第九章脑功能监测CFMCerebralfunctionmonitoring课件

1、第九章 脑功能监测 CFM Cerebral function monitoring 第九章 脑功能监测 CFM Cerebr 教学目的与要求 1、熟悉颅内压、脑电监测（脑电图及诱发电位）的方法及意义； 2、了解脑血流监测和脑氧供需平衡的监测。 教学目的与要求 第一节 颅内压监测ICP 第一节 颅内压监测ICP颅内压( intracranial pressure，ICP) 指脑组织、脑脊液(CSF)、脑血流（CBF）对颅腔壁产生的压力。ICP监测是颅高压最迅速、客观和准确的方法，观察患者病情变化，判断手术时机、指导用药、判断和改善预后的重要手段。颅内压( intracranial pressu

2、re，ICP 一 颅内压的测定方法（一）创伤性ICP监测 腰椎穿刺测压 脑室内测压 脑实质内测压 硬膜下测压(或蛛网膜下测压） 硬膜外测压（二） 无创性ICP监测临床表现和影像学检查经颅多普勒超声（TCD)无创脑电阻抗监测 一 颅内压的测定方法（一）创伤性ICP监测（一） 有创性颅压监测 适应症：急性重症颅脑损伤 颅脑手术后 大面积脑梗死 蛛网膜下腔出血 严重感染 缺氧 中毒导致脑病和脑积水等 （一） 有创性颅压监测 适应症： 1 腰椎穿刺测压方法简便易行，操作方便。病情严重或怀疑脑疝危险时列为禁忌应排除蛛网膜粘连或椎管狭窄导致脑脊液循环梗阻 1 腰椎穿刺测压方法简便易行，操作方 2 脑室内测

3、压具有诊断和治疗的双重意义监测ICP首选方法-金标准测压部位：脑室 方法：冠状缝前1cm或眉间向后13cm，中线旁开2.5cm处钻孔置管入侧脑室。 优点：测压准确；可以放CSF降ICP或采集CSF及脑室内给药；了解脑室顺应性。 缺点：有时穿刺困难；感染、出血、脑脊液漏、脑损伤等危险。应避免非颅内因素导致的高颅压。 2 脑室内测压具有诊断和治疗的双重意义 3 脑室质内测压监测脑实质间液体的压力 优点：适用范围广、方便、安全性高、感染率低。 缺点：脑组织损伤；颅内出血；两侧半球可能有压差；只能反应局部压力 3 脑室质内测压监测脑实质间液体的压力压力换能器置于硬膜下优点 不穿透脑组织，测压准确。缺点

4、: 操作复杂 4 硬膜下（蛛网膜下腔）测压压力换能器置于硬膜下4 硬膜下（蛛网膜下腔）测压 5 硬膜外测压 测压部位： 硬膜外（硬膜与颅骨之间） 优点：硬膜完整，颅内感染及出血机会低，患者活动不影响测压，可长期监测。 缺点：结果比脑室内测压高2-3mmHg，长期监测则灵敏度和准确性下降。 方法：纤维光导法； 应变计、压电及电容传感器测压。 5 硬膜外测压 测压部位： 硬膜外（二） 无创性ICP监测方法11 、临床表现和影像学检查临床表现：头痛 呕吐 视乳头水肿 颅高压三联征影像学：颅压高时表现为脑水肿，脑沟变浅，脑室移位受压，中线移位，脑积水等优点：客观 准确 定位 缺点：价格贵 不能床旁和连

5、续监测（二） 无创性ICP监测方法11 、临床表现和影像学检查（二）无创性ICP监测方法22 、经颅多普勒超声（ transcranial Doppler, TCD TCD) 应用最广3 、无创脑电阻抗监测（Ncei) 4、其他：视网膜静脉压检测ICP ；闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potentials，f-VEP) ；耳鼓膜检测ICP；生物电阻抗法检测ICP。（二）无创性ICP监测方法22 、经颅多普勒超声（ tran 二 颅内压监测的判断（一） 颅内压力的分级（四级）1级：正常：15mmHg 2级：轻度升高1520mmHg 3级：中度升高2040mmHg 4级

