第章胃十二指肠疾病病人护理课件

1、第二十六章 胃十二指肠疾病病人的护理解剖生理概要解剖生理概要-胃的解剖 1胃的位置胃位于食管和十二指肠之间；与食管相连的入口部位称贲门，距离门齿约40 cm；下端与十二指肠相连接的出口为幽门；幽门部环状肌增厚，称幽门括约肌，浆膜面可见一环形浅沟，幽门前静脉沿此沟的腹侧面下行，是术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志。胃解剖解剖生理概要-胃的解剖 2胃的分区将胃小弯和胃大弯各作三等份，再连接各对应点可将胃分为三个区域。上1/3为贲门胃底部U（upper)区；中1/3是胃体部M(middle)区；下1/3即幽门部L(lower)区。解剖生理概要-胃的解剖 4胃的血管-动脉胃的动脉血供丰富，来源于腹腔动

2、脉；小弯侧：胃左动脉、胃右动脉；大弯侧：胃网膜右、胃网膜左、胃短动脉；胃后：胃后动脉。解剖生理概要-胃的解剖 5胃的血管-静脉胃的静脉与同名动脉伴行：胃短静脉；胃网膜左静脉； 胃网膜右静脉； 胃左静脉(即冠状静脉)； 胃右静脉。解剖生理概要-胃的解剖 7胃的神经胃的交感神经主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉；胃的副交感神经来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动；左迷走神经在贲门前面分出： 肝胆支和胃前支(Latarjet前神经)；右迷走神经在贲门背侧，分出： 腹腔支和胃后支(Latarjet后神经)；“鸦爪”，管理幽门的排空功能，在行高选择性胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志。解剖生理概要-胃的

3、解剖 8胃壁的结构胃壁从外向内分为： 浆膜层 肌层 粘膜下层 粘膜层。胃壁肌层由平滑肌构成，环行肌纤维在贲门和幽门处增厚形成贲门和幽门括约肌。解剖生理概要-胃的解剖 9胃粘膜层粘膜层含大量胃腺，分布在胃底和胃体；主细胞：分泌胃蛋白酶原与凝乳酶原；壁细胞：分泌盐酸和抗贫血因子；粘液细胞：分泌碱性因子；G细胞：分泌胃泌素；D细胞：分泌生长抑素。十二指肠的解剖和生理 十二指肠为幽门和十二指肠悬韧带（Treitz韧带）之间的C形小肠，全长约25cm。是小肠最粗和最固定的部分 分四部分：球部、降部、水平部、升部 胃十二指肠溃疡的外科治疗 概述 胃十二指肠溃疡是指发生于胃、十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全

4、层粘膜缺损，也称为消化性溃疡。 内科治疗可使多数病人治愈，需手术病人降低622. 手术局限性： 不是理想的病因疗法 手术本身有一定危险性 必须掌握好手术指征 外科治疗仅用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效及胃溃疡恶性变等情况。消化性溃疡的病因 1、幽门螺杆菌（HP)感染。 2、胃酸分泌异常 3、胃粘膜屏障受损 4、其它因素：精神因素、体质、遗传、吸烟病理生理和分型 GU跟据其部位和胃酸分泌量可分为四型：I型，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹 ；型，高胃酸，胃体部溃疡合并DU；型，高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前; 型，低胃酸，溃疡位于胃底或胃体上端,常为穿透性溃疡 胃溃疡与十二指肠溃疡临床区别

5、胃十二指肠溃疡的诊断 胃肠造影 病史 胃镜 特殊类型溃疡概念（补充）高位溃疡： 位于贲门下方、胃底、胃体小弯垂直部1/2以上处。穿透性溃疡：病变深达浆膜层，常累及周围器官而形成粘连。幽门管溃疡：餐后即中上腹疼痛；好发呕吐。内科治疗效果差。复合性溃疡：胃与十二指肠同时存在溃疡，多数十二指肠发生 在先，病情较顽固，并发症多，尤易出血。巨大溃疡： 直径超过2.5cm(胃)，或2cm(十二指肠溃疡)，并非 都属于恶性，并可发生致命性出血，穿孔和梗阻常 见，病程长的需手术。十二指肠溃疡发生机理 胃酸升高 G细胞 壁细胞 激活胃蛋白酶治疗方案：1.迷走神经切断术2.胃大部切除术迷走神经 溃疡（胃窦部）（胃

