主髂动脉TASC-D级病变的外科治疗策略课件

1、主髂动脉TASC D级病变的外科治疗策略北京大学人民医院 血管外科沈晨阳主髂动脉TASC D级病变的外科治疗策略北京大学人民医院 TASC D 主髂动脉闭塞病变目前对于主髂动脉闭塞性病变（Aortoiliac Occlusive Disease，AIOD）的开放手术和腔内治疗疗效比较 究竟如何？文献中大部分关于AIOD腔内治疗的资料包括： TASC C & D级病变 甚至包括TASC B，C & D级病变TASC D 主髂动脉闭塞病变目前对于主髂动脉闭塞性病变（ATASC D AIOD肾下主髂闭塞侵及主动脉和双侧髂动脉的弥散性病变侵及单侧CIA，EIA和CFA的弥 散性病变单侧的CIA和EIA

2、闭塞双侧的EIA闭塞髂动脉闭塞合并腹主动脉瘤且不适合腔内治疗需外科手术治疗TASC D AIOD肾下主髂闭塞Cleveland Clinic Kashyap et al J Vasc Surg 2008;48:14512008 Consensus on management of TASC lesionsCleveland Clinic Kashyap et al腹-双股搭桥通畅性更高Aortofemoral Bypass versus PTA and Stent Kashyap et al J Vasc Surg 2008;48:1451 Hans et al Surgery 2008;14

3、4:583腹-双股搭桥通畅性更高Aortofemoral Bypass腹-双股搭桥29 个研究机构的 5378 名患者循证医学证据： 死亡率：4.1% 主要并发症：16% - Chiu et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39460性功能：ED 28% - Karkos et al. Vasc Endovasc Surg 2004; 38157髂动脉成形或支架置入髂动脉腔内治疗的死亡率和发病率更低荟萃1711 例广泛主髂病变患者 腔内治疗的循证医学证据： 死亡率 1.2-6.7% 并发症 3-45% - Jongkind et al, J Vasc Su

4、rg 2010; 52: 1376腹-双股搭桥29 个研究机构的 5378 名患者循证医学证据 我们的资料 自 2005.1到2011.10，共收治70例髂动脉 TASK II D级患者，并接受72例次的外科治疗 男性61例, 女性9 例 平均年龄 62.512.9岁 手术患者围术期死亡率7.1% （5/70） 术后随访率为80%（56/70 ） 随访期为 1个月到78个月，平均随访期 20.3个月 随访期死亡率 20% （ 14/70） 我们的资料 自 2005.1到2011.10，共收治70手术方式例（70）髂动脉人工血管搭桥27 腹主-髂动脉或腹-股动脉搭桥 股-股转流 腋-股动脉搭桥2

5、232杂交手术（手术+介入）31 髂动脉支架 髂动脉支架+股-腘动脉搭桥 和/或 股-股动脉转流术1516血管腔内治疗12 髂动脉支架 单侧 髂动脉支架 双侧 93手术方式例（70）髂动脉人工血管搭桥27 腹主-髂动介入、开放、杂交手术通畅率对比术后闭塞及死亡定义为“闭塞”时：短期通畅率（6个月）杂交介入开放手术长期通畅率（ 3、5年）杂交、介入明显优于传统手术介入、开放、杂交手术通畅率对比术后闭塞及死亡定义为“闭塞”时介入、开放、杂交手术通畅率对比术后闭塞、截肢及死亡定义为“闭塞”时：1年通畅率：杂交、介入、开放手术三者无显著性差异3、5年通畅率：介入优于杂交、传统手术介入、开放、杂交手术通

6、畅率对比术后闭塞、截肢及死亡定义为“闭介入、开放、杂交手术通畅率对比术后闭塞、截肢及因相关并发症死亡定义为“闭塞”时：长期通畅率： 介入手术优于杂交、传统手术介入、开放、杂交手术通畅率对比术后闭塞、截肢及因相关并发症死Life-table （Wilcoxon statistic）Aortoiliac & cross femoral:Primary patency: Statistic 2.283, Sig 0.131 ;Cumulative secondary patency :Statistic 3.489, Sig 0.062 Femoro-popliteal AK & BK: Prima

