肾小球疾病概述培训课件

1、肾小球疾病概述一、定义 肾小球疾病是一组病因、发病机制、临床及病理表现不尽相同，但病变皆主要侵犯双肾肾小球的疾病。 主要临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能损害等，可分为原发、继发及遗传性。2肾小球疾病概述二、病因 原发性肾小球疾病： 多数病因不清，仅部分与细菌、病毒、寄生虫、药物等因素有关，排他性诊断。 继发性肾小球疾病： 结缔组织病、代谢性疾病、传染性疾病、血液系统疾病、肿瘤等。 遗传性肾小球疾病： 遗传性免疫性肾炎、Alport综合征。3肾小球疾病概述三、发病机制 主要由免疫介导的炎症疾病，慢性进展病程中有非免疫非炎症机制参与。44肾小球疾病概述（一）免疫发病机理：体液免疫细胞免

2、疫循环免疫复合物的沉积(考点)原位免疫复合物的形成 (考点)Ag-Ab55肾小球疾病概述循环免疫复合物的形成与沉积（CIC） 外源性或内源性抗原刺激机体产生相应抗体，在血循环中形成IC，沉积于肾小球，激活相关的炎症介质引起肾小球损害。沉积部位主要在肾小球系膜区及内皮下。 6肾小球疾病概述循环免疫复合物的沉积（第一战场在血液中）77肾小球疾病概述循环免疫复合物沉积88肾小球疾病概述CIC在体内转运、清除及致病途径IC在循环中形成 IC激活补体和结合补体 IC被单核细胞、中性 粒细胞吞噬 IC沉积于肾脏活化补体引起损伤IC-C3b复合物通过CR1与RBC结合 IC通过肝脾巨噬细胞系统被清除 IC与

3、B细胞结合引起免疫抑制99肾小球疾病概述原位免疫复合物的形成： 血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）结合形成IC。形成部位主要在肾小球基底膜上皮细胞侧。 肾脏固有成分作为抗原肾小球基膜抗原、肾小管上皮细胞抗原等。 种植抗原溶血性链球菌胞浆蛋白中的内链素；SLE患者被破坏的细胞中释放的DNA等。10肾小球疾病概述原位免疫复合物的形成（第一战场在肾脏）1111肾小球疾病概述原位免疫复合物形成1212肾小球疾病概述2.细胞免疫 近年来的研究发现细胞免疫参与了原发性肾小球疾病的发病，如： （1）实验性抗肾小球基底膜肾炎模型早期即在肾小球内发现了较多的单核-巨

4、噬细胞浸润； （2）微小病变肾病，肾小球内没有体液免疫参与的证据，而主要表现为T细胞功能异常。1313肾小球疾病概述免疫反应叮炎症反应杀 免疫反应激活炎症细胞产生炎症介质，炎症介质反作用于炎症细胞，炎症介质之间相互作用。 （二）炎症反应：1414肾小球疾病概述 1.炎症细胞：中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞.肾小球内皮细胞、系膜细胞和上皮细胞在某些特定条件下也具有炎症细胞作用。 2.炎症介质：TNF-、IL-1、IL-8、MCP-1、TGF-1515肾小球疾病概述非免疫非炎症损伤： 在慢性病程中有非免疫、非炎症因素参与，如肾小球血流动力学改变（高血压）、蛋白尿、体内脂质异常等。16肾小球疾病

5、概述免疫复合物沉 积炎症细胞炎症介质肾小球损害免疫机制非免疫机制肾小球硬化1717肾小球疾病概述四、肾小球疾病的临床表现1.蛋白尿：正常人尿蛋白含量150mg/d 原因：（1）孔径屏障的破坏； （2）电荷屏障破坏。2.血尿：常为无痛性、全程血尿，呈肾小球源性（相差显微镜检为变形红细胞血尿，尿红细胞容积分布曲线呈不对称曲线）。原因：基膜断裂，红细胞被挤压穿过时受损；肾小管腔内不同渗透压、PH值和代谢产物的作用。18肾小球疾病概述3.水肿：基本生理改变为水钠潴留。肾病性水肿： 1、血浆胶体渗透压降低 2、RAA活性增加，AVP分泌增加。 3、原发于肾内的钠、水潴留。 特点：组织间隙蛋白含量低，水肿

6、多从下肢部位开始。19肾小球疾病概述肾炎性水肿：肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能正常，造成“球管失衡”，肾小球滤过分数下降（GFR/肾血浆流量） 特点：水、钠排泄减少，血容量扩张，血压升高，水肿多从眼睑、颜面部开始。20肾小球疾病概述4.高血压：慢性肾衰患者90%出现高血压 发生机制：水钠潴留，RA分泌增多，肾 内降压物质分泌减少。5.肾功能损害：GFR降低，肾小管功能损害。21肾小球疾病概述五、肾小球疾病的临床及病理分型 临床分型：根据1992年原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要。病理分型：根据1995年WHO分类标准 病理分型还可以根据免疫荧光和免疫组化结果进行免疫病理分