6、：重度升高40mmHg 目前国际上多采用20mmHg作为降颅压治疗的临界值。 二 颅内压监测的判断（二） 颅内压力与容量的关系（二） 颅内压力与容量的关系 颅内压力容积曲线颅内压力与颅内容物为指数关系颅内的可塑性、顺应性利用颅内压力-容积曲线解释临床现象 颅内压力容积曲线颅内压力与颅内 颅内压的波形 颅内压的波形 第九章脑功能监测CFMCerebralfunctionmonitoring课件（三） 脑血流量与颅内压关系脑血流有一定的自动调节功能，平均动脉压60-120mmHg，脑血流调节正常发挥作用脑血流量（CBF)=脑灌注压（CPP)/脑血管阻力（CVR)正常情况CPP约等于MAP，ICP增

7、高时，CPP=MAP-ICPCVR取决于血管张力，血管弹性，血管外压力，血液粘稠度四个因素。CPP低于40-50mmHg, 当ICP超过35mmHg，脑血管自动调节功能消失，引发全身性血管加压反应或库欣氏综合症。（三） 脑血流量与颅内压关系脑血流有一定的自动调节功能，平均 三 影响ICP的因素高颅压机制脑组织体积增大颅内血容量增加脑脊液过多颅内占位影响因素PaCO2 PaO2血压 中心静脉压药物 三 影响ICP的因素高颅压机制影响因素PaCO2 、PaO2和血压的影响PaCO2 、PaO2和血压的影响 PaCO2的影响CO2 脑血管对CO2变化敏感 扩张脑血管、脑血流增加 ICP 。 PaCO

8、2在20-80mmHg之间，每增加1mmHg，脑血流成比例增加2ml/100g.Min） 脑血管对CO2的反应有适应性， PaCO2小于30mmHg时对ICP的急性作用较小，小于18mmHg绝对低值，血管强烈收缩，颈静脉球氧饱和度下降，脑组织缺血缺氧，脑损害加重。 大于75mmHg时CBF增加不明显。 PaCO2的影响CO2 ICP影响因素的意义PaCO2通过改变脑血管周围细胞外液pH影响ICP意义：脑外科手术时用要适当过度通气长期低氧血症，常伴脑水肿血压低于或高于脑血管自身调节范围（MAP50130mmHg）胸内压及CVP可通过颈V、椎V和胸椎硬膜外V直接影响ICP 意义：内插管呛咳、腹内压

9、增高，都可使ICP上升利尿药如甘露醇等能使脑细胞脱水；硫喷妥钠使CBF减少；氯胺酮、氟烷、氧化亚氮使脑血管扩张，使颅内压上升低温麻醉时，降低颅内压 ICP影响因素的意义PaCO2通过改变脑血管周围细 第二节 脑电监测 第二节 脑电监测 一、脑电图(electroencephalography),EEG脑电图（EEG）、定量脑电图（qEEG）(包括双频指数（BIS）、脑电图（EEG）、 一 脑电图EEG监护是脑功能监护的重要内容，对缺血缺氧敏感，及时发现中枢神经系统功能的异常。显示的是脑细胞群自发有节律的生物电活动，是皮质锥体细胞群体及其树突突触后电位的总和。脑电图波形不规律，根据频率、振幅和生

10、理特征分为4种基本波形。 一 脑电图EEG监护是1、脑电图监测的基本原理 脑电图(EEG)是研究和检查大脑半球神经元细胞自发放电活动，通过电子放大器并记录下来，客观反映大脑功能状态的一种检测技术。 因其方法简便无创、价格低廉而广泛用于颅脑疾病的诊断和研究。1、脑电图监测的基本原理 脑电图(EEG)是研究和检2 脑电图图形的频率、波幅和波型 波 频率为813HZ，波幅25-75uV,顶枕部最明显，安静时及闭眼时出现最多，波幅亦最高。 波 频率为1830 HZ。波幅25uV。额叶和中区最明显，情绪紧张、激动、服用巴比妥内药物时波增。 波 频率为47 HZ，波幅20-50uV，主要见于浅睡眠。 波

11、频率低于4 HZ，波幅小于75uV，见于麻醉和深睡眠。波 为快波，兴奋 波和波慢波，脑组织功能受抑制 及其代谢过程降低的表现2 脑电图图形第九章脑功能监测CFMCerebralfunctionmonitoring课件第九章脑功能监测CFMCerebralfunctionmonitoring课件 3、脑电图临床应用(1)脑缺血缺氧的监测 早期出现快波，当血流降至2025ml/100g.min时，EEG波幅开始降低，频率变慢，最后呈等电位线。 (2)昏迷患者的监测：EEG 波 可判断病情及预后 (3)病灶定位 标准电极安置 (4)麻醉及手术中应用 体外循环深低温麻醉，控制性降压期间可提高脑保护的安