7、ry patency: Statistic 4.263；Sig 0.039; Cumulative secondary patency : Statistic 7.974,Sig 0.005不同部位动脉搭桥术术后通畅率分析手术、介入、杂交三种术式的术后通畅率未做分析!Life-table （Wilcoxon statistic 髂动脉TASC D病变腔内治疗情况 术前检查： 超声；CTA（钙化）；MRA（不受钙化影响） 技术成功率97.7%（42/43） 采用技术：腔内成形； 内膜下成形；杂交技术 单或双侧股动脉穿刺，逆行或“翻山”后顺行开通 经肱动脉穿刺，顺行开通 股动脉切开，顺行或逆行开通

8、 髂动脉TASC D病变腔内治疗情况 术前检查：1、Aortic Occlusion Iliac Disease解决主动脉病变: 裸支架或覆膜支架？逆行穿刺？经上肢顺行穿刺？使用Re-entry devices杂交技术：开通腹主动脉和一侧髂动脉，做股-股搭桥术平肾动脉的闭塞性病变腔内治疗“烟囱技术”？1、Aortic Occlusion Iliac DisLeriche综合征腹主动脉闭塞，腹主、双股动脉人工血管搭桥Leriche SyndromeLeriche综合征腹主动脉闭塞，腹主、双股动脉人工血管搭桥平（近）肾动脉的主动脉闭塞男，94岁，间歇性跛行伴静息痛左上肢及左侧股动脉穿刺，使用kis

9、sing技术双侧均放置2枚支架平（近）肾动脉的主动脉闭塞男，94岁，间歇性跛行伴静息痛平（近）肾动脉的主动脉闭塞平（近）肾动脉的主动脉闭塞2、 广泛的 双侧髂动脉病变多数情况下能够通过腔内技术得到治疗对于重度缺血的患者具有重要的保肢意义左上肢肱动脉穿刺入路患侧逆行穿刺或切开2、 广泛的 双侧髂动脉病变多数情况下能够通过腔内技术得到治 患者男性，57岁 间歇性跛行4年 CTA示：双侧髂动脉 广泛多节段病变 经左侧股动脉穿刺， “翻山”后顺行开通 右侧髂外动脉 患者男性，57岁主髂动脉TASC-D级病变的外科治疗策略课件3、延及股总动脉的单侧髂动脉病变对侧穿刺，“翻山”后开通患侧髂动脉患侧股总动脉

10、的处理! （PTA？Stent？延及股深？）股动脉内膜剥脱+髂动脉支架介入失败再考虑股-股搭桥3、延及股总动脉的单侧髂动脉病变对侧穿刺，“翻山”后开通患侧 男，54岁，间歇性跛行3年。右髂外动脉闭塞延及股总 男，54岁，间歇性跛行3年。右髂外动脉闭塞延及股总 男，64岁，左下肢间歇性跛行4年，加重3月 行左股动脉切开，左髂支架+左股腘搭桥 男，64岁，左下肢间歇性跛行4年，加重3月4、单侧髂总、髂外动脉闭塞髂总病变有无“残桩” （stump）对开通血管意义重大“翻山”或内膜下成形 运气？ Re-entry device ？介入失败再考虑股-股搭桥4、单侧髂总、髂外动脉闭塞髂总病变有无“残桩”

11、（st 男，51岁，右下肢间歇性跛行3年 经左股动脉穿刺，“翻山”开通右髂动脉 男，51岁，右下肢间歇性跛行3年 男，51岁，右下肢间歇性跛行2年。 左髂动脉医源性夹层损伤 双侧股动脉穿刺，“翻山”开通右髂动脉 男，51岁，右下肢间歇性跛行2年。6、合并AAA的闭塞性病变 可能需要Re-entry device 双髂外动脉支架5、双侧髂外动脉闭塞 多数 AAA 需要腔内治疗 髂动脉成形6、合并AAA的闭塞性病变 可能需要Re-entry dev内膜下成形的“突破点”内膜下成形的“突破点”Re-entry DeviceRe-entry DeviceAIOD：TASC D腔内治疗的通畅率Primary PatencySecondary PatencyAIOD：TASC D腔内治疗的通畅率Primary Pat Patrick Lermusiaux, et al. CONTROVERSIES & UPDATES IN VASACULAR SURGERY 27-29/01/2011困难的TASC B 病变容易的 TASC C & D 病变“腔内技术能解决所有病变 !” Patrick Lermusiaux, et al. 传统外科手术? 10-20%