外科病人的营养代谢培训课件

1、外科病人的营养代谢教学目的 了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。了解营养状况的判定标准与方法。掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。2/372外科病人的营养代谢概述 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、器官的功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。 外科领域不少危重病都会存在不同程度的营养不良，及时合理地纠正患者的营养不良，对患者疾病的治疗和后续的康复有重要意义。第一节 人体的基本营养代谢第二节 饥饿、创伤后的代谢变化第三节 肠内营养第四节 肠外营养3/373外科病人的营养代谢第一节 人体的基本营养代谢 机体代谢所涉及的面很广。从

2、营养治疗的角度，最重要的事蛋白质代谢及能量代谢两方面。 蛋白质及氨基酸代谢 能量储备及需要 营养状态的评定 4/374外科病人的营养代谢（一）蛋白质及氨基酸代谢氨基酸分类 必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） 条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）临床营养角度，必需和非必需氨基酸都很重要，地位同等重要。5/375外科病人的营养代谢谷氨酰胺（Gln）组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。创伤应激很容易发生缺乏。缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位 、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导

3、致蛋白质合成下降。Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。临床有相应制剂力太。6/376外科病人的营养代谢精氨酸可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能源。7/377外科病人的营养代谢包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种，属于必须氨基酸。与芳香族氨基酸竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。应激状态下可以作为肌肉的能源物质。支链氨基酸（BCAA）8/378外科病人的营养代谢机体蛋白质合成蛋白质合成肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、白细胞。热量充足的情况下，才有蛋白质合成。正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：0.81.0g/(kg

4、.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。应激创伤蛋白质需要量增加： 1.21.5g/(kg.d)，约为氮0.20.25 g/(kg.d)。9/379外科病人的营养代谢（二）能量储备及需要机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消耗后组织器官功能受损。脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。10/3710外科病人的营养代谢机体每天需要能量每天所需热量：18002000kcal，约25kcalkg。热量来源： 氨基酸 15 碳水化合物和脂肪 85营养支

5、持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料。 非蛋白质热量与氮量之比为100150:111/3711外科病人的营养代谢营养物质相关知识补充1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=2030kcal/kg.d，危重病人=3040kcal/kg.d3、蛋白需要量=1g/kg.d，体内蛋白质约含氮16%，6.25g蛋白质含氮1g。4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热/氮=100150/112/3712外科病人的营养代谢(三)营养状态的评定体重变化，低于正常体重15为营养不良三头肌皮褶厚度测定体脂贮备的指标。低于标准值

6、10%，提示营养不良。上臂周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况。低于标准值10%，提示营养不良。人体测量13/3713外科病人的营养代谢(三)营养状态的评定包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测定，是营养评定的重要指标。营养不良时测定值均有所不同程度的下降。白蛋白的半寿期较长(20天)，转铁蛋白及前白蛋白半寿期较短，分别为8天及2天，后者常反映短期内的营养状态变化。 内脏蛋白测定14/3714外科病人的营养代谢(三)营养状态的评定周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计数1.5*109/L提示营养不良。淋巴细胞计数测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营

7、养支持治疗。氮平衡试验15/3715外科病人的营养代谢 第二节 饥饿、创伤后的代谢变化 机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，可发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化。营养支持治疗时，需适应这些变化。16/3716外科病人的营养代谢(一)饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化饥饿血糖下降胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺脂肪水解机体最主要能源充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施。糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成17/3717外科病人的营养代谢(一)饥饿时的代谢变化机体组成的变化水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻功能下降肾脏 肝脏 胃肠

8、肺脏 心脏组织器官18/3718外科病人的营养代谢(二)创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应创伤、感染下丘脑神经内分泌反应肾上腺素去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素交感神经系统兴奋胰岛素19/3719外科病人的营养代谢(二)创伤、感染后的代谢变化机体代谢变化抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。20/3720外科病人的营养代谢凡肠道功能正常或存在部分功能者，首选EN。 肠内营养制剂经肠道吸收入肝

9、，在肝内合成机体所需成分，符合生理过程。食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利于其代谢和增生。EN无严重并发症。第三节 肠内营养（enternal nutrition ，EN）21/3721外科病人的营养代谢肠内营养制剂 EN制剂成分均包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及其分解产物、也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。 制剂分粉剂和溶液两种，最终浓度24%，可供能4.18kJ/ml。1、以整蛋白为主的制剂 溶液渗透压较低，适用于胃肠道功能正常者。2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂 溶液渗透压较高，适用于胃肠道消化吸收功能不良。22/3722

10、外科病人的营养代谢并发症的防治误吸 可采取半卧位。 或改用鼻空肠导管输入。腹胀、腹泻 与输液速度、浓度、渗透压有关。 应缓慢输入，渗透压较高所致腹泻可应用减慢 肠蠕动药物。24/3724外科病人的营养代谢肠内营养适应证胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。如糖尿病、肝肾衰竭者。25/3725外科病人的营养代谢凡不能或不宜经口进食57天的病人都是PN的适应证。营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰肠道炎性疾病、恶

11、性肿瘤(在运用肠外营养时加用放疗或化疗)第四节 肠外营养（parentral nutrition，PN）26/3726外科病人的营养代谢肠外营养制剂葡萄糖(常用浓度25%或50%)脂肪乳剂(常用浓度30%)复方氨基酸溶液(常用浓度7%)电解质(钾、钠、氯、钙、镁、磷等)维生素(水溶性及脂溶性维生素)微量元素(锌、铜、铁、碘等)27/3727外科病人的营养代谢全营养混合液 3L营养袋输入方法合理，渗透压低，可经周围静脉输注28/3728外科病人的营养代谢周围静脉穿刺 PN2周者中心静脉插管 需长期PN支持者 经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺至上腔静脉肠外营养的输注途径29/3729外科病人的营养代谢周

12、围静脉穿刺30/3730外科病人的营养代谢肠外营养并发症技术性并发症 主要和中心静脉导管的放置或留置有关。 穿刺导致： 气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞（后果严重）31/3731外科病人的营养代谢代谢性并发症（补充不足、糖代谢异常、肠外营养本身导致） 补充不足所致： 1、血清电解质紊乱 2、微量元素缺乏 3、必需脂肪酸缺乏肠外营养并发症32/3732外科病人的营养代谢代谢性并发症 糖代谢紊乱所致： 1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷 2、肝功能损害，肝脂肪变性 肠外营养并发症33/3733外科病人的营养代谢代谢性并发症 肠外营养本身引起 1、胆囊内胆泥和结石形成 2、胆汁淤积及肝酶谱升高 多由

13、葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位等引起。 3、肠屏障功能减退 肠外营养并发症34/3734外科病人的营养代谢感染性并发症 1、主要是导管性脓毒血症。 2、表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克。 3、处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。 4、预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。肠外营养并发症35/3735外科病人的营养代谢肠外营养的监测36/371. 全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸；2. 血清电解质、血糖及血气分析：开始每天测，3天后视情况稳定12次/周；3. 肝肾功能测定：1次/12周；4. 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白测定1次/12周，有条件者可测氮平衡。36外科病人的营养代谢举例患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg，如何营养代谢支持？ 1: