心理档案模板

1、学生心理咨询档案姓 名编号班级入学时间山东省青少年素质教育学校山东科技防卫学院中专部心理辅导小结及效果评估辅导小结心理辅导特别说明山东科技防卫专修学院（以下简称我校），针对为我校学生的身心健康及成长 进行系统的专业的心理辅导，为此特别说明如下：一、保密原那么：咨询师承诺不泄露来访者的资料，除非出现保密例外。（详见 附件二）二、咨询的过程和内容通常会在上级督导与教学中使用，学生可以拒绝咨询师 将咨询记录在上级督导和教学中使用。学生在以下内容中进行选择，如果不签署 任何意见，那么视为同意咨询师可以将咨询记录在上述情况下使用；根据咨询的需要，咨询师可能会对全部或者局部咨询过程进行录音并由我校 保存全

2、部录音资料及学生的意见；如果学生有自杀、自伤以及触及法律等问题与本校无关。是否同意咨询师在上级督导中公开。是否同意咨询师在教学中公开 O是否同意对学生自己指定的人公开。学生已被明确告知以上内容，请在此签字 O三、咨询师的职业纪律说明。（详见附件一）附件一：咨询师的责任、权利和义务1责任（1）遵守国家有关的法律法规，遵守职业道德；（2）帮助学生解决心理问题；（3）严格遵守保密原那么，并说明保密例外的情况。2权利（1）有权利了解与学生心理问题相关的个人资料,，包括个人隐私；（2）有权利选择合适的学生；（3）本着对学生负责的态度，有权利提出转诊；3义务（1）向学生介绍自己的受训背景及相关证件；（2）

3、遵守学校的相关的规定；（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；（4）尊重学生，遵守预约的时间，假设有特殊情况需要提前告知学生。附件二：保密例外原那么：（1）当学生的行为即将发生对自身的重大伤害时，如经咨询师判定学生企图 自杀，那么不需要保密，反而要通知相关人员，采取适当的措施，进行保护。（2）当学生的行为即将对他人他物产生重大影响时，也不需要保密，而是要 通知相关人员，采取适当的措施进行保护；（3）当公检法机关处于工作的需要，前来了解学生的情况时也可以例外；（4）某些特殊情况也可能会存在保密例外。一、学校经历起止时间学校名称担任职务奖励及原因处分及原因不喜欢的 老师及原因不喜欢的 同学及

4、原因监护人及 关系学业自评退转学原因在校行为注：学业自评a非常优秀b优秀c 一般d比拟差e非常差 关系a非常亲密b亲密c 一般d比拟疏远e非常疏远二、课外学校经历时间学习时长学习科目及 类型是否自愿喜欢程度对效果的 评价注：喜欢程度a非常喜欢b比拟喜欢c 一般d不喜欢.e非常不喜欢效果评价a非常有帮助b比拟有帮助c 一般d没有帮助e产生反感三、同伴关系好朋友姓名性别年龄结识时间结识途径持续时间对朋友的描述四、生活经历注：关系a非常亲密b亲密c 一般d比拟疏远e非常疏远龄段 内容6岁一13岁 小学阶段13岁一16岁 初中阶段16岁一现在 高中阶段之后记忆中开心的事记忆中伤心的事喜欢的亲人 及原因不喜欢的亲人 及原因描述自己的性格与抚养人的 关系五、自我评价学习习惯学习态度.身体状况体能运动行为习惯人际关系注：a非常好b比拟好c 一般d比拟差e非常差六、家庭情况称谓年龄学历职业个性特点关系父亲母亲兄弟姐妹经济状况注：关系a非常亲密b亲密c 一般d比拟疏远e非常疏远七、生活重大事件家庭成员的变化与同学及朋友关系的变化生活环境的变化重大挫折其他八、请描述自己九、困惑和烦恼十、