机械通气病人的护理

1、机械通气病人的护理 机械通气的定义机械通气是抢救严重呼吸衰竭的重要措施，其原理是借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能。他的应用为抢救病人争取了时间和条件。但只有在全面有效的护理措施的保证下，才能发挥其积极作用，因此，机械通气的护理具有十分重要的意义。 机械通气的目的改善通气功能，纠正呼吸性酸中毒改善换气功能，纠正低氧血症减少呼吸机做功，节约氧耗保持呼吸道通畅改善压力容积关系 使用呼吸机的基本步骤确定是否有机械通气指征和禁忌症确定机械通气的方式确定机械通气的模式设定吸入氧浓度设定PEEP值设定报警线调解温化、湿化器调解触发灵敏度设置方法病人类型的选择（成人/小儿）设置高压力限（ 35/

2、20cmH2O ）设置PEEP水平（ 15cmH2O ）压力支持水平（ PEEP 以上，Vt理想）触发灵敏度（压力-0.51.5，流量13l/min)潮气量分钟通气量上下报警线吸氧浓度控制通气的频率（ 5/25/35次/分 ）及吸呼比等 第一部分 机械通气病人的常规护理 一、病人的观察和护理1、一般生命体征的监护体温脉搏呼吸血压皮肤神志变化尿量等 2、胸部体征机械通气时，两侧胸廓运动和呼吸音应对称，强弱相等否则提示气管插管进入一侧气管或肺不张、气胸等3、呼吸频率、潮气量、每份通气量的监测机械通气过程中要密切注意病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步机械通气后通气量恰当，病人安静，自主呼吸与机

3、械同步如出现烦躁，自主呼吸与机械不同步，多由于通气不足或痰堵，应及时清除痰液，增加通气量如自主呼吸较强过快，与机械不同步，可给予镇静剂或肌松驰剂以抑制自主呼吸而达到控制呼吸 4、血气监测血气分析是判断通气和氧合情况的主要依据，是机械通气治疗中监测的重要指标，要经常、动态的观察，尤其是机械通气开始前、后30分钟常规检查，病情变化时及时查，根据结果及时调整通气机的各项参数注意：肝素对血气分析值有一定影响，注射器内应尽量少留肝素。临床上可参考脉指血氧饱和度和潮末二氧化碳的监测 二、通气机的监测1、检查机械故障的一般规律按报警系统提示的问题进行检查如无报警，先检查电源，注意稳压器有无故障查气源，注意中

4、心供氧压力或氧气瓶压力，并注意空气压缩泵电源是否接紧观察各种参数有无变化，分析发生原因查看各连接部分是否衔接紧密，管道是否打折、扭曲及时排除积水，注意通气管道的水平面应低于病人的呼吸道 2、检查气囊是否有故障听：有无漏气声看：口、鼻有无气体漏出试：气囊放气量与充气量是否相符查：套管位置有无改变致漏气 3、气道压力的观察 气峰压增高的因素呼吸道分泌物多且粘稠病人气管痉挛，或有病情变化气道异物堵塞或是有套囊脱落堵塞气管插管通气机送气管道折叠或被压于病人身下通气机送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳人工设置的气道压力报警上限太低 气道压力高时保证通气量的 处理原则降低潮气量，提高呼吸频率延长吸气时间

5、使用解痉各部位管道衔接不紧密湿化罐盖未拧紧气囊漏气或充气不足平喘药使用镇静药或肌松药改变呼吸机通气模式 气道压力降低的因素各部位管道衔接不紧密湿化罐盖未拧紧气囊漏气或充气不足 通气量的监测通气机的主要功能是维持有效的通气量潮气量应视病人的病情、年龄、体重而定，一般可按810ml/kg计算注意：观察实际吸入气量 通气量受两个因素的影响公式：通气量=潮气量x呼吸频率 呼吸机的通气量发生报警的常见原因气囊漏气，呼吸机输送的气体从气囊周围漏出，而达不到通气量呼吸机的管道衔接不紧密，或湿化罐未拧紧气源不足而致通气量下降病人烦躁、呛咳或自主呼吸与呼吸机对抗，使潮气量发生变化应用辅助呼吸的通气方式时，病人自

6、主呼吸缓慢、微弱，而致通气量下降 氧浓度的监测吸入氧浓度应根据病人的病情和血气结果来调节轻、中度低氧血症：给予30%-40%的氧重度低氧血症：给予50%-60%的氧 注 意吸氧浓度50%时，时间不宜过长，一般不超过2-3天，以免发生氧中毒在进行吸痰操作前后，可给予2分钟100%的氧，以防止低氧血症 第二部分 人工气道的管理人工气道包括气管切开置管和气管内插管两种类型气管插管又有经口气管插管和经鼻气管内插管两种方法 人工气道的固定气管切开置管的固定准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧大打一死结，系带松紧以容纳一个手指为宜注意：不要打活结，以免自行松开，