12、全性。 (5)诊断及预后评估：对癫痫的诊断有特异性。脑病患者癫痫样放电发生率高，则预后差。 3、脑电图临床应用(1)脑缺血缺氧的监测 早期出现快 二、诱发电位 Evokedpotential,EP概念：神经系统某一特定部位（包括感受器）受刺激产生的神经冲动经相应的感觉通路传入大脑皮层。在大脑皮层和神经冲动的传导通路上，相应的神经元都会产生电位变化，即诱发电位（EP）。 基本特征: EP与刺激存在明显的锁时关系。 二、诱发电位 体感诱发电位somatosensory evoked potentials ，SEP听觉诱发电位auditory evoked potentials ，AEP视觉诱发电位

13、visual evoked potentials，AEP 诱发电位分类(根据刺激形式）体感诱发电位 诱发电位分类(根据刺激形式）1、体感诱发电位 躯体感觉诱发电位（SEP)是以微弱电流刺激（2-3kHZ)被试者肢体或指（趾）端所引起的诱发电位。 SEP监测对于外周神经手术、脊柱外科、脑干及皮质手术中尽可能避免手术损伤，防止发生永久性神经损伤有重要意义。 对ICU中昏迷患者的诊断及预后有帮助 SEP对脑缺血相当敏感。在缺氧昏迷的病人中，在昏迷发生后SEP超过24小时的双侧缺失，与死亡或植物状态相关联。1、体感诱发电位 躯体感觉诱发电位（SEP)是以微弱电流2 听觉诱发电位听觉诱发电位（audit

14、ory evoked potential, AEP），又称脑干诱发电位（brainstem auditory evoked potential, BAEP）是以各种音响刺激，多为短声刺激所引起的诱发电位 AEP的波形用数学的方法处理得到AEP index。AEP index的数值范围与BIS一样为1000：60100为清醒，4060为睡眠，3040为浅麻醉，小于30临床麻醉。AEP index要求听力正常。2 听觉诱发电位听觉诱发电位（auditory听觉诱发电位成分11 个波形，分为3 部分；脑干听觉诱发电位 (BAEP ) 接受刺激后0-10ms，反映刺激传至脑干及脑干的处理过程主要用于脑

15、干神经通路完整性的监测 中潜伏期听觉诱发电位 (MLAEP )10-100ms 出现，主要产生于内侧膝状体和初级听皮层与大多数麻醉药呈剂量依赖性，适用于监测麻醉镇静深度 长潜伏期听觉诱发电位 (LLAEP )100ms 后产生，主要反映前额皮质的神经活动过于敏感，在小剂量麻醉药作用下即可完全消失 听觉诱发电位成分11 个波形，分为3 部分；第九章脑功能监测CFMCerebralfunctionmonitoring课件第九章脑功能监测CFMCerebralfunctionmonitoring课件 EEG监测的局限性 操作、记录、分析复杂、干扰因素多受主管因素限制，难以准确、迅速进行定量分析不能对

16、脑电进行连续监测 EEG监测的局限性 操作、记录、分析复杂、干扰因三、数量/数字化脑电图 脑电曲线用数量来分析，即所谓数量化脑电图（quantitative electroencephalography, qEEG）。 脑电双频指数（BIS） 脑电地形图（BEAM）三、数量/数字化脑电图 脑电曲线用数量来分析，即所谓数量第九章脑功能监测CFMCerebralfunctionmonitoring课件脑电双频指数(bispectral index，BIS) BIS是在功率谱的基础上又加上脑电相干函数谱的分析，既测定脑电图的线性成分（频率和功率），又分析脑电图成分波之间的非线性关系（位相和谐波）。通

17、过分析各频率中高阶谐波的相互关系，进行脑电图信号频率间位相耦合的定量测定。 目前被认为是最能反映人大脑皮质功能状况的指标，可以作为麻醉和镇静深度的监侧指标。 数值范围是1-100，数值越大，病人越趋于清醒。数值越小病人大脑皮质的抑制愈严重。 70时病人肯定意识丧失。BIS85时病人清醒，65-85为镇静状态 40-65为浅麻醉状态 40为深麻醉状态。麻醉深度易50。脑电双频指数(bispectral index，BIS) 第九章脑功能监测CFMCerebralfunctionmonitoring课件 （2）脑电分布图（topographic EEG mapping）或称脑电地形图（brain

