCO-3增多III型：I+IIIIV型：高血钾诊断I型 ：高血氯性酸中毒 （血浆HCO-3下降，则回收cl-增多 ）低钾血症（钾替代氢与钠交换）低血钙、低血磷。II型： 高血氯性酸中毒 （血浆HCO-3增多NH4+尿PH在.5以下）III型：临床症状重IV型：高血钾纠正酸中毒用碳酸氢钠310g/日分次口服，口服10%枸椽酸钾10ml每天3次；有低

13、钙者补充钙剂；有骨病者可用维生素D剂，蛋白合成剂。（II型用碳酸氢钠治疗剂量较大，每天约510mmol/kg ）补充钾盐枸椽酸钾（IV型降低高血钾）对症处理治疗肾动脉狭窄病因：动脉粥样硬化性病变纤维肌性发育异常大动脉炎。发病机制肾缺血肾素血管紧张素醛固酮血压肾动脉狭窄临床表现：肾性高血压缺血性肾脏病诊断超声检查：核素检查：血浆肾素活性测定 CT-A、MR-A肾动脉血管造影治疗血管成型术经皮肾动脉腔内球囊扩张术（可放至支架）外科手术内科药物-受体阻滞剂及钙离子拮抗剂， ACE、ARB（双侧时禁用）肾功能衰竭 renal failure正常肾脏功能排泄功能：排出体内代谢产物、药物和毒物；调节功能：

14、水、电解质和酸碱平衡；内分泌功能：产生肾素、 促红细胞素、 1,25-（OH）2VD3 前列腺素等。定义：- 当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物在体内蓄积，引起水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫肾功能不全（renal insufficiency）或肾功能衰竭（renal failure）。 急性肾功能衰竭 肾功能衰竭 尿毒症 慢性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭定义：是由各种疾病导致肾功能急剧损伤，以致代谢产物积聚，水、电解质和酸硷代谢紊乱等临床综合征。广义的急性肾功能衰竭分为肾前、肾后和肾实质三大类。狭义的指急性肾小管坏死引

15、起的急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭病因：缺血：各种原因导致的心脏博出量急剧减少，细胞外液特别是血管内液严重不足，使肾脏灌注不足。肾毒性外源性毒素（生物、化学、抗菌素、造影剂等）内源性毒素（血红蛋白、肌红蛋白等）（一）肾前性 -见于各型休克的早期（循环衰竭）。由失血、脱水、创伤、感染、心衰等各种原因引起。（二）肾性 - 由肾实质的器质性病变引起。1. 急性肾小管坏死（1）长时间肾缺血和再灌注损伤 - 50%，有基底膜破坏分类（2）肾毒物 - 45% ，基底膜破坏多不破坏工业性-重金属（铅、汞、砷、锑等）、有机物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚等）医源性-抗生素（新霉素、卡那霉素、多粘菌素等）、磺胺类药

16、物、碘造影剂生物性-蛇毒、生鱼胆、肌红蛋白和血红蛋白等（3）体液因素 -低钾；高钙；高胆红素2.肾脏本身疾患 -急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾盂肾炎、恶性高血压和两侧肾动脉血栓形成或栓塞等 。(三)肾后性（尿路梗阻）指由于下泌尿道（从肾盏到尿道口）堵塞引起的急性肾衰。常见于双侧尿路结石、盆腔肿瘤压迫输尿管、前列腺肥大、创伤等。泌尿系统的组成观察 : 泌尿系统主要由那些器官组成 ？肾脏输尿管膀胱尿道泌尿系统急性肾功能衰竭发病机制肾血流动力学异常：血浆流量下降，肾内血流重新分布表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血。肾小管上皮细胞代谢障碍：主要为缺氧所致。肾小管上皮细胞脱落，管腔中管型形成：肾小管管腔

17、堵塞造成压力过高，导致肾小球滤过率下降及加剧了组织水肿。急性肾功能衰竭临床表现：少尿型和非少尿型少尿期：一般天，有时1014天，个别可持续4周，尿量明显减少系统症状消化系统症状出现最早，心血管系统气急、心衰等肺部疹状过度容量负荷神经系统神志模糊、昏迷等出血倾向急性肾功能衰竭生化及电解质异常血尿素氮、肌酐急剧进行性上升，每日上升速率可达44.288.4umol/L(0.51.0mg/dl)酸中毒及高钾血症等，尿比重、钠、渗透压均降低。急性肾功能衰竭多尿期：尿量骤然增多，35L/d，13周恢复期：肾功能恢复或基本恢复正常急性肾功能衰竭诊断：一旦发现患者尿量突然明显减少肾功能急剧恶化，特别是心力衰竭

18、，电解质及酸硷平衡紊乱，应考虑本病。鉴别：肾前性：出血、失液、尿比重生高、尿钠减少，补充血容量后尿量增多、肾功能改善。肾实质性：急性过敏性肾炎、狼疮性肾炎、急进性肾小球肾炎等，都可表现急性肾功能衰竭。必要时肾穿刺。肾后性：急性梗阻性肾病、尿路梗阻等，影像检查可鉴别。 功能性ARF 器质性ARF尿比重 1.020 500 350尿钠含量(mmol/L) 40尿/血肌酐比值 40:1 20:1尿蛋白 阴性或微量 +尿沉渣镜检 基本正常 各种管型、红白细胞 及变性上皮细胞急性肾功能衰竭治疗少尿期：预防及治疗基础病因营养疗法控制水钠摄入高钾血症的处理低钠血症的处理代谢性酸中毒的处理急性肾功能衰竭治疗少

