新版抗心律失常药培训课件1

1、新版抗心律失常药第一节 概 述心律失常是由于心脏冲动(动作电位-离子通道)形成和传导异常所致心动节律和速率的紊乱.电活动异常2新版抗心律失常药心律失常的分类缓慢型（窦性心动过缓、房室传导阻滞-阿托品或异丙肾上腺素treatment）快速型（房性早搏、房性心动过速、心房纤颤 心房扑动、陈发性室上性心动过速、 室性早搏、心室颤动等）3新版抗心律失常药4新版抗心律失常药一、正常心肌电生理1.心肌细胞膜电位 心肌细胞可分为两类：工作细胞，包括心房肌和心室肌，具有兴奋性、传导性、收缩性而无自律性；自律细胞，包括P细胞（起搏细胞）和普肯耶细胞，具有自律性、兴奋性、传导性而无收缩性。5新版抗心律失常药静息膜

2、电位(resting membrane potential ，RMP） ，膜内负于膜外90mV，处于极化状态。动作电位(action potential) 心肌细胞兴奋时，细胞膜离子通道通透性发生变化，产生除极和复极而形成动作电位。K+,Cl-Channel currentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+insideMembrance-85mV012346新版抗心律失常药心肌动作电位与心电图7新版抗心律失常药动作电位可分为5个时相，0相 为除极期，由Na+经快通道迅速进入细胞所致，使细胞内电位迅速由负变正。复极化过程包括l4相：l

3、相 为快速复极初期，由Na+内流停止，K+短暂外流所致；8新版抗心律失常药2相 为缓慢复极期（即平台期），由Ca2+及少量Na+缓慢内流与K+外流所致；3相 为快速复极末期，由膜内外的K+的浓度差及电位差促使K+快速外流所致，膜内电位迅速下降，直至恢复到内负外正的静息电位水平；4相 为静息期，在非自律性细胞，膜电位保持在静息水平，在自律性细胞如窦房结，产生自动缓慢的除极，达到阈电位水平重新激发动作电位。 9新版抗心律失常药mv30 0-70-900相Na+内流1相K+外流2相K+外流,Ca2+内流3相K+外流4相APD10新版抗心律失常药 动作电位可分为五个时相（期）01234心室肌0-90心

4、肌细胞动作电位及其形成机制快速复极化期，钠通道失活，K+外流和Cl-内流快速复极化末期，K+外流4期，电舒张期，自律性细胞有自发的缓慢去极化倾向0相，除极或去极，大量细胞外Na+内流缓慢复极化期（平台期），Ca2+缓慢内流和少量K+外流。11新版抗心律失常药2.动作电位时间（action potential duration，APD） 指O相至3相的时程。3.有效不应期（effective refractory period，ERP） 指从除极开始到膜电位恢复至能对刺激产生可扩布的动作电位之前的这一段时间（50 -60mv ）。它反应快钠通道恢复有效开放所需的最短时间 ，ERP数值大，意味着心

5、肌不起反应的时间延长，不易发生快速性心律失常12新版抗心律失常药13新版抗心律失常药4.快反应和慢反应电活动 快反应细胞：正常心脏工作肌和房室传导系统的细胞，膜电位大，除极主要由Na+内流所致，除极速度和传导速度快，表现为快反应电活动，称快反应细胞。慢反应细胞:窦房结和房室结膜电位小，除极由Ca2+内流所致，除极速度和传导速度慢，动作电位幅度小，表现为慢反应电活动，称慢反应细胞。 14新版抗心律失常药细胞膜电位除极传导离子变化快反应电活动心肌、传导系统细胞大快快Na+内流慢反应电活动窦房结房室结心肌病心肌小慢慢Ca2+内流心肌病变时，缺血缺氧，可使快反应细胞变为慢反应细胞。快反应和慢反应电活动