6、底胃体)胃泌素外科手术治疗溃疡的理论基础切除胃窦部，减少G细胞分泌的胃泌素引起的体液性胃酸分泌；切除大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞数量；切除溃疡好发部位；切除溃疡本身；胃迷走神经切断，阻断对壁细胞的刺激，基础胃酸分泌减少8090，消除了神经性胃酸分泌。胃迷走神经切断，阻断迷走神经引起的胃泌素分泌，游离酸完全消失，减少体液性胃酸分泌。 术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。胃十二指肠溃疡的手术方式毕式胃大部切除术毕式胃大部切除术胃空肠Roux-en-Y吻合术胃大部切除术迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术 保留交感神经的

7、壁细胞迷走神经切断术迷走神经切断术胃十二指肠溃疡手术方式切除范围： 胃的远端2/33/4，包括部分胃体、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。胃大部切除术胃十二指肠溃疡手术方式优点：操作简单符合生理并发症少胃溃疡常用缺点：操作复杂不符合生理并发症多球溃常用胃十二指肠溃疡手术方式胃-空肠Roux-en-Y吻合胃十二指肠溃疡手术方式胃大部切除术的共同原则：胃切除范围: 2/33/4，60% 。溃疡可切除或旷置(Bancroft-Plank) 吻合口大小:一般3-4cm约二横指。近端空肠的长度:原则上近端空肠越短越好。结肠前术式810cm，结肠后术式68cm。吻合口与横结肠的关系:胃空肠吻合口位于结

8、肠前或结肠后，可按术者习惯。近端空肠与胃大小弯的关系:按术者习惯。胃十二指肠溃疡手术方式迷走神经切断术1.适用于十二指肠溃疡2.二大优点：降酸8090，保留胃容积3.迷走神经解剖（有变异存在）胃十二指肠溃疡并发症的外科治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡严重并发症；常见的外科急腹症；起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命；十二指肠溃疡穿孔男性病人较多，胃溃疡穿孔则多见于老年妇女。胃十二指肠溃疡急性穿孔诱因：暴食、进刺激性食物、情绪激动、 过度疲劳、洗胃、钡餐检查等 部位：球部前壁偏小弯侧， 胃幽门窦前壁小弯侧病理：胃肠 内容物化学性腹膜炎细菌性腹膜炎流入腹腔812h胃十

9、二指肠溃疡急性穿孔胃角部溃疡胃十二指肠溃疡急性穿孔临床表现（腹膜炎）化学性腹膜炎腹腔渗液稀释细菌性腹膜炎1、症状腹痛为主（1）发病：突发，扩散至全腹（2）腹痛特点：812h23h剧痛（3）全身：休克加重缓解胃十二指肠溃疡急性穿孔 2.体征：腹膜炎 视:急性痛苦面容，腹式呼吸减弱或消失； 触:腹肌紧张呈“板样”强直，全腹压痛、反跳痛， 叩：移动性浊音，肝浊音界缩小或消失； 听：肠音消失或减弱。 3.辅助检查 X线：膈下新月状游离气体影。 实验室：WBC增加，血清淀粉酶轻度升高。 诊断性腹穿 胃十二指肠溃疡急性穿孔膈下游离气体胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗适应症及原则 适用于空腹小穿孔，症状体征