7、套管固定不牢脱出 经鼻气管插管的固定剪一根长10cm，宽2.5cm的白布纹胶布，从中间剪开一部分。宽的一端贴在鼻翼，将另一端两条细长的胶布，分别环绕在气管插管的外露部分胶布应定时更换或潮湿后随时更换 经口气管插管的固定剪一条长35cm，宽2cm的胶布，从一端中间剪开32cm，未剪开的一端固定在一侧颊部，将气管插管靠向口腔的一侧，剪开的一端胶布以气管插管外露部分为中心，交叉固定在另一侧颊部注意：经口气管插管要放置牙垫，防止病人双齿咬合时，夹闭气管插管 二、人工气道的湿化 上呼吸道粘膜的作用有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液-纤毛

8、系统的正常生理功能和防御功能 人工气道的不足呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅 湿化方法保持充足的液体入量加热湿化器气道内持续湿化气道冲洗雾化吸入 保持充足的液体入量机械通气时，液体入量保持每日2500-3000ml呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会进入到失水的组织中，呼吸道仍然处于失水状态，所以，必须补充机体足够的液体入量 加热湿化器加热湿化器以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度加热湿化能使湿化后的气体达到100%的湿度机械通气的病人，使化器的温度控制在31-330C 气道内持续湿化给予0.4

9、5%的盐水，用输液器连接静脉用头皮针，去掉针头，固定于套管内0.5-1.0cm，在气管套管口覆盖一层纱布并固定，以每分钟0.2ml的速度持续滴注。有条件的可用输液泵或微量泵，以免意外。24小时可给250-300ml此种方法应用于脱机的病人。 气道冲洗应用2%碳酸氢钠或生理盐水，在吸痰前抽吸2-5ml液体，于病人吸气时注入气道操作前，先给予100%纯氧2分钟，以免造成低氧血症注入冲洗液后，给予简易呼吸囊膨肺、吸痰或配合胸部叩拍，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后再吸出。如果痰液粘稠，可以间断反复多次冲洗。但一次冲洗时间不要过长。 雾化吸入用途稀释分泌物刺激痰液咳出治疗某些肺部疾病 雾化液的选择一般选

10、择蒸馏水或生理盐水，根据病情可加入化痰、抗菌药或支气管解痉剂 雾化吸入的注意点要及时吸出气道分泌物氧分压低的病人雾化与吸氧同时进行雾化器及管道易被污染，一次用后应清洗全套容器，管道要用消毒液浸泡30分钟后再应用雾化液应现配现用。除人工气道的湿化外，病房可采用地面洒水、应用空气加湿器等方法使室内相对湿度达到50%-70%较高档的呼吸机均带有雾化装置 吸 痰 吸痰的重要性机械通气时，由于建立了人工气道，即经鼻、经口气管插管或气管切开置管，一旦呼吸道发生痰堵，就会直接影响机械通气的治疗效果由于病人病情重，神志不清，反射迟钝，并且因声门失去作用，不能形成咳嗽前的气道高压，因而不能达到有效地咳嗽，呼吸道

11、分泌物易于淤积阻塞而出现气道阻力增高，通气不足，进而导致呼吸功能障碍，加重缺氧和二氧化碳潴留所以必须积极清除呼吸道内的分泌物 吸痰管一般选用14号硅胶管，气管切开者长度30cm，气管插管者长度40-50cm 吸痰技术要求吸痰管要插入气管插管末端以下吸痰时的动作要轻、稳、准、快一次吸痰时间不宜超过15秒钟，以免发生低氧血症 吸 氧为防止吸痰造成的低氧血症，可以吸痰前后给于100%氧2分钟 吸痰时应注意吸痰前后给于100%氧2分钟危重病人和痰较多的病人，吸痰时不宜一次吸净，应吸痰与吸氧交替进行气管插管的病人，应先吸经口咽部的分泌物，再吸引气管内的分泌物对于痰液粘稠不宜吸出者，在吸痰前给予生理盐水或