6、15新版抗心律失常药5.膜反应性 指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率之间的关系，即心肌细胞膜对刺激的反应性能。它是决定传导速度的重要因素，当膜反应性高时，0相上升速率快，动作电位振幅大，传导速度快。反之，则传导减慢 16新版抗心律失常药膜反应性膜电位0相上升速度幅度高大快高低小慢低膜反应性和传导速度膜反应性：指膜电位水平和0相上升最大速率之间的关系。17新版抗心律失常药二、心律失常发生的电生理学基础 心律失常可由冲动形成异常及（或）冲动传导异常所引起。 1.冲动形成异常(1)自律性增高 心肌自律细胞在没有外来因素刺激的条件下，可从最大舒张电位自动除极发生节律性兴奋，心肌细胞的这一特性称为

7、自律性。其高低主要取决于：自律细胞4相自动除极的速度；舒张期最大电位水平； 18新版抗心律失常药阈电位水平。若自律细胞4相自动除极速度加快，从舒张期电位达到阈电位的时间缩短，自律性增高。4相除极速度在快反应自律细胞取决于Na+内流超过K+外流的速度，在慢反应自律细胞取决于Ca2+内流的速度。最大舒张电位减小或阈电位下移(负值增大)，可使自律细胞兴奋所需的刺激减小，到达阈电位的时间缩短，均可使自律性增高，反之，自律性降低。 19新版抗心律失常药20新版抗心律失常药21新版抗心律失常药22新版抗心律失常药在心肌梗死、缺血缺氧、血钾改变、强心苷中毒等病理情况下，心肌膜电位减小到-60mV或更小时，膜

8、的快钠通道失活，无论自律和非自律细胞，快反应电位可转变为慢反应电位，兴奋频率可随膜电位减小而不断增高，发放冲动，称为异常自律性。 23新版抗心律失常药 (2)后除极与触发活动 (afterdepolarization and triggered activity ）后除极是指在一个动作电位0相除极后，发生于2相、3相或4相中的除极，其频率快，振幅小，呈振荡性波动。发生于2相或3相中的后除极称为早后除极（early afterdepolarization, EAD） ，由Ca2+内流增多所致。发生于4相中的后除极叫迟后除极（delayed afterdepolarization, DAD） ，由

9、细胞内过多Ca2+释放诱发Na+短暂内流所致。由后除极所引起的异常冲动的发放称为触发活动，多由迟后除极所致24新版抗心律失常药25新版抗心律失常药图23-4 A早后除极和触发活动，B迟后除极和触发活动1000ms750ms80/min60/min0-900-90abc早后除极与触发活a早后除极的膜电位变化； b.早后除极引起第二个动作电位；c 早后除极引起一连串触发动作电位B迟后除极与触发活a.迟后除极的膜电位变化（指示）； b.迟后除极引起的触发活动（指示）；ab26新版抗心律失常药2.冲动传导异常(1)单纯性传导障碍 包括传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞等。 27新版抗心律失常药(2)折返

10、激动 (reentry) 指冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象。形成折返的主要条件是解剖学上的环行通路与功能上的单向传导阻滞、传导减慢。正常情况下，浦肯野纤维AB支与AC支同时传导冲动到达心室肌，激发除极后，冲动在BC段各自消失在对方的不应期中。28新版抗心律失常药在病理情况下，若AC支发生单向传导阻滞，冲动只能沿AB支下传，然后经BC段逆行至CA段，再折回至AB处从而形成折返。一个冲动就会反复多次激动心脏，单次折返引起1次早搏。连续折返则引起各种室上性、室性心动过速，甚至引起心房纤颤或心室纤颤(多个微型折返)。邻近细胞ERP的不均一性也是形成折返的原因，如AC支不应期延长，冲动到达时正处

11、在ERP而不能下传，这样冲动就可沿AB支下传而形成折返29新版抗心律失常药正常冲动传导 单向阻滞与折返 折返激动示意图 30新版抗心律失常药三、抗心律失常药的作用机制1.降低异位起搏点的自律性 对慢反应细胞通过抑制4相Ca2+内流，对快反应细胞通过促进4相K+外流或抑制4相Na+内流，降低其自律性。2.减少后除极与触发活动 通过抑制Ca2+或Na+内流而产生作用。3.改变传导性 增强膜反应性加快传导，消除单向传导阻滞；减弱膜反应性减慢传导，使单向阻滞变为双向阻滞，消除折返。 31新版抗心律失常药4.延长ERP及APD(1)绝对延长ERP 指在延长APD、ERP时，延长ERP更显著，使ERP/A