10、轻，一般情况好，或穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者。 1.禁食、胃肠减压 2.抗感染 3.输液、营养支持 4.制酸、抗HP治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔手术治疗 目前仍为胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要疗法 。 单纯穿孔修补术（最常采用） 胃大部切除术 修补加迷走神经切断术（球溃） 腹腔镜下手术：单纯穿孔缝合术或胃大部切除术 胃十二指肠溃疡急性穿孔 单纯穿孔缝合术胃十二指肠溃疡大出血 胃十二指肠溃疡大出血是上消化道大出血中最常见的原因，系指出血量大，出现严重出血和失血症状的溃疡出血，有大量呕血，柏油样便，甚至便血， RBC、Hb和血细胞比容明显下降，P加快，BP下降，表现为休克前期和休克状态。胃十二指

11、肠溃疡大出血 病因与病理 溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，大多数为动脉出血；十二指肠溃疡通常位于球部后壁；胃溃疡大出血多数发生在胃小弯；溃疡基底部的血管侧壁破裂出血不易自行停止，可引发致命的动脉性出血。胃十二指肠溃疡大出血 临床表现 1.呕血 2.黑便 3.休克症状：出血量800ml 4.腹部体征：不明显，腹稍胀，溃疡部轻压痛，肠音亢进。胃十二指肠溃疡大出血辅助检查 1.急诊胃镜：不仅可明确部位和病因，也可内镜下电凝、注射药物等局部止血。 2.DSA：可明确部位，同时可予栓塞或注射垂体加压素等介入性止血治疗。 3.实验室检查：RBC,HB,HCT胃十二指肠溃疡大出血 非手术治疗 1.补充

12、血容量 2.禁食、留置鼻胃管 3.止血、制酸等药物 4.内镜止血 胃十二指肠溃疡大出血 大出血的手术指征出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内( 68小时)需要输入较大量血液(800ml)方能维持血压和血细胞比容者；年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小，对再出血耐受性差，应及早手术；近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血；纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大；胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，应争取及早手术；急诊手术应争取在出血48小时内进行。胃十二指肠溃疡大出血手术方法:胃大部切除术；溃疡底部贯穿

13、缝扎止血；贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，再行选择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形术。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛、水肿所导致的胃出口梗阻称幽门梗阻(pyloric obstruction)。 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻幽门梗阻类型 痉挛性：因幽门括约肌反射性痉挛所致 水肿性:溃疡附近炎症性水肿所致 瘢痕性:永久性。病理幽门痉挛水肿胃蠕动加强肌层增厚胃扩张胃内容物潴留不完全梗阻完全梗阻呕吐、内环境紊乱胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻临床表现上腹饱胀：进食后，胃痛反复发作的呕吐 呕吐多发生在下午或晚间；

14、 呕吐量大，一次可达10002000 ml； 呕吐大量宿食，有腐败酸臭味，但不含胆汁；常有少尿、便秘、贫血等慢性消耗表现。体检：营养不良、消瘦、皮肤干燥，弹性消失，上腹隆起可见胃型，有时有自左向右的胃蠕动波，晃动上腹部可闻及振水音。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻辅助检查 胃管抽出大量酸臭胃液和食物残渣； 钡餐：胃扩大，张力减低，排空障碍； 纤维胃镜检查：确定梗阻，并明确梗阻原因。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻鉴别诊断痉挛水肿性幽门梗阻：梗阻症状为间歇性，经胃肠减压和应用解痉制酸药，疼痛和梗阻症状可缓解；十二指肠球部以下的梗阻性病变：十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤滞症也可以引起上消化道梗阻，据其呕

15、吐物含胆汁，X线、胃镜、钡餐检查可助鉴别；胃窦部与幽门的癌肿可引起梗阻，但病程较短，胃扩张程度轻，钡餐与胃镜活检可明确诊断。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻治疗瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应症；术前准备： 禁食，置胃管，洗胃； 纠正贫血与低蛋白血症，改善营养状况； 维持水、电解质平衡，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。手术方式： 胃大部切除术； 迷走神经干切断术加胃窦部切除术； 胃空肠吻合加迷走神经切断术。胃癌的外科治疗 1. 源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤 2. 发病率恶性肿瘤首位，死亡率第3位 3. 好发年龄50岁以上，以4060岁多见 3. 男多于女，约为2:1 4. 我国高发区:山东、浙江、上

