前交通动脉瘤课件

1、危重疑难病例讨论患者：女性，47岁1.脑出血（右额叶）2.大脑前交通动脉动脉瘤（左侧）3.自发性蛛网膜下腔出血4.高血压病3级（极高危组）诊 断急诊科（院前急救）主诉：4小时前突发头痛，意识不清2小时现病史：患者于2010年3月7日晨7时30分左右突发头痛，于时30分入我院急诊科，当时神志清楚，行头颅CT检查过程中出现四肢抽搐、恶心、呕吐，继而意识不清、呼之不应。查体：神志呈深昏迷状态，不语，不睁眼，刺痛双上肢呈伸直状态，GCS评分3分。右侧瞳孔散大，直径约4.5mm，左侧瞳孔直径约1.5mm，对光反射均消失。双侧腱反射减弱，双侧病理征阳性。2010-03-07 入院时头颅ICU生命体征：T

2、36.5 ，P 143次/分，R 26次/分，Bp 204 /105mmHg，SO297%，呼吸浅快。神经系统检查：神志呈中昏迷状态，查体 不合作，双侧瞳孔不等大，左侧直径约1.5 mm，对光反射灵敏，右侧直径约2.5 mm ，对光反射迟钝，双眼向右侧凝视，四肢无自主活动，双侧病理征阳性。治疗：甘露醇脱水止血抑酸呼吸机辅助呼吸抗脑血管痉挛控制血压2010-03-08 头颅2010-03-08 头颅03-08头颅CTA2010-03-08 16：00转入神经外科生命体征：T 36.9，P 77次/分，R 21次/分，Bp 161 /94mmHg。查体：神志清楚，问话回答欠准确，声音低沉。双侧瞳孔

3、不等大，左侧直径约2mm，对光反射灵敏，右侧直径约2.5mm，对光反射迟钝，颈部轻度抵抗，左侧肢体肌力0-级，左下肢肌张力高，腱反射活跃，右侧肢体肌力级，肌张力正常，左侧病理征阳性，右侧病理征未引出。治疗 脱水：20%甘露醇250ml Q6h 止血 控制血压 抑酸 抗生素预防肺部感染 抗脑血管痉挛 健脑2010-03-11 术前头颅术中：全麻下行DSA显示前交通动脉瘤指向右下方，置入三枚弹簧圈后显示动脉瘤栓塞完全。术后： 带气管插管返回病房，观察生命体征、神志 、瞳孔 观察腹股沟穿刺处及右足背动脉搏动情况 脱水、抗感染、健脑、抗脑血管痉挛、抑酸 2010-3-12（术后第一天） 查体：T 38

4、、BP170/95mmHg，神志呈朦胧状态，可自动睁眼，问话不能准确回答问题，刺痛能定位。双侧瞳孔不等大，左侧直径约2.0mm，右侧直径约2.5mm，对光反射灵敏，颈部轻度抵抗，左上肢肌力级，左下肢肌力-级，双侧病理征阳性。术后第一天 2010-3-13（术后第二天)病人情况：T 37 BP160-180/95-105mmHg意识嗜睡至朦胧状态，唤醒对答切题，心率、呼吸平稳，双侧瞳孔等大圆，左上肢肌力3级、下肢1-2级。3-14 15：00 患者突然出现意识不清，处于深昏迷状态，血压高，220/125mmHg，鼾声呼吸，刺痛不睁眼，肢体无活动，准备行头颅CT检查时，呼吸、心跳停止，给予心肺复苏

5、等积极抢救后心跳恢复，但无自主呼吸，应用呼吸机辅助。血压低，双侧瞳孔散大4.0mm，对光反射消失，给予多巴胺维持，后家属放弃治疗，自动出院。病情变化原因分析1.自发性SAH发病率约为5-2010万人口 年，约有34-50为动脉瘤破裂所致，其中动脉瘤级患者死亡率最高。Kassell统计北美每年颅内动脉瘤破裂的患者有2.8万人，其中1万人功能恢复较好，另1万人于发病后死亡或致残，其余8000人因再出血、血管痉挛或手术并发症死亡或致残。2. 动脉瘤出血方式:单纯SAH，占85 ；颅内血肿，占15 ；其中动脉瘤二次出血占15 。一次出血手术率为93 ，有效寿命率为68 ；二次出血在3天以内手术率38

6、，有效寿命率为40 ；二次出血在4天以上手术率59 ，有效寿命率为22。4. 前交通动脉瘤占颅内动脉瘤30-37 ，它的临床症状主要为破裂引起的出血、血肿、缺血、脑梗、瘤体压迫、动脉痉挛和栓塞。 手术处理前交通动脉瘤前，明确其邻近的动脉大约有14根。其中下丘脑动脉常发自前交通后下壁，可有2-3支，其中一支粗大。它们起始部偏近粗大的A1段。因而前交通动脉瘤起始部常位于下丘脑动脉上面，瘤底指向前下或后下，瘤体常于下丘脑动脉粘连，导致术中一并栓塞，术后丘脑功能衰竭病人病情加重或死亡。总结经验、吸取教训1. 动脉瘤性SAH患者，发病急、病情凶险，我们与大医院比还缺乏急诊照影栓塞并开颅手术的条件。2. 对于级动脉瘤患者，由于发病率较低，实际临床的救治及护理经验不足，还有待提高。3. 不