血液净化在急性重症胰腺炎中具体应用课件

1、血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用 血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用 血液净化在急性重症胰流行病学、定义发病机制临床表现和体征急性重症胰腺炎的一般治疗血液净化治疗重症胰腺炎小结内容概述血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用流行病学、定义内容概述血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用流行病学发病率：5.4-79.8/10万/年有不断增加趋势(与酗酒、诊断技术提高、胆囊炎处理不及时等有关)20-30% 的患者发展为胰腺出血坏死， 25% 导致器官功能障碍、重症胰腺炎病死率：0.9-1.3 /10万，10%(2-22%) 老年患者病死率15-25%, 年轻患者=

2、3 Ranson criteria=8 APACHEII points血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用定义Acute pancreatitis: acute inAP的病理分类基本病理改变：水肿、充血、出血和坏死急性水肿性胰腺炎：胰腺水肿、充血，皂化斑，淡黄色腹水及炎症细胞侵润急性出血坏死性胰腺炎：胰腺出血、坏死，血性腹水，脂肪坏死和腺泡坏死，炎症细胞广泛侵润血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用AP的病理分类基本病理改变：水肿、充血、出血和坏死血液净化在急性胰腺炎发病机制确切机制仍有许多不明多种活性胰酶的局部和全身损伤炎症反应胰腺微循环障碍和血液流变学改变血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应

3、用急性胰腺炎发病机制确切机制仍有许多不明血液净化在急性重症胰腺 内毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素 IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等 创伤胰腺炎感染 烧伤炎症反应抗炎反应 SIRS 微循环异常 缺血/再灌注 毒性介质MODSBone RC.Ann Intern Med 1996在复杂的细胞因子网络中各细胞因子间存在着极其复杂的正、负反馈调节血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用 内毒素,TNF,IL-1 IL-4, IL-10, I病毒SIRS菌症血其它创伤烧伤胰腺炎SIRS、全身性感染和感染的关系全身性感染真菌支原体感染胰腺炎血液

4、净化在急性重症胰腺炎中的具体应用病毒SIRS菌症血其它创伤烧伤胰腺炎SIRS、全身性感染和临床分型轻型胰腺炎(水肿性胰腺炎)重症胰腺炎(出血坏死胰腺炎)爆发性胰腺炎血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用临床分型轻型胰腺炎(水肿性胰腺炎)血液净化在急性重症胰腺炎中胰腺炎分型轻型胰腺炎：80 % ，自限性，35 天，病死率60%）针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验（抗内毒素、抗细胞因子）效果不理想连续性血液净化（HVHF, CPFA）血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用CBP治疗SIRS和MODS依据抗菌素和支持疗法的进展并未明体外清除量与总体含量相比有意义体外清除与体内清除相比有意义体外清除对控

5、制疾病有意义清除炎症介质的意义血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用体外清除量与总体含量相比有意义清除炎症介质的意义血液净化在急CRRT注射内毒素LPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8血浆浓度时间动物注射内毒素后，血浆中促炎和抗炎症浓度的峰值交替出现，而连续有效的血液净化治疗（包括CRRT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑制的程度，减轻病情，改善体液和细胞免疫反应。峰值浓度假说Ronco et al. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用CRRT注射LPSTNFIL-1

6、IL-10IL-6IL-8增加超滤容量对流增加膜的截留分子量通透性增加清除炎症介质能力的可能方法增加膜的吸附面积和吸附能力 增加炎症介质在膜内降解和代谢血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用增加超滤容量对流增加膜的截留分子量通透性增加清除炎症介质能力CRRT膜对炎症介质清除和吸附作用多数合成膜:聚丙烯晴(PAN)、聚砜(PS)和聚胺(PA)膜允许分子量30KD以下分子通过，多数炎症介质分子量在1020KD，有生物活性的TNF三聚体分子量50KD对流较弥散更利于清除中分子物质(大部分炎症介质和细胞因子)合成膜的疏水性和表面负电荷能吸附蛋白质水凝胶膜(AN69)的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量很大

7、生物膜本身可吸附炎症介质，还能吸收并代谢炎症介质(如生物人工肝)血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用CRRT膜对炎症介质清除和吸附作用多数合成膜:聚丙烯晴(PA细胞因子的分子量、筛选系数与吸附量细胞因子 分子量(KD) 筛选系数 MAD/（MAD+MUF） AN69,CMN35-40KD QB=200 t1/13TNF 三聚体 54 0 单 体 17 0.16+0.02 90.3%IL-1 17 0.22+0.02 76.1%IL-16 26 0.18+0.01 80.5%IL-1ra 1722 0.28+0.03 80.0%IL-10 3540 0 100%sTNFR-I 30 0.006+