16、海、福建胃癌地域环境及饮食生活因素：亚硝酸盐、真菌毒素；幽门螺杆菌感染：促使硝酸盐转化成亚硝酸盐而致癌；癌前病变：胃粘膜上皮细胞的不典型增生属于癌前病变，可分为轻、中、重三度，重度异型增生75-80%发展成胃癌；癌前疾病：胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、残胃炎；遗传和基因： A型血、近亲病因 胃癌好发于胃窦部，其次为贲门部。早期胃癌胃癌局限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均属早期胃癌；小胃癌：直经10mm；微小胃癌：直经5mm；“一点癌”：仅在胃镜活检时诊断胃癌，而在手术标本上找不到癌组织；分型：型-隆起型； 型-浅表型； 型-凹陷型。病理-大体分型病理-大体分型进展期胃癌癌

17、组织超出黏膜下层者为进展期胃癌； 中期胃癌：病变超出黏膜下层侵入肌层者 晚期胃癌：病变达浆膜下或超出浆膜向外浸及邻近脏器或有转移者。Borrman分型： 型（结节型）：边界清楚突入胃腔的块状癌灶； 型（溃疡局限型）：边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶； 型（溃疡浸润型）：边界模糊不清的浸润性溃疡状癌灶； 型（弥漫浸润型）：癌肿沿胃壁各层全周性浸润性生长导致边界不清。全胃浸润致胃腔缩窄、胃壁僵硬呈革囊状，称皮革胃。 进展期胃癌的Borrmann 分型(国际) Borrmann型(结节型)、 Borrmann型(溃疡局限型癌)Borrmann型(溃疡浸润型癌)、Borrmann型(弥漫浸润型病)病理-组

18、织学分型上皮型肿瘤和类癌两类 乳头状腺癌； 管状腺癌； 粘液腺癌； 印戎细胞癌； 低分化腺癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 未分化癌； 类癌。 弥漫的胃腺癌，胃“皮革样”外观 临床分期（TNM分期）胃癌分期 PTNM分期分为IV期:表示术后病理组织学证实表示肿瘤浸润的深度T1浸润至粘膜或粘膜下T2浸润至肌层或浆膜下T3穿破浆膜T4侵及临近结构或腔内扩展至食管、十二指肠表示淋巴转移状况：N0（无转移），N1（1-6个），N2（7-15个）,N3(16个以上)表示远处转移：M0（无远处转移），M1（有远处转移）。转移方式 直接浸润 淋巴转移 （主要转移途径） 血行转移 腹腔种植转移 女性患者胃癌可通过血行和

19、种植两种途径向卵巢转移，形成卵巢转移性肿瘤（Krukenberg瘤）。临床表现 早期胃癌无明显症状。 进展期胃癌常有较为明确的上消化道症状，疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床表现。 贲门处的胃癌：进行性吞咽困难。 幽门处胃癌：幽门梗阻表现。 肿瘤破坏血管：出血，黑便，呕血。 晚期：左锁骨上淋巴结肿大；腹水、黄疸；腹部包块； 直肠前凹可及肿块等辅助检查X线钡餐检查：气钡双重造影；纤维胃镜加活组织检查：定性诊断；超声内镜检查：可判断浸润深度；腹部超声：脏器(肝、胰)受浸润及淋巴结转移的情况；螺旋CT 、PET-CT：可以判断淋巴结与远处转移病灶情况，准确性较高。实验室检查：粪便潜血持续阳性X线

20、钡餐：肿块型表现为突出腔内的充盈缺损；溃疡型主要显示胃壁内龕影，粘膜集中、中断、紊乱；浸润型可见胃壁僵硬、蠕动波消失。胃镜检查胃角部可见一2.5cm2.8cm圆形深溃疡,内附的黄色坏死苔,周边糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失。胃体部可见约3.0cm5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石胃镜检查胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小约5.0cm6.0cm巨大不规则深溃疡，溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。全胃黏膜糜烂、溃疡、结节隆起部位可见肿瘤，质脆，易接触性出血，表面覆污苔，溃疡底不平，病变侵蚀管壁四周，管壁僵硬，环形狭窄。如