7、型。 22肾小球疾病概述临床分型急性肾小球肾炎 AGN acute glomerulonephritis急进性肾炎 RPGN rapidly progressive glomerulonephritis慢性肾小球肾炎 CGN chronic glomerulonephritis隐匿型肾炎-无症状性血尿或和蛋白尿 latent glomerulonephritis肾病综合征 NS nephrotic syndrome23肾小球疾病概述 原发性肾小球疾病的病理分型一、轻微病变性肾小球肾炎 minimal change glomerulonephritis 二、局灶性节段性病变 focal segm

8、ental lesions三、弥漫性肾小球肾炎 diffuse glomerulonephritis 膜性肾病 MN membranous nephropathy 增生性肾炎 proliferative glomerulonephritis 硬化性肾小球肾炎 sclerosing glomerulonephritis四、 未分类的肾小球肾炎 unclassified glomerulonephritis24肾小球疾病概述系膜增生性肾小球肾炎 MsPGN mesangial proliferative glomerulonephritis毛细血管内增生性肾小球肾炎 endocapillary p

9、roliferative glomerulonephritis系膜毛细血管性肾小球肾炎 mesangial capillary glomerulonephritis新月体和坏死性肾小球肾炎 crescentic and necrotizing glomerulonephritis 增生性肾炎25肾小球疾病概述1.急性肾小球肾炎2.急进性肾小球肾炎：（1）起病急、病情重、进展迅速。 （2）一般有明显的水肿、血尿、蛋白尿、管型尿等，常有高血压、低蛋白血症及迅速发展的贫血。 （3）进行性肾功能减损，出现少尿或无尿。B超示双肾增大。26肾小球疾病概述3.慢性肾小球肾炎4.隐匿性肾小球疾病: （1）无急

10、、慢性肾炎或其他继发性肾脏病史。 （2）无明显临床症状、体征，表现为无症状蛋白尿（少量），单纯性血尿（镜下或肉眼血尿，为肾小球源性。）27肾小球疾病概述5.肾病综合征: 大量蛋白尿、低蛋白血症，明显水肿，高脂血症。1. More than 3.5g of proteinuria/day;2.Serum albumin 女 2. 有前驱感染史（于发病前13W，平均10天） 3. 尿异常 血尿（30%肉眼血尿：茶色-酸性尿、洗肉水样-中性或弱碱性尿，其余为镜下血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型32肾小球疾病概述4. 水肿 常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数

11、严重者可波及全身。33肾小球疾病概述 5. 高血压 占80%，少数高血压脑病、心衰 6. 肾功能异常 （一过性） 7. 免疫学异常 ASO，C3 （8W内恢复），冷球蛋白（）34肾小球疾病概述诊断标准 1. 链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、 高血压、一过性肾功能 2. C3 （8W内恢复） 3. 多于12M内全面好转 4. 病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎35肾小球疾病概述鉴别诊断 distinguish diagnosis一 、以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 1.其它病原体感染后肾性肾炎 细菌、病毒及寄生虫所致肾性肾炎，潜伏期短（35天）症状轻，C3正常。 36肾小球疾病概述2.

12、系膜毛细血管性肾小球肾炎 Mesangiocapillary glomerulonephritis(MPGN) 临床上除表现为急性肾炎综合征外，常伴有肾病综合征， 病变 持续无自愈倾向，C3持续降低，8周内不恢复。3. 系膜增生性肾小球肾炎 For example: IgA nephropathy, 潜伏期短，反复发作 血尿，血清IgA升高。37肾小球疾病概述二、 急进性肾炎 Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) 常早期出现少尿、无尿,肾功能急剧恶化为特征。 常需做肾活检以明确诊断。三、系统性疾病肾脏受累For example: Lupus

13、 nephritis38肾小球疾病概述SLE39肾小球疾病概述 急性肾炎肾活检的指征： 1、少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者； 2、病程超过两个月无好转趋势者； 3、急性肾炎综合征伴肾病综合征者。40肾小球疾病概述治 疗 Management1. 一般治疗：卧床、饮食2. 治疗感染灶，清除病灶3. 对症治疗：利尿剂、透析（dialysis） 、 降压4. 一般不主张用激素和细胞毒药物41肾小球疾病概述急性肾小球肾炎/预后 prognosis 绝大多数患者14周内好转，血清C3在8周内恢复正常。老年患者，有持续性高血压、大量蛋白尿或肾功能损害者预后较差 。肾活检示有较多新月体形成者预后