12、PD比值增大而减少期前兴奋发生的机会，消除折返。(2)相对延长ERP 指在缩短APD、ERP时，缩短APD更显著，使ERP/APD比值仍较正常为大而消除折返。(3)提高邻近细胞ERP的均一性 使冲动同步下传，消除折返。 32新版抗心律失常药四、抗心律失常药分类根据药物对心肌电生理的影响，将抗心律失常药分为：1.I类钠通道阻滞药（也称膜稳定剂） 根据作用特点又分为A、B、C三类(1)IA类 抑制Na+内流和K+外流的药物，如奎尼丁。33新版抗心律失常药(2)IB类 轻度抑制Na+内流，捉进K+外流的药物，如利多卡因、苯妥英钠等。 (3)IC类 明显阻滞Na+内流的药物，如氟卡尼、普罗帕酮等。34

13、新版抗心律失常药2.类受体阻断药 如普萘洛尔等3.类延长动作电位时程药 延长APD、ERP，使ERP/APD比值增大的药物，如胺碘酮。4.类钙拮抗药 如维拉帕米等。 5.其他类 如腺苷等。 35新版抗心律失常药抗心律失常药的分类 分类 作用机制 代表药物 类型 钠通道阻滞药 a 类 适度阻滞钠内流，减慢传导 奎尼丁 b 类 轻度阻滞钠内流,轻度阻钾延长复极 利多卡因 传导略减慢或不变，加速复极 苯妥英钠 c 类 重度阻钠，明显减慢传导 普罗帕酮 对复极影响小 类 -受体阻断药 普萘洛尔 类 延长的药物 胺碘酮 类 钙拮抗药 维拉帕米 36新版抗心律失常药37新版抗心律失常药 01234心室肌0

14、-90类类类类抗心律失常药的作用环节38新版抗心律失常药第二节 常用抗心律失常药一、I类钠通道阻滞药(一)IA类药物奎尼丁(quinidine)奎尼丁为茜草科植物金鸡纳树皮中所含的一种生物碱,为右旋体（奎宁为左旋体）。39新版抗心律失常药40新版抗心律失常药【体内过程】 口服吸收快而完全， F 70%。 30min起效，血药浓度23h达峰值,t1/2为46h，血浆蛋白结合率8090，心肌中分布浓度较高。主要在肝代谢，10-20原形由肾排出，尿液呈酸性时排泄增加。肝功能不全时，因游离药物增多及t1/2延长，易发生中毒 41新版抗心律失常药【药理作用Pharmacologic effects 】

15、可与细胞膜上的离子通道蛋白结合。降低离子通道对K+、Na+的通透性，抑制Na+内流强于抑制K-外流。1.降低自律性 主要抑制4相Na+内流，降低心房、心室、浦肯耶纤维的自律性，对窦房结影响小。2.减慢传导 抑制0相的Na+内流，降低0相上升速度，膜反应性降低，减慢传导，使单向阻滞变为双向阻滞，消除折返。 42新版抗心律失常药43新版抗心律失常药3.延长不应期 抑制3相的K+外流，使心房、心室和浦肯耶纤维的ERP和APD均延长，其中ERP延长更显著，有利于消除折返。 4.抑制2相的Ca2+内流负性肌力作用 5.对自主神经的影响 有明显的M受体作用，尙有受体阻断作用，静脉注射时可致血压降低和心动过

16、速 。 44新版抗心律失常药 【临床应用Therapeutic Uses 】 广谱抗心律失常药,现已少用常用于治疗心房纤颤、心房扑动，室上性及室性心动过速。对心房纤颤和心房扑动，目前多采用电转律术，奎尼丁的应用主要是电转律术前后减慢心室频率及维持窦性节律。对强心苷不能控制的心房扑动，用奎尼丁后可以恢复正常窦性心律。频发性房早时也可用奎尼丁来预防其转变为心房纤颤。 45新版抗心律失常药 【不良反应Adverse effects 】安全范围小，个体差异大，不良反应多1.胃肠反应 可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可能为直接刺激作用所致。2.金鸡纳反应 表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头昏、耳鸣、视力模糊