21、何发现早期胃癌（1）对40岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状， 或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。（2）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性 胃炎，应定期复诊。（3）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除， 近期出现消化道症状。（4）对贫血、大便隐血阳性的人，应系统详查。（5）综合应用多种检查。X线钡餐检查、纤维胃 镜检查和胃液细胞学检查是三项关键性手段。据 报道，三者的联合应用可提高早期诊断率到98%。胃癌与胃溃疡的鉴别胃癌与胃溃疡的鉴别早发现、早诊断、早治疗十分重要不同分期胃癌根治术后生存率（%）胃 癌治疗措施 手术为首选，中晚期放化疗、免疫综合治疗。、期胃癌：根治切除，期术后化疗期胃癌

22、：争取根治，或姑息切除，术后辅以综合治疗 期胃癌：全身情况许可、无远处转移，姑息切除或短路手术，术后综合治疗胃癌根治性切除根治性手术-原则：整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部；按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结；重建消化道。胃切除范围胃壁的切线必须距肿瘤边缘5 cm以上；十二指肠侧或食管侧的切线应距离幽门或贲门34 cm。胃癌手术治疗 消化道重建 1根治性远端胃大部切除：Billorth 式吻合；胃空肠Roux-en- Y吻合，Billorth 式手术较少应用；胃癌手术治疗 消化道重建 2根治性全胃切除：食管空肠Roux-en-Y吻合；食管空肠“双S”吻合；根治性近端胃大部

23、除：残胃食管吻合。 姑息性手术 用于那些肿瘤发展已超出根治性手术范围的病例，可延长病人的生存期，提高生活质量。常用的术式有切除包括原发灶在内的胃切除术（肿瘤减荷切除术）、胃空肠吻合术、空肠造瘘术等。 短路手术 晚期胃癌合并幽门或贲门梗阻不能手术切除者，解除其消化道梗阻。手术方法有胃空肠吻合术、食道空肠吻合术。胃癌化疗 适应证早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗： 病理类型恶性程度高； 癌灶面积大于5 cm2； 多发癌灶； 年龄低于40岁。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。胃癌化疗 给药方法：常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插

24、管区域灌注给药等。常用药物：5-FU、DDP、ADM、CF，近年来紫杉醇、草酸铂、拓扑酶抑制剂、希罗达、S1（替吉奥）等新的化疗药物用于胃癌。术前化疗：新辅助化疗。胃癌的其它治疗包括放疗、免疫治疗、热疗、中医中药治疗等。其中胃癌的免疫治疗发展较快。非特异生物反应调节剂：如香菇多糖、干扰素、肿瘤坏死因子等。过继性免疫治疗：淋巴细胞激活后杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等，有一定的疗效。 胃癌-预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关；早期胃癌远比进展期胃癌预后要好，I期胃癌的5年生存率为8295%；胃肿瘤体积小、侵及浆膜、无淋巴结转移，可行根治性手术者预后较

25、好；贲门癌与胃上1/3的近端胃癌比胃体及胃远端癌的预后要差；我国早期胃癌诊断率很低，影响预后。提高早期诊断率将显著改善胃癌的5年生存率。胃十二指肠外科手术护理（一）护理评估（术前评估、术后评估）1.健康史：哪些内容？2.身体状况：哪些内容？3.心理社会状况：哪些内容？（二）护理诊断可能有哪些？潜在并发症有什么？（三）护理措施（学习重点）1.手术前护理2.手术后护理（四）健康教育 护理评估（术前）健康史：一般资料，家族史，既往史。身体状况 ：局部症状，全身表现，辅助检查。心理和社会支持状况 护理评估 （术后）手术情况：麻醉方式、手术名称、术中补液、 输血情况。康复状况：生命体征、胃肠减压引流液的