12、2%碳酸氢钠2-5ml，冲洗气管，待简易呼吸囊膨肺后，立即吸痰，并做到定时吸痰 痰液的性质与湿化注意观察痰液的性质、颜色和量痰少一般是由于痰液粘稠所至，要加强呼吸道的湿化痰液过于稀薄常见于湿化过度吸痰时痰液连续成传送带状为湿化得当 吸痰应严格无菌操作吸痰前洗手戴口罩吸痰管用无菌持物钳或止血钳夹持操作或带无菌手套吸痰管应一次性使用吸痰时，吸引力不可开得过大，吸痰的动作要快捷轻柔，快速置入痰管后旋转上提吸引，务求吸痰彻底又不损伤粘膜，以免引起病人气管出血吸痰用物24小时消毒一次 危重病人的监测危重病人，吸痰时应监测脉指血氧饱和度、呼吸、心电，观察心律、心率的变化如在吸痰过程中出现血氧饱和度明显下降

13、、频繁严重的心律失常，或出现气道痉挛、紫绀、烦躁不安等异常情况，应停止吸痰，立即接通机械通气，并加大吸氧浓度，必要时给予短时间纯氧吸入 四、防止气道阻塞 湿化、吸痰痰粘稠时，需反复湿化，反复彻底吸引直至痰液变稀薄。吸痰管要插到有效深度，以便将气管内导管口以下的痰液吸净吸引时，如导管下端有阻力不易插入，则提示气道有阻塞，可能为痰痂，也可能为充气气囊脱落到气管导管末端 气管切开的病人气管切开后，如改用金属套管，要注意内套管，定时清洗时要防止异物存留在套管内，最好采用流水冲洗内套管后煮沸或化学消毒剂消毒气管切开的病人，如果遇到突然烦躁不安、呼吸困难、紫绀、甚至意识丧失等，应考虑气道阻塞的可能 带机病

14、人的翻身翻身时，能脱离呼吸机的病人，尽量脱离呼吸机后翻身不能脱离呼吸机的病人，要在移动病人头颈部与气管内套管的同时，将呼吸机连接管一起移动，避免气管导管过渡的牵拉扭曲要避免呼吸机管道内的水流入呼吸道 气道阻塞的其他因素气道大出血呕吐物误吸由气管食管瘘引起的误吸针头的坠入机械通气治疗时，呼吸机突然失灵等 五、防止气道压伤 人工气道的气道压伤气管内导管和气囊压迫气管壁造成气管粘膜水肿、糜烂、溃疡以至狭窄，是机械通气的并发症之一 减轻气囊对局部粘膜的压迫尽量采用高容低压套囊，如柱型套囊，避免过度充气气囊充气时，最好能用测压装置测量其内压力，把压力控制在25mmHg以下为宜临床上通常以注入气体刚能封闭

15、气道，听不到漏气声后再注入0.5ml为宜，一般注气7-10ml也有人主张气囊充气量最好使气囊和气管壁之间，在吸气高峰时允许漏气50ml左右，这样使气管壁受压部位的缺血最轻 气囊的作用气管插管和气管切开前，应先检查气囊是否完整，了解气囊充气量和压力在不使用通气机时，气囊不必充气，有利于呼吸使用机械通气时必须充气，以保证潮气量进食时，气囊要充气，以防吞咽食物或液体误入气管引起阻塞或吸入性肺炎 第三部分 拔管前后的护理 拔管前咳嗽训练对于气管插管病人，于拔管前几日应做有效地咳嗽训练每次吸痰前让病人自己深吸气，屏住呼吸几秒钟，然后用力咳嗽2-3声，训练其把痰咳出管口外，为拔管后自己能有效咳嗽做准备 拔

16、管的注意事项长期带管的病人拔管前1小时遵医嘱肌注地塞米松5mg，充分湿化、叩背、吸引鼻及口腔分泌物，而后放松气囊，再充分吸引气道内分泌物嘱病人深呼吸，呼气时将导管和充气气囊一并拔出给予吸氧，雾化吸入，必要时经口或鼻吸痰 拔管后应观察有无声音嘶哑呼吸是否通畅分泌物是否能排出有无呼吸困难（有，无创通气）有无喉头喘鸣等（有，环甲膜穿刺）根据病情做好第二次插管的准备 气管切开病人的拔管对气管切开者，在决定拔管前，先换较小金属导管或无气囊导管，更换导管24小时后无不良反应可试堵管如堵管后呼吸阻力增大，呼吸费力，经吸氧、湿化、吸痰无效时，说明病人暂不具备拔管的条件，应解除堵管若堵管后24小时无不良反应，则