8、0.007 99.7%sTNFR-II 33 0.003+0.0001 99.6% (J Am Soc Nephrol 1999,10:845)血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用细胞因子的分子量、筛选系数与吸附量细胞因子 分子量(KD)急性胰腺炎动物分组未治疗组晚期CVVH组（MAP下降20%后开始）早期CVVH组（模型建立后即开始）Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）CBP治疗急性胰腺炎观察: CVVH的时机血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用急性胰腺炎动物分组Yekebas EF,Ann Surg,1生存时间（分）生存率()CBP治疗急性胰腺炎Yekebas EF,

9、Ann Surg,1999,229）血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用生存时间（分）生存率()CBP治疗急性胰腺炎Yekebas 结果CVVH治疗显著延长动物生存时间CVVH开始越早，生存时间越长CVVH可显著降低TNF、磷酯酶、激肽水平TNF、磷酯酶水平与其筛选系数呈负相关CBP治疗急性胰腺炎Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用 结果CBP治疗急性胰腺炎Yekebas EF,Ann SRandomized, controlled trial48 AP minipig平均分4组1组 对照组，不进行任何治疗2组 低流量CVVH（20 m

10、l/kg )，不换滤器3组 低流量CVVH，每12h更换滤器4组 高流量（100 ml/kg），每12h更换滤器（零平衡，AN69S，前稀释, 血流速 120ml/min ）Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 CVVHAP (动物实验1)观察:低流量与高流量CVVH对SAP的影响更换滤器对SAP的影响血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用Randomized, controlled trialYYekebas EF et al. Crit Care Med 2001 1组 对照组2组 低流量CVVH，不换滤器3组 低流量CVVH，换滤器4组 高流量，更换滤器

11、CVVH保护PMN，防止TNF过度表达PMNs:多形核中性白细胞血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用Yekebas EF et al. 1组 对照组CVVHYekebas EF et al. Crit Care Med 2001 1组 对照组2组 低流量CVVH，不换滤器3组 低流量CVVH，换滤器4组 高流量，更换滤器MHC：主要组织相容性(抗原)复合物Group2 Down-regulation of MHC II expression 60 h）： CVVH明显延缓sepsis的发生HVHF和更换滤柱可明显延长存活时间HVHF和更换滤柱能逆转模型中免疫抑制状态Yekebas EF et

12、al. Crit Care Med 2001 结 果血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用长期存活率（60 h）：Yekebas EF et al.Methods:Randomized, controlled trial84 AP minipigSAP induced by injection taurocholate（牛磺胆酸盐） and enterokinse（肠肽酶）Randomly 7 groups（零平衡，AN69S，前稀释, 血流速 120ml/min ）观察: different modalities of CVVHYekebas EF, et al. Kindney Int, 2

13、002; 62: 1806-1818CVVHAP (动物实验2)血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用Methods:Yekebas EF, et al. Kin随机分7组1组 untreated control group2组 “late” CVVH,low volume(20ml/kg/h), 不换滤器 3组 “immediately”CVVH, low volume,不换滤器 4组 “late” CVVH, low volume， 滤器更换/12h5组 “immediately” CVVH,low volume,滤器更换/12h6组 “late”CVVH,high volume(100ml

14、/kg/h),滤器换/12h7组 “immediately” CVVH, high-volume, 更换滤器/12hYekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818CVVHAP (动物实验2)观察: CVVH的时机 低流量与高流量CVVH对SAP的影响 更换滤器对SAP的影响 CVVH防止并发症血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用Yekebas EF, et al. Kindney IntCVVHAP (动物实验2) （血流动力学）Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818早期：C

15、I、T、HR增加，MAP、SVRI下降36h后对照组，2、4、6组（late CVVH）CI下降3、5、7组“immediately” CVVH CI未见下降血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用CVVHAP (动物实验2) （血流动力学）YekebaCVVHAP (动物实验2) （生存率）Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818每组12只血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用CVVHAP (动物实验2) （生存率）Yekebas CVVHAP (动物实验2) （炎症介质TNF-a）Yekebas EF, et al. Kindney

16、Int, 2002; 62: 1806-1818对照组TNF明显升高12h： 3、5、7组TNF显著低于其它各组6、7组有效的防止TNF过度增高血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用CVVHAP (动物实验2) （炎症介质TNF-a）YeCVVHAP (动物实验2) （组织相容性抗原表达）Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818Controls： Down-regulation of MHC II（单核细胞）expression 40% indicating severe immunoparalysisCVVH即使未更换滤柱，也能明显

17、延缓免疫抑制的发生 血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用CVVHAP (动物实验2) （组织相容性抗原表达）YeCVVHAP (动物实验2) （内毒素浓度）Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-18182、3组：不更换滤柱2-5组低流量6、7组CVVH时机血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用CVVHAP (动物实验2) （内毒素浓度）YekebaCVVHAP (动物实验2) （肺损伤病理）Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用CVVHAP