26、颜色性质 量，切口愈合、肠蠕动恢复情况，有无 并发症发生。心理和认知情况：病人和家属的心理状态，对术后 护理的配合、饮食、活动及有关康复 知识的掌握情况。护理诊断 恐惧/焦虑 疼痛 营养失调:低于机体需要 有体液不足的危险 潜在并发症:出血、感染、吻合口瘘、 消化道梗阻、倾倒综合征等。 知识缺乏：缺乏与康复及综合治疗相关的知识。1.心理护理2.择期手术病人护理1）饮食和用药管理2）营养支持3）胃酸测定4）瘢痕性幽门梗阻病人术前准备5）手术前常规准备手术前护理3.急症手术病人的护理（哪些是外科急症）（1）急性穿孔： 半卧位，勿过多搬动； 禁食，持续胃肠减压； 输液，防治休克； 应用抗生素； 严密

27、观察病情。 （2）急性大出血：心理护理：必要时使用镇静剂平卧位，禁饮食；输液和输血，维持血压在稍低于正常水平；应用止血药物；胃管内注入冷去甲肾上腺素盐水；每分钟观察症状和体征变化；留置胃管手术后护理常规护理1.病情观察:测量生命体征，神志、肤色、尿量、切口渗出情况和引流情况2.体位：平卧46小时后低半卧位3.禁食、胃肠减压 胃肠减压的护理妥善固定，防止松动。保持胃管通畅，避免折曲、阻塞（冲洗）观察引流液的颜色性质和量。保持胃肠减压适当的负压口腔护理、雾化吸入二次/日。术后34天，胃肠功能恢复后可拔除胃管。4.疼痛护理5.输液、应用抗生素6.活动：鼓励早期活动，量力而行， 循序渐进7.饮食护理：

28、禁食期间静脉营养 拔管后饮食指导 空肠造瘘者肠内营养早期肠内营养支持的护理保持管道通畅:鼻肠管或空肠管要妥善固定，防止管道扭曲阻塞。营养液滴注的速度和温度严密观察腹部症状及胃肠道的耐受性，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的颜色和性质2.手术后护理并发症的护理（1）胃大部切除术后并发症1）术后胃出血；2）十二指肠残端破裂；3）胃肠吻合口破裂或瘘；4）残胃蠕动无力（排空延迟）：5）术后梗阻（吻合口梗阻、输入段梗阻、输出段梗阻 ）6）倾倒综合征（2）迷走神经切断术后并发症1）吞咽困难；2）胃潴留；3）胃小弯坏死穿孔；4）腹泻。术后胃出血 原因：术中止血不确切(24小时)； 吻合口粘膜坏死(46天)； 吻合

29、口缝线处感染(1020天)临床表现：胃管内引出大量鲜血， 甚至出现呕血和黑便。处理原则：多数保守治疗可愈，止血输血 必要时手术（出血量500ml/h）。十二指肠残端破裂 毕罗式最严重的并发症，死亡率约1015。原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。表现:术后24-48小时。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。发热感染症状，切口红肿，流出胃肠内容物。处理:立即手术，行十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗生素防治腹腔感染。十二指肠残端破裂内外引流1.十二指肠残端造口2.腹腔双腔引流管负压

30、吸引3.鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引4.鼻肠管放于空肠输出袢内供给营养5.空肠造口供给营养 吻合口破裂或漏 原因：缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。临床表现：多发生在术后5-7天，高热、脉速全身中毒症状、腹膜炎以及引流管引出混浊含胃肠内容物的液体。口服或经胃管注入美蓝稀释液后经引流管引出蓝色液或腹穿抽出蓝色液即可确诊。处理：早期引起急性腹膜炎，需要急症手术治疗。晚期则形成腹腔脓肿或外瘘，行局部引流+胃肠减压+支持疗法。常在数周后外瘘自愈。若经久不愈则须再次胃切除术。吻合口瘘或残端瘘术前胃肠道准备维持有效的胃肠减压加强观察和记录保护瘘口周围皮肤支持治疗合理使

