医学伦理学临床诊疗道德课件

1、第五讲临床诊疗道德一、临床诊疗道德的意义 临床诊疗道德是指医务人员在诊疗过程中处理好各种关系的行为准则和特殊医德要求，是医德原则、规范在临床医疗实践中的具体运用。救死扶伤防病治病一、临床诊疗道德的意义 诊疗手段的 “两重性”需要医务工作者遵循高尚的诊疗道德医学模式的转变为临床工作提出了新的道德要求 高尚诊疗道德是防范医疗纠纷的重要方面 高尚的诊疗道德是各项规章制度贯彻执行的基础案例：谁有权利得到救命的器官？两个病人需要肝移植。病人A，45岁，男性，因多年酗酒患严重肝硬化。另一病人B，25岁，男性，待业青年，在购物时因协助捉拿歹徒被歹徒刺伤，肝脏破裂，危在旦夕。刚好医院有一个可供移植的肝脏。因检

2、查两者的组织配型均符合。A有钱，能付全部费用，但B付不起移植费用。思考：应该移植给谁？为什么？二、临床诊疗道德的基本原则（一）以病人为中心的原则 希波克拉底誓言“我愿尽余之能力及判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为， 无论至于何处，遇男遇女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福。” 以病人为中心原则在临床中具体表现为:在询问病史的过程中语言亲切，通俗易懂在辅助检查中要从诊治需要出发，不做无关检查在手术治疗中要高度负责，一丝不苟在检验工作中要急病人所急，尊重病人案 例 患儿，女，5岁，因发烧、呼吸困难16小时人院。入院前一天患儿发烧、微咳，数小时后出现呼吸困难并进行性加

3、剧，继之面唇发青，大汗淋漓，未作任何处理，急诊入院，病前无异物吸入史。 查体诊断 急性喉炎，度吸气性呼吸困难。立即给予吸氧、镇静、抗生素和地塞米松静滴。急请五官科会诊，认为患儿病情危重，为气管切开绝对指征。本欲立即实施，但考虑患儿为女性，手术遗留颈部疤痕影响容貌，将给患儿心灵造成永久伤害。经细致分析采取既不气管切开又能保全生命的方法，继续保守治疗。加大地塞米松用量，密切注视病情变化，备好病情突变的急救用品。3小时后患儿呼吸困难稍改善，6小时后喉梗阻明显减轻，转危为安。 伦理分析 1医护人员面对患儿病情，遵照“救死扶伤” 的最高宗旨，首先想到的是如何尽快解除病人痛苦，挽救病人生命。立即做气管切开

4、是无可指责的解救措施，但病孩不久会长成少女，手术将留下一个永久性疤痕，摆在医生面前有两种选择：一是气管切开，生命有保障，留下疤痕；二是保守治疗，生命有危险，医生担当风险，保留皮肤的完美。高度的责任心促使医生勇敢地做出了承担风险的决定。 3.利用现有的医疗技术设备，作好病情突变的应急准备。医护人员的高度责任心和采取积极措施，终于获得成功。该病例抢救成功的事实说明，临床医生最好的治疗方案是既有益于维护病人生命，同时又有益于提高病人的生命质量，医务工作者追求的是生命神圣和生命质量的统一。伦理分析 （二）最优化原则 最优化原则的内容（三）知情同意原则（2）伦理价值 它是尊重病人自主权的集中体现 它是建

5、立现代新型医患关系的必要条件 有利于避免和减少医疗纠纷 案 例 患者，女，演员，20岁。自诉右侧乳房有硬结，经活检证实为乳腺癌。医生告诉患者及其父亲须做右侧乳房全切。在取得患者及其父同意后，立即按预定计划施行手术。为慎重起见，术中对患者左侧乳房做了速冻活检，结果为“乳腺良性肿瘤，伴有腺体增生”，有癌变危险，故右侧乳房切除后，又做左侧乳房切除术。术后患者认为医生未经本人同意，切除左侧乳房，造成患者精神上的压力，要求追究院方及医生的责任，双方发生争议。 （三）知情同意原则.贯彻知情同意原则应注意的几个问题（四）保密守信原则 希波克拉底誓言中说：“ 凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，

6、我愿保守秘密。” 我国医务人员医德规范及实施办法规定：医务人员应“ 为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密” 案 例 个体性病医生李某，为招揽患者，将少女任某给其所寄之信张贴于诊所前。任某在信中详细叙述了自己的难言之隐，并写明了自己的姓名、地址、电话号码、邮编，最后要求：“ 请为我保密。” 该信张贴后，内容很快传到任某住地。任某不但经常受到他人取笑，一些不法分子甚至按图索骥，上门、写信或打电话对任进行骚扰，从而使她身心健康受到很大伤害。 （四）保密守信原则 保密原则包括三方面的含义：问题：1.童先生的妻子有没有知情权？2.医生是否有义务将童先生患性病的 情况告知童妻？3.医生是否

7、有义务为童先生保守秘密？三、临床诊疗中的特殊决策及伦理（一）手术治疗中的特殊决策及伦理.当病人没有自主选择能力时，医务 人员可以不考虑他的拒绝，通过征 得家属或监护人的同意而进行手术。 发育期自主选择能力的缺失 病理性的自主选择能力丧失 案 例 一对夫妇抱着刚满周岁的喉梗阻患儿到医院求治，患儿呼吸困难，医生决定马上做气管切开术，但患儿父母坚决拒绝，医生对其进行了简要解释，并劝其同意手术。试问：若患儿父母仍不同意手术，欲抱着小孩离去，医生在道德上有无权利和义务阻止？ 若医生眼看着患儿父母抱小孩离去，对医生怎样评价？某主任医师杨某看到患儿情况危机，不顾患儿父母反对，在未手术签字的情况下，毅然进行手

8、术，患儿得救了。孩子父母感激涕流。对杨大夫的行为应如何评价？ 案 例 病人孙某，女，9岁。因颈部包块来院就诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈淋巴结转移。经周密考虑，医生同孙母谈了如下内容： 根据病人所患癌症的病理类型分析，病人对化疗、放疗不敏感。放疗、化疗只能起到短期维持作用，几乎没有根治作用。 常规甲状腺癌根治术有较高的五年存活率，手术的成功希望较大。但术后不可避免会造成颈部塌陷变形，肩下垂等。 改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论，有文献报道效果较好，术后不会出现身体外观的明显改变。但本院只有2名医生学习过该手术，本院尚未开展此手术，手术成功的把握较小。 根据以上情况，孙母提出采用改进型手术，医生接受了孙母的选择。医务人员进行了认真的手术准备，并请上级医院的专家来指导，但孙母手术前夕突然拒绝手术。医务人员断然否决了孙母的要求，按原计划进行手术，结果手术成功。请分析医务人员的医德行为。（二）患者生命末期治疗的决策及伦理1.撤销与拒绝生命维持疗法的伦理问题 条件：当患者（成人或小儿）持续保持 无意识状 态时；当对患者继续治疗的经济负担超过任何好 处时；当公认的科学数据提示成功复苏 的机会相当遥远时；家属及病人同意或提出了撤销支持治疗的 要求。 （二）患者生命末期治疗的决策及伦理2.无效治疗中的伦理问题 首先，严格掌握无效治疗的标准（范围）：适当的基础生