19、尿期：低钙血症、高磷血症的处理心力衰竭的治疗贫血和出血的处理感染的预防和治疗透析疗法急性肾功能衰竭治疗多尿期：维持水电解质和酸硷平衡控制氮质血症治疗原发病和防治各种并发症恢复期：无需特殊治疗，随访肾功能，避免使用肾毒性药物慢性肾功能衰竭定义：各种慢性肾脏病变进展,以至肾功能严重恶化,引起代谢废物积聚,水、电解质与酸硷平衡失调，出现消化、血液、神经、循环等全身各系统症状，称为慢性肾功能衰竭。分期：肾小球滤过率（GFR）在正常的35%50%患者尚能保持无症状，血肌酐正常；GFR在20%35%才发生氮质血症，血清肌酐已升高，但无临床症状；GFR在10%20%时血清肌酐显著升高（约为450707umo

20、l/L）临床出现症状肾衰竭期；GFR707umol/L尿毒症期。CRI的临床表现与肾功能的关系肾功能衰竭的临床表现无症状期内生肌酐清除率占正常值的%尿毒症肾功能衰竭肾功能不全肾储备功能255075100慢性肾功能衰竭发病机制健存肾单位学说矫枉失蘅学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说健存肾单位日益减少正常肾单位病损肾单位（3）钙和磷代谢障碍 高血磷低血钙肾功能不全 GFR磷排出相对血磷；继发PTH 溶骨活动骨磷释放恶性循环血磷。血磷，肠内磷酸钙；维生素D代谢障碍 ：1，25-（OH）2D3肠道吸收钙； 血磷甲状旁腺C细胞降钙素肠道吸收血钙；体内某些毒性物质的滞留小肠粘膜受损钙吸收。手足搐搦CRI

21、酸中毒游离钙；神经肌肉应激性表现不明显。概念： 指代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列的自体中毒症状。 第三节 尿毒症（uremia）是急性和慢性肾功能不全发展到最严重的阶段慢性肾功能衰竭临床表现1水、电解质和酸碱平衡失调 钠、水平衡失调 钾的平衡失调 酸中毒 钙和磷的平衡失调 高镁学症骨盐溶解骨钙靶细胞对PTH敏感性慢性肾功能衰竭临床表现2各系统症状心血管和肺症状：高血压、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化、呼吸系统症状血液系统表现：贫血、出血倾向、白细胞异常神经、肌肉系统症状胃肠道症状皮肤症状肾性骨营养不良慢性肾功能衰竭临床

22、症状3内分泌失调易于并发感染代谢失调及其他：体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常常死于充血性心力衰竭、心律紊乱水钠潴留心力衰竭、肺水肿 晚期可发生尿毒症性心包炎尿毒症毒性物质心包尿毒症性心包炎高血压、贫血、血管硬化；高血钾、低血钙、酸中毒、高脂血症加重机制 （二）心血管系统表现：肾性高血压发生机制示意图肾髓质生成PGA2、PGE2CRI、肾疾患钠水潴留肾缺血RA激活，肾素分泌血管紧张素血管收缩外周阻力高血压肾实质破坏钠水排出血容量心输出量血管收缩1、尿毒症性脑病表现大脑抑制 早期晚期淡漠、疲乏、记忆力记忆力、判断力、定向力、计算力障碍，欣快感、抑郁症，妄想、幻觉嗜睡、昏迷发生机

23、制毒性物质（胍类等）蓄积 Na+-K+-ATP酶活性，能量代谢障碍脑细胞膜通透性脑细胞内钠含量脑水肿高血压脑血管痉挛脑缺血、缺氧加重（）神经系统2、周围神经病变表现：疼痛肢体无力、步态不稳、深腱反射 运动障碍。下肢疼痛、灼痛、痛觉过敏，运动后消失，常活动腿。尿毒症胍基琥珀酸或PTH抑制神经中的转酮醇酶髓鞘变性外周神经症状。机制:表现：尿毒症酸中毒呼吸加深加快；严重呼吸中枢兴奋性潮式呼吸、kussmaul呼吸。严重 肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎、肺钙化心衰、钠水潴留、低白蛋白血症、毒物等肺毛细血管通透性肺水肿磷酸钙在肺组织内沉积肺钙化尿素纤维蛋白性胸膜炎氨味尿素唾液酶氨 （三）呼吸系统机制：厌食恶心

24、、呕吐、腹泻、口腔粘膜溃疡消化道出血等。消化系统症状是尿毒症患者最早、最突出的症状可能机制尿素酶消化道排出尿素 氨胃粘膜炎症、溃疡。肾实质破坏胃泌素灭活；PTH胃泌素释放胃泌素胃酸溃疡。 （四）消化系统表现： 激素 临床表现增加减少催乳激素黄体生成素胃泌素醛固酮胰高血糖素甲状旁腺激素1，25-（OH）2D3促红素睾酮泌乳男子乳房女性化溃疡高血压葡萄糖耐量骨质疏松、硬化骨软化症（佝偻病）贫血性欲、阳痿（五）内分泌系统白色、细小结晶堵塞汗腺 （六）皮肤变化面色苍白或呈黄褐色 贫血或黑色素皮肤瘙痒 继发性甲状旁腺功能亢进尿素霜 体液内高浓度尿素细胞免疫反应明显受抑制，而体液免疫反应正常或稍。严重感染毒性物质抑制淋巴细胞分化、成熟或对其有毒性作用 （七）免疫系统功能低下表现：糖代谢蛋白质代谢脂