31、用抗生素残胃蠕动无力或胃排空延迟原因: 属动力性胃通过障碍，原因可能是胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；输出段麻痹，功能紊乱；与变态反应有关。表现:术后7-10天，表现为上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。造影检查示残胃扩张、无张力，蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳。处理:禁食、胃肠减压、肠外营养， 胃动力药:吗丁林、灭吐灵。 多数患者经23周保守治疗能好转。术后梗阻急性完全性输入段梗阻：输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。倾倒综合症 由于胃大部切除术后，原有的控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部解剖结构不复存在，加上部分病人胃肠吻合口过大(特别是毕2式

32、)，导致胃排空过速所产生的一系列综合征。根据进食后出现症状的时间可分为早期与晚期两种类型。早期倾倒综合症原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质:5-HT、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续6090分钟自行缓解。防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。

33、饮食调节无效，用生长抑素。1年后毕或Roux-en-Y。晚期倾倒综合症 术后半年左右，餐后24小时发作。原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。预防:少食多餐、食物中添加果胶延缓碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状。早期与晚期倾倒症之鉴别 迷走神经切断术后并发症 吞咽困难 胃潴留 胃小弯坏死穿孔 腹泻迷走神经切断术后并发症 吞咽困难:迷走神经干切断术后，食

34、管下端运动失调或食管炎所致。术后早期进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄、贲门痉挛。术后1-4月自行缓解。胃潴留:TV、SV术后34天，拔除胃管后，出现上腹饱胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴留、无排空。治疗:持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。术后10-14天消失。迷走神经切断术后并发症胃小弯坏死穿孔:HSV术后。多因手术时分离胃小弯，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层可预防。临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应立即手术修补。腹泻:TV后5-40%发生，表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻。 抑制肠蠕动药洛

35、哌丁胺(易蒙停)有效，无效用考来烯胺(消胆胺)。健康教育1.胃手术后基本常识：配合治疗、调整情绪、劳逸结合、戒除不良嗜好、合理饮食、合理用药、胃癌病人化疗的必要性，定期复查、定期随访等。2.远期并发症的表现和访治（1）碱性返流性胃炎（2）吻合口溃疡（3）营养性并发症（4）残胃癌胆汁反流性胃炎 表现：是上腹烧灼痛、呕吐胆汁和体重减轻三联征。常在术后数月到数年发生，较为顽固。 胃镜：胃内有返流的胆汁，胃粘膜水肿、充血、糜烂，常有吻合口炎同时存在。 治疗：服用胃粘膜保护剂、胃动力药及消胆胺。症状严重，可行手术治疗，术式一般采用Roux-en-Y吻合术。 吻合口溃疡 由于胃切除量不够所致。 常有出血及

36、疼痛，胃镜能确诊。 保守治疗无效者应再次手术，以减少胃酸分泌量 残胃癌 胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后5年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。随访显示发生率在2%左右，大多在手术后20-25年出现。可能与残胃常有萎缩性胃炎有关。病人有上腹疼痛不适、进食后饱胀、消瘦、贫血等症状，胃镜及活检可以确诊。一旦确诊应采用手术治疗。后期营养不良性征候群 手术切除了胃的大部，重建的消化道失去了部分原有的解剖结构，引起消化道生理机能紊乱，影响消化吸收过程。 久之可出现：体重减轻、贫血、腹泻。 晚期会引起钙代谢紊乱，骨质疏松、软化。 治疗：以对症补充为主，通过食物构成的调整结合相应药物的补充，常能得以控制。胃