17、、呼吸抑制等，与剂量有关。46新版抗心律失常药3.奎尼丁晕厥 发生于用量过大或高敏体质者，表现为突然意识丧失、四肢抽搐、大小便失禁、呼吸停止、甚至死亡，需立即进行人工呼吸、胸外按摩、电除颤及采用异丙肾上腺素、乳酸钠等治疗。 4.其他 可有发热、荨麻疹、血小板减少性紫癜、呼吸困难、发绀等过敏反应，也可引起低血压和心功能不全。教授之死和假枪毙47新版抗心律失常药 【禁忌证】 各种传导阻滞、严重肝、肾功能不全、血小板减少症，强心苷中毒等禁用。【药物相互作用】 与肝药酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥英钠等合用，可使奎尼丁的代谢增加，作用减弱；与硝酸甘油合用易诱发严重体位性低血压；普萘洛尔能减少奎尼丁的代谢，合

18、用时应调整剂量。 48新版抗心律失常药 普鲁卡因胺(procainamide) 是局麻药普鲁卡因的衍生物。可以口服或静脉注射，不易被血液中酯酶破坏，血药浓度较高。 【药理作用】 与奎尼丁相似而较弱，主要降低浦肯耶纤维自律性，减慢传导速度，延长APD及ERP。尙有微弱的抗胆碱作用。 49新版抗心律失常药 【临床应用】 常用于治疗室性心律失常，对房性心律失常效果较差。 【不良反应】 常见胃肠道反应；少数人出现皮疹、发热、粒细胞减少等过敏反应；用药半年以上约有2040患者出现红斑狼疮样综合征，及时停药可消失，必要时用皮质激素治疗。严重心、肾功能不全、传导阻滞者禁用 50新版抗心律失常药 Ib类药药物

19、：利多卡因，苯妥英钠，美西律，妥卡尼电生理特点：1、轻度阻Na+（血K+ 浓度高时） , 促K+外流（血K+ 浓度低时） 2、相对延长ERP （缩短APD）3、选择浦氏纤维和心室肌 用于室性心律失常（窄谱）51新版抗心律失常药 利多卡因（1idocaine） 1963除有局部麻醉作用外，还有良好的抗心律失常作用。【体内过程】 口服易吸收，但首关消除明显（1/3入体循环） ，因此常静脉给药，12min起效，维持1020min，t1/2约2h，血浆蛋白结合率约70，主要在肝代谢，约10以原形经肾排出。肝功能不全及心功能不全者，利多卡因消除减慢，应减量慎用。 52新版抗心律失常药 【药理作用】1.降

20、低自律性 选择性作用于浦肯耶纤维，促进4相K+外流，轻度抑制4相Na+内流，使最大舒张电位增大，提高心室致颤阈，消除室性异位节律，对窦房结和心房肌几无作用。2.相对延长ERP 利多卡因通过促进3相K+外流及抑制2相Na+内流，缩短APD和ERP，由于缩短APD显著，使ERP/APD比值增大，有利于消除折返。 53新版抗心律失常药3.抑制缺血心肌的传导 治疗浓度对心室正常传导系统无明显影响，但可抑制缺血区浦肯耶纤维和心室肌O相Na+内流，致O相除极速度减慢而抑制传导，使单向阻滞变为双向阻滞，消除折返。54新版抗心律失常药 【临床应用】 主要用于各种原因引起的室性心律失常（早搏、心动过速、室颤）