14、差。42肾小球疾病概述（二）急进性肾小球肾炎（1）起病急、病情重、进展迅速。（2）临床表现为：血尿、蛋白尿、水肿、高血压；进行性肾功能减损，出现少尿或无尿（3）B超示双肾增大4343肾小球疾病概述（4）病理改变：肾小球内广泛新月体形成壁层上皮细胞+炎症细胞4444肾小球疾病概述（1）无急、慢性肾炎或其他继发性肾脏病史。（2）无明显临床症状、体征，表现为无症状蛋白尿（轻-中度），单纯性血尿（镜下或肉眼血尿，为肾小球源性。）（三）隐匿性肾炎（无症状性蛋白尿和、或血尿）4545肾小球疾病概述（四）肾病综合征 大量蛋白尿、低蛋白血症，明显水肿，高脂血症。1. More than 3.5g of pro

15、teinuria/day;2.Serum albumin 30g/Litre;3.Evidence of fluid retention or edema;4.Hypercholesterolaemia.4646肾小球疾病概述慢性肾小球肾炎47肾小球疾病概述定义 慢性肾炎是病情迁延、病变缓 慢进展、最终将发展为慢性肾功能 衰竭的一组肾小球疾病。临床基本 表现为水肿、高血压、蛋白尿、血 尿及肾功能不全。48肾小球疾病概述病因及发病机理一、病因：少数由急性肾炎发展而来， 大多数病因不清。二、发病机理： 持续进行的免疫性炎症。 非免疫非炎症因素。 49肾小球疾病概述病理改变 慢性肾小球肾炎是以肾小球

16、病变为主，由于长期持续进展及反复发作，使肾小管和肾间质出现继发病变，久之肾皮质变薄，肾脏体积逐渐变小。50肾小球疾病概述病理可有多种病理类型引起，最终转化为硬化性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性硬化最多见病理类型与临床表现无必然联系51肾小球疾病概述肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润52肾小球疾病概述慢性肾炎的常见病理类型：系膜增生性肾炎肾小球系膜细胞弥漫增生，系膜基质呈不同程度增生。系膜毛细血管性肾炎肾小球基底膜增厚，系膜细胞增生，系膜基质扩张。53肾小球疾病概述膜性肾病肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积，基底膜弥漫增厚。局灶节段性肾小球硬化肾小球硬化结构破坏，病

17、变可累及部分肾小球或一个肾小球的部分毛细血管袢。54肾小球疾病概述临床表现起病方式：多数为缓慢、隐袭，少数为急性起病。可发生于任何年龄，中青年居多。基本临床表现：蛋白尿1-3g/d。a.孔径屏障的破坏；b.电荷屏障破坏（病变使滤过膜上负电荷减少）；c.肾小管重吸收功能异常。55肾小球疾病概述血尿呈肾小球源性水肿高血压肾功能损害除上述基本表现外，某些患者可以某种表现为突出。56肾小球疾病概述诊断和鉴别诊断诊断：尿化验异常、伴或不伴水肿及高血压病史达三个月以上，无论有无肾功能损害均应考虑慢性肾炎，要排除继发性和遗传性肾炎。57肾小球疾病概述鉴别诊断：1.慢性肾盂肾炎：反复发作的尿路感染病史，B超或

18、IVP示双侧肾脏不对称缩小。2.急性肾小球肾炎：潜伏期1-3周，补体C3下降8周后恢复正常，有自愈倾向。3.高血压肾损害：高血压史，肾小管损害先出现，尿改变轻，有心、脑并发症。4.狼疮性肾炎：青年女性多见，多系统损害，多种自身抗体阳性，肾活检IC广泛沉积于肾小球各部位。5.糖尿病肾病：较长时间的糖尿病史伴肾损害。58肾小球疾病概述 慢性肾炎与急性肾炎鉴别 慢性肾炎 急性肾炎病程： 三个月以上 短发病年龄： 青壮年 多见于小儿感染后潜伏期： 短50%,且两周内未恢复，提示肾缺血）64肾小球疾病概述AII受体拮抗剂：作用类似ACEI，但有如下优点：（1）无咳嗽副作用（2）SCr升高较少见（扩张出入球小动脉强度差异不明显）（3）发生高钾血症较少（4）促进尿酸排出65肾小球疾病概述二限制食物中蛋白质及磷入量三应用抗血小板药肾小球毛细血管内凝血和纤溶障碍是导致肾小球硬化的主要因素之一，应用血小板解聚药可减轻肾脏的病理损伤。 双嘧哒莫（潘生丁）300-400mg/d，低分子量肝素（抵克立得），阿司匹林40-80mg/d。四避免加重肾脏损伤的因素66肾小球疾病概述二、预后 病变进展速度个体差异很大，最终将至慢性肾衰竭。67肾小球疾病概述病例分析女性，32岁，因反复头昏腰酸5年于201