37、十二指肠疾病（一）-练习题 1A型题 胃、十二指肠溃疡发生形成和发展过程中，肯定无疑的一点是 。 A饮食不规律 ； B情绪激动； C饮入过多洒类等刺激物； D胃酸过多，激活胃蛋白酶； E以上均不是。胃的血供来源，哪些是错误的 。 A腹腔动脉干分出胃左动脉； B肝固有动脉分出胃右动脉； C胰十二指肠上动脉分出胃网膜右动脉； D脾动脉分出胃网膜左动脉 ；E脾动脉分出胃短动脉。胃十二指肠疾病（一）- 练习题 2A型题胃穿孔的X线检查所见主要为 。 A双侧横膈抬高； B膈下游离气体； C腹胀伴肠型； D晚间或下午呕吐大量宿食； E食量减少。瘢痕性胃幽门梗阻的治疗中，下列哪项是错误的 。 A术前做好充分

38、准备； B纠正缺水和代谢性碱中毒； C年轻、高胃酸病人应做胃大部切除术； D年老、情况差，宜作胃空肠吻合术； E可采用胃迷走神经干切除术。胃十二指肠疾病（一）-练习题 3A型题胃溃疡首选的术式是 。 A高选择性胃迷走神经切断术；B胃大部切除术（毕式）； C胃大部切除术（毕式）； D胃大部切除术（溃疡旷置） E胃空肠吻合术。胃与十二指肠病人外科治疗的绝对适应症是 。 A年轻的溃疡病患者； B并发瘢痕性幽门梗阻； C并性水肿性幽门梗阻； D症状轻的十二指肠球部溃疡； E大便隐血阳性。胃十二指肠疾病（一）-练习题 4A型题十二指肠溃疡手术适应症中，下列哪项是错误的 。 A内科治疗无效； BX线钡餐检

39、查证实龛影较深； C有穿孔史、溃疡呈活动性；D反复多次大出血； E年龄在45岁以上，不能排除恶变。胃窦部溃疡首选的手术式是 。 A毕式胃大部切除术； B毕式胃迷走神经切断术； C高选择性胃迷走神经切断术；D胃空肠吻合术； E全胃切除术。胃十二指肠疾病（一）-练习题 5A型题女，60岁、胃穿孔已18小时，全腹压痛肌紧张，肠鸣音消失，处理为 。 A禁食，胃肠减压观察； B腹腔引流术； C穿孔修补术； D胃大部切除术； E输液，抗菌素，非手术治疗。男性、50岁，钡餐提示胃溃疡已2年，1月来疼痛加重，六小时前突发上腹部剧痛，扩散至全腹，病人全身情况好，诊断为胃溃疡穿孔，最理想的手术是 。 A穿孔修补术

40、； B大网膜填塞； C胃大部切除术； D溃疡楔形切除术； E穿孔修补加选择性迷走神经切断术。胃十二指肠疾病（一）-练习题 6A型题男，50岁，患十二指肠溃疡在内科治疗一个月，三天来呕血，便血不止，每日需输血1000ml，才能维持血压，应 。 A继续输血，给止血剂，待血压稳定后手术 B继续输血，静脉滴注甲氰咪胍 C观察23日，仍有出血再手术 D继续输血的同时急症手术 E胃肠减压，同时注入冰水、肾上腺素止血。胃十二指肠疾病（一）-练习题 7男，50岁，上腹胀病、呕吐宿食半月，上腹可扪及44vcm之肿块，尚活动。该病人最可能的诊断是： A幽门梗阻； B胃癌； C胃窦部胃癌； D胰头癌； E、横结肠癌。十二指肠溃疡急性穿孔，临床特点之一是： AX线检查有膈下均有游离气体； B穿孔多发生在胃部后壁； C既往均有溃疡病史； D确诊后一律需手术治疗； E有时可引起有下腹剧痛。胃十二指肠疾病（二）练习题 1A型题因溃疡作胃大部切除术，通常认为适当的胃切除容积是 。 A3040%； B4050% C5060%； D6070% E7080%。高选择性胃迷走神经切断术的要点是 。 A不切断胃窦部位的迷走神经支； B保留迷走神经左主干； C保留迷走神经右主干； D保留胃的壁细胞的迷走神经分支； E