18、electrical activity mapping, BEAM）。 利用计算机将不同频段（、）的灰阶或彩色等级的脑电分布用彩色图象显示，再用二维插值方法推算出其它部位的功率值。最后将脑电信号转换为直观、醒目、通俗易懂的图形。 临床应用比较广泛。 （2）脑电分布图（topographic EEG 第三节 脑血流监测 第三节 脑血流监测 脑血流监测重要性脑的功能和代谢维持依赖于足够的供血和供氧脑占体重2%占心排血量15%占全身耗氧20%正常CBF为50-55ml/（100g.Min） 变化对患者预后影响大，实时监测必要性大 脑血流监测重要性脑的功能和代谢维持依赖于足够的供血和供一、多普勒监测(

19、transcranial doppler ultrasound, TCD) 二、同位素清除法 三、正电子发射断层扫描 四、其它：SjvO2 、单光子发射断层扫描SPECT 、近红外线光谱技术NIRS 、激光多普勒血流测量仪LDF。 脑血流监测方法一、多普勒监测(transcranial doppler u一、经颅多普勒超声成像技术Transcranialdopplerultrasound,TCD 工作原理 将脉冲多普勒技术与低频反射频率相结合，使超声能穿透颅骨较薄的部位进入颅内，可测定颅内WILLI环周围脑动脉的血流速度，与CBF之间有良好相关性。一、经颅多普勒超声成像技术Transcran

20、TCD临床应用1、脑血管病的诊断、疗效及预后评估2、ICP监测：反应脑血流动态变化、观察脑血流自主调节机制，指导降颅压治疗和评价治疗效果。3、脑死亡诊断的参考4、动态反映麻药、降压药等脑血流的影响5、及时发现体外循环时脑组织低灌注和可能的血栓与气栓。6、可监测颈动脉内膜剥脱术暂时阻断颈动脉是脑缺血的危险并评估术后疗效。 TCD临床应用1、脑血管病的诊断 TCD的优缺点优点可无创伤、连续和实时监测CBF 测定单根脑血管的血流速度，反映局部脑灌注变化可反映动态变化与其它方法比较，简便易行，重复性好，费用较低缺点 不能反映脑组织局部病理改变，并受探头位置等多种因素的影响， 不能准确测量CBF水平，有

21、一定的局限性 TCD的优缺点优点二 发射型计算机断层成像术（emission computedtomography，ECT）概念 是一种利用放射性核素的检查方法。ECT成像的基本原理：放射性药物引入人体，经代谢后在脏器内或病变部位和正常组织之间形成放射性浓度差异，将探测到这些差异，通过计算机处理再成像。ECT成像是一种具有较高特异性的功能显像和分子显像，除显示结构外，着重提供脏器与端正变组织的功能信息。包括：正电子发射断层扫描（PET)单光子发射计算机断层扫描(SPECT)核医学的两种CT技术和放射性核素相结合原理 同位素显像剂进入脑细胞量局部脑血流量正相关。反映脑的代谢、血流、生理、生化等改

22、变测定的局部脑血流量精确度高二 发射型计算机断层成像术（emission compu E C T E C T 第四节 脑氧供需平衡的监测 颈静脉血氧饱和度监测 脑血氧饱和度监测（近红外光谱技术） 第四节 脑氧供需平衡的监测 颈静脉血氧饱和度监测1 脑代谢监测 脑氧代谢率 CMRO2 = CBF（CaO2CjvO2 ）反映全脑组织的氧代谢状况，结果可靠，但操作复杂脑动静脉氧含量差（A-VDO2） 反映脑氧供需平衡。A-VDO2脑氧摄取，CBF相对不足；降低则脑氧摄取，CBF相对有余正电子断层显象术（positron emissiontomograph，PET） 可测得全脑葡萄糖代谢率、脑静脉血中葡萄糖及乳酸值，从而了解脑代谢情况1 脑代谢监测 脑氧代谢率 CMRO2 = CB2 颈内静脉窦血氧饱和度（SjvO2）1 通过颈内静脉穿刺逆行置管，间断采样或持续用Sj vO2 光纤探头测定Sj vO2 = SaO2 （CMRO2 /CBF