18、(动物实验2) （肺损伤病理）YekebaCVVHAP (动物实验2) （肾损伤病理）Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用CVVHAP (动物实验2) （肾损伤病理）YekebaCVVHAP (动物实验2)结 论CVVH 可以改善AP的预后，延长生存时间 ，越早上预后越好CVVH可以延缓AP全身炎症反应的发生更换滤器和增加流量产生免疫保护，延长生存时间逆转炎症反应导致的免疫损伤，减轻和延缓中性粒细胞凋亡显著降低TNF,激酶水平TNF、PPz 水平与其筛选系数呈负相关需要进一步、大规模的临床实验

19、Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用CVVHAP (动物实验2)结 论CVVH 可以Clicinal effects of CVVH on SAP (methods)13 ANPCT severity score 8.92.1CVVH for at least 72hAN 69S, hemofilter change/24hUltrafiltration high-volume(2993.9983.0ml/h)Blood rate 250300ml/minPre-diluted mannerL

20、ow molecular weight heparin anticoagulantXie honglang, et al. Chin Med J, 2003; 116: 549-553CVVH治疗SAP临床研究血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用Clicinal effects of CVVH on SAClicinal effects of CVVH on SAP (Results)Xie honglang, et al. Chin Med J, 2003; 116: 549-553CVVH治疗SAP临床研究THRPPMAPAPACHE均明显改善！血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用Clic

21、inal effects of CVVH on SAClicinal effects of CVVH on SAP (Results)Xie honglang, et al. Chin Med J, 2003; 116: 549-553CVVH治疗SAP临床研究血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用Clicinal effects of CVVH on SAClicinal effects of CVVH on SAP (Results)Xie honglang, et al. Chin Med J, 2003; 116: 549-553CVVH治疗SAP临床研究血液净化在急性重症胰腺炎中的具体

22、应用Clicinal effects of CVVH on SAEffects of CVVH on ANP(conclusion)CVVH offered therapeutic options for ANPWell toleratedHemodynamics stabilizedClinical systoms were relivedFew side-effectsClearance ILsCVVH at early stages of ANP may contribute to the improvement of outcomeXie honglang, et al. Chin M

23、ed J, 2003; 116: 549-553CVVH治疗SAP临床研究血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用Effects of CVVH on ANP(conclus 作者 动物模型 治疗量 主要结果Lee 金葡菌感染猪 133ml/kg.h 存活率显著提高，但动 脉压不受影响Grootendorst 内毒素休克猪 162ml/kg.h 清除炎症介质和MDS，动脉 压升高，CO和右室射血分 数增加Grootendorst 小肠缺血再 107ml/kg.h 动脉压升高，心功能改善, 灌注猪 小肠损伤减轻，24h存 活率提高 Rogiers 急性内毒素休 214ml/kg.h 增加心输出量扩张

24、肺动脉 克狗 血流动力学改善高容量血液滤过(HVHF)-实验研究血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用 作者 动物模型 治疗量 HVHF的临床应用Bommel等：CVVH (12L/d) 血浆细胞因子水平、血流动力学和血气不变HVHF (75 L/d)降低血浆细胞因子和细胞抑制因子Lange等： HVHF增加溶质清除率丁 峰 等 ： HVHF 12h后血浆IL-1、TNF水平显著降低季大玺等 ：HVHF能清除大量细胞因子，改善血液动力学参数血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用HVHF的临床应用Bommel等：血液净化在急性重症胰腺炎中高容量血液滤过治疗急性胰腺炎Pre-HF24 hr48 hr7

25、2 hr24 hrsPost-HFAPACHE II12.6 4.58.9 3.66.7 2.6*6.1 2.9*8.4 2.9*#CRP (mg/L)326 164255 99242 128*191 135*176 111* *P 0.05 vs pre-HF*P 0.01 vs pre-HF #P 0.05 vs 72 hr after HF initiationHonglang et al, Blood Purif 2002血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用高容量血液滤过治疗急性胰腺炎Pre-HF24 hr48 hr高容量血液滤过对临床症状的影响ParameterGroupT = 0

26、minT = 240 minCardiac Index (L/min/m2)R1.95 0.494.71 0.20#NR2.06 0.472.01 0.31MAP (mm Hg)R47.0 4.8 70.7 5.8#NR46.8 5.743.9 5.7Epinephrine Req. (g/min)R45.0 10.418.1 3.3#NR49.3 12.749.6 12.0Arterial pHR7.05 0.07 7.31 0.02#NR7.07 0.097.10 0.07Lactate (mmoL/L)R9.8 2.9 9.2 2.9NR9.1 3.510.3 2.7* R: responder; NR: non-responder #: P 0.05 vs balance and vs NR group血液净化在急性重症胰腺炎中的具体应用高容量血液滤过对临床症状的影响ParameterGroupT显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量明显减少增加炎症介质的清除量在SIRS及MODS的治疗中有很大的潜力HVHF与CVVH相比血液净化在急性重症胰腺