17、可拔除导管拔管前，先清洁皮肤创口，气管内充分吸痰拔出导管后再吸引窦道分泌物，以蝶形胶布将伤口拉拢固定，再以无菌纱布覆盖，嘱病人咳嗽时压住伤口每日换药一次，直至愈合 第四部分 感染的预防及护理 机械通气患者的易感因素建立人工气道，破坏了呼吸道正常的防御机能下呼吸道与外界直接相通，废弃了上呼吸道对吸入气体的净化作用进行机械通气治疗的病人，病情危重，机体抵抗力下降，易发生交叉感染。因此预防机械通气时发生院内感染是机械通气治疗取得成功的重要保证 严格无菌操作操作者在进行任何操作前先洗手、戴口罩每一个病人准备一套吸痰盘，所有物品24小时更换消毒一次吸痰管一根只应用一次，不可反复使用口腔内吸引和气管内吸引

18、要分开使用吸引管，不可将吸引口腔的吸痰管用于吸引气管 保持呼吸道持续通畅加强湿化，保持呼吸道内湿润定时吸引呼吸道分泌物翻身、叩背 管饲饮食的护理在病情允许时，插管前应先下胃管，抽出胃内容物，以免插管过程中发生呕吐物误吸插管后不能经口进食，需经胃管给予管饲饮食：1、管饲速度要缓慢、均匀，最好应用鼻饲泵，每次入量250-300ml，一次入量不宜过大2、进行管饲饮食前，应先吸净痰液，抬高床头45度或半坐位，抽吸胃液观察消化情况，如未消化，应暂不喂食3、进食半小时后，再降低床头。进食半小时内，尽量不要吸痰，以免造成胃内容物返流而吸入气管和肺内，造成吸入性肺炎 口腔护理建立人工气道后，口鼻腔积留的分泌物

19、常成为肺部感染的直接原因。因此应加强口腔护理插管前应进行口腔和鼻腔的清洁插管后应用生理盐水、2%碳酸氢钠、3%双氧水进行口腔护理，每日3-4次同时注意观察有无口腔霉菌感染、粘膜溃疡等，给予相应的处理 套管的护理和消毒气管切开应用金属套管者，每4小时清洗内套管一次，煮沸消毒停用机械通气时，导管口应盖单层湿盐水纱布，防治空气中的细菌、灰尘及异物吸入气道开口内气管切开伤口周围皮肤要保持清洁、干燥，切口纱布要及时更换，2-3次/日长期应用机械通气或气管切开的病人，应定时更换气管套管湿化器和湿化液用于湿化气道的液体，必须保持无菌加湿化液和雾化液时要倒掉残留的液体不要让通气机螺旋管的冷凝水流回到湿化器中，

20、湿化器中的湿化液要24小时更换一次，管道积水及时倒掉，防止流入气道 机械及附件的更换与消毒呼吸机停止使用后必须进行彻底的清理和消毒，方可用于其它病人持续机械通气时应定期更换呼吸机管道，一般每周2次定期更换或消毒呼吸机中的空气细菌过滤器、传感器和气体滤过管道等 房 间 消 毒室温保持在1822c适度5070%注意通风，保持室内空气新鲜最好装有层流系统尽量减少探视 第 五 部 分 第 五 部 分 机械通气病人的营养支持营养支持的必要性机械通气的病人处于高分解代谢状态，对营养的需求更高。有文献报道，呼吸衰竭机械通气的病人，多数在第六天后体内蛋白显著降低蛋白质、能量营养不良的病人大多数有免疫功能不全，

21、吞噬作用障碍，炎症反应降低因此，营养缺乏会加重机械通气病人的病情营养支持的目的和原则营养支持的目的是提供能量和营养物质营养支持以减轻呼吸负荷及减少机体组织丢失蛋白为原则，限制碳水化合物的摄入，因为高碳水化合物会增加二氧化碳的产量，使呼吸负荷加大 营养支持的途径胃肠道营养：只要胃肠道具有消化吸收功能，就应首选胃肠道作为营养支持的途径鼻饲混合奶是临床胃肠内营养支持的一种有效方式静脉补充营养：鼻饲饮食不能满足每日的热量需要时，应给予静脉补充营养应给予补充维生素和微量元素应注意液体和电解质的平衡 第 六 部 分 机械通气病人的心理护理 心理护理的意义插管是在紧急情况下的一种抢救措施，具有一定的创伤性，并且气管非常敏感，清醒的病人对气管插管耐受性差紧急插管的病人，处于意识蒙胧或昏迷状态，经插管抢救、机械通气治疗后，呼吸得到改善，意识可逐渐恢复，此种情况下，可出现病人自行拔管自行拔管时，充盈的气囊可造成气道的损伤，而且可使病情迅速加重、恶化，甚至死亡为了避免自行拔管，插管后应对双上肢进行约束固定，同时做好病人的心理护理心理护理的方法对清醒的病人，插管前向病人