21、，对急性心肌梗死并发的室性早搏、室性心动过速、心室纤颤等有显著疗效，可作首选。也用于防治心脏手术、全身麻醉、强心苷中毒、电转律后等引起的各种室性心律失常。 55新版抗心律失常药 【不良反应】 静脉注射过快时可出现嗜睡、头痛、出汗、定向障碍、肌肉震颤、视力模糊、语言障碍等中枢神经系统症状，大剂量可致惊厥，甚至循环和呼吸抑制。 【禁忌证】 严重房室传导阻滞、心功能不全。休克患者禁用。 56新版抗心律失常药苯妥英钠（phenytoin sodium） 作用与利多卡因相似，可降低浦肯耶纤维自律性，能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制迟后除极及触发活动；能缩短APD，使ERP相对延长，有利于消除折

22、返激动。在低血钾时，低浓度的苯妥英钠可加快房室传导（对抗强心苷中毒传导阻滞） ，如强心苷中毒时多伴有低血钾，所以治疗效果较好。主要用于强心苷中毒所引起的室性心律失常。对其他原因如心肌梗死、电转律术、心脏手术、心导管术等引起的室性心律失常也有效。 57新版抗心律失常药美西律（mexiletine）妥卡尼（tocainide）两药为利多卡因的衍生物，作用与利多卡因相似，特点是口服有效，24h作用达高峰。美西律作用维持8h，主要用于治疗各种室性心律失常，尤其是对强心苷中毒、急性心肌梗死引起的快速型室性心律失常，常用于维持利多卡因疗效。妥卡尼可用于各种室性心律失常，特别是室性早搏。两药不良反应相似，长

23、期用药可引起头晕、震颤、共济失调、嗜睡、甚至昏迷等神经系统症状。58新版抗心律失常药 (三)IC类药物-明显阻滞钠通道（广谱）普罗帕酮(propafenone) 【作用和应用】 阻滞Na+通道，抑制心房、心室、浦肯耶纤维的冲动传导，降低自律性，延长APD和ERP，并具有局部麻醉作用、受体阻断作用和钙拮抗作用，可致哮喘、心动过缓和负性肌力作用。口服吸收完全，23h作用达高峰，持续68h。主要用于室性或室上性心动过速。 59新版抗心律失常药 【不良反应】 可有恶心、呕吐、头痛、头晕、口腔金属味等，偶见低血压、房室传导阻滞、粒细胞缺乏等，应避免与奎尼丁、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米等合用，以免加重不良

24、反应。 【禁忌证】 心力衰竭、休克、或度房室传导阻滞及窦房结病变者禁用。 60新版抗心律失常药氟卡尼(Flecainide)【药理作用和临床应用】 口服吸收迅速，t1/2约20h，能明显阻滞希-浦氏系统细胞膜Na+通道，降低0相上升速率和幅度，抑制传导，降低心房和心室肌的自律性，并有一定的负性肌力作用、局麻作用。主要用于室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速。【不良反应】 可见头痛、头昏、视力模糊等中枢神经系统反应。慢性心功能不全、心肌梗死患者禁用。 61新版抗心律失常药二、类受体阻断药 本类药物治疗心律失常主要是通过阻断受体而发挥作用，同时也与阻滞Na+内流、促进K+外流等作用有关。常用药物

25、有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔、阿普洛尔等。 62新版抗心律失常药普萘洛尔(propranolol)【药理作用】 交感神经兴奋或儿茶酚胺释放过多，可使4相Na+内流加快，心肌自律性增高， 0相Ca2+内流（慢反应细胞）加快，传导加速，ERP缩短，易引起心律失常。普萘洛尔阻断心肌细胞膜上的1受体，可降低窦房结、房室结、浦肯耶纤维的自律性，减慢传导，明显延长房室结的ERP。 63新版抗心律失常药 【临床应用】 对窦性心动过速（运动、情绪激动、甲亢、受体亢进）可作为首选药；对交感神经兴奋性过高、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤及缺血性心脏病、情绪激动等所引起的室上性及室性心律失常效果良好；对心房

26、纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速，可单独应用或与强心苷合用以控制心室率。 64新版抗心律失常药美托洛尔（metoprolol） 为选择性1受体阻断药，可降低窦房结、房室结的自律性，明显减慢传导，临床主要用于室上性心律失常。禁用于严重心动过缓、房室传导阻滞、心功能不全、低血压及孕妇。肝、肾功能不全患者慎用。 65新版抗心律失常药三、类延长动作电位时程药 能选择性地延长APD与ERP，有利于消除折返，发挥抗心律失常作用。胺碘酮(amiodarone)胺碘酮又称乙胺碘呋酮66新版抗心律失常药【体内过程】 口服吸收缓慢而不完全， 68h达高峰，生物利用度30% 40，血浆蛋白结合率可达95，口服4

27、7d起效，t1/2为40d，停药后仍可维持疗效达数十天。静脉注射10min起效，维持12h，主要在肝代谢，经胆汁排泄。 67新版抗心律失常药【药理作用】 1.降低自律性 主要降低窦房结、浦肯耶纤维的自律性，与阻滞Na+、Ca2+内流及阻断受体的作用有关。2.抑制传导 减慢房室结和浦肯耶纤维的传导速度，与阻滞Na+、Ca2+内流有关。3.延长不应期 心房、心室及浦肯耶纤维的APD和ERP均可明显延长，与阻滞K+外流有关。尚有扩张冠状血管，降低外周阻力，降低血压；并有轻度负性肌力作用，可降低心肌耗氧量，保护缺血心肌 68新版抗心律失常药69新版抗心律失常药【临床应用】 为广谱抗心律失常药，对房性早

28、搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动、室性心动过速及心室纤颤均有效，可防止反复发作。 70新版抗心律失常药71新版抗心律失常药【不良反应】 因含有碘，可致甲状腺功能亢进或低下；少量由泪腺排泄引起角膜微粒沉着，一般不影响视力，停药后可逐渐消失；过量可致窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心功能不全等。最为严重的是引起肺间质或肺泡纤维性肺炎，形成肺纤维化，若能及早发现并及时停药，肺部病变可消失。 72新版抗心律失常药角膜微粒沉着73新版抗心律失常药【禁忌证】 房室传导阻滞、室内传导阻滞、碘过敏、甲状腺功能异常、病态窦房结综合征等患者禁用，心功能不全患者慎用或禁用 74新版抗心律失

29、常药【体内过程】 口服吸收完全，有首关消除，生物利用度2530。口服后2h起效，作用维持8h；静脉注射5lOmin作用达高峰，可维持15min以上。主要在肝代谢，肝功能不全患者应减量。 76新版抗心律失常药【药理作用】 通过阻滞心肌细胞膜外Ca2+内流，降低窦房结和房室结4相除极速度，降低自律性，减慢传导，延长ERP，有利于消除折返。【临床应用】 是治疗阵发性室上性心动过速的首选药，以静脉注射效果最好，可在数分钟内终止发作，恢复窦性节律。也可单用或与地高辛合用治疗心房纤颤、心房扑动。 77新版抗心律失常药【不良反应】 轻微，口服可见胃肠道反应、头晕、头痛等，静脉注射过量可引起心动过缓、低血压，

30、心功能不全甚至心脏停搏，故不宜与受体阻断药、奎尼丁合用。病态窦房结综合征、重度低血压、严重心功能不全、度房室传导阻滞者禁用，肾功能不良、老年患者应慎用。 78新版抗心律失常药 【药物相互作用】 与降压药合用需调整本药剂量，以免血压过低；受体阻断药、奎尼丁等可增强维拉帕米抑制窦房结、房室结及减弱心肌收缩力的作用，不宜合用；同时使用强心苷类药物会加重对房室传导的抑制作用；本药尚可减少地高辛的肾清除，合用需减少地高辛剂量。 79新版抗心律失常药地尔硫卓 （diltiazem）作用、应用与维拉帕米相似，能抑制窦房结及房室结功能，减慢房室结传导，延长ERP，主要用于阵发性室上性心动过速和心房纤颤。不良反应轻微。与受体阻断药合用，可加重对心肌收缩力、窦房结和房室结的抑制；与硝酸酯类合用可引起明显的低血压。 80新版抗心律失常药五、其他类抗心律失常药腺苷(adenosine)为内源性