中风历节病脉证并治第五课件

1、中風歷節病脈證並治第五 中風歷節病脈證並治第五 目的要求 【掌握】中风病辨证与历节病的证治。【熟悉】中风病、历节病的病因病机，中风病与痹症的区别。【了解】中风病与历节病的概念及合篇意义。【背诵】条文：2（下段）、8、10。 目的要求 【掌握】中风病辨证与历节病的证治。中风历节病脉证并治第五课件【概述】本篇论述中风与历节病的成因及其证治，因二者均属广义风病的范围，且皆有内虚邪犯的病机特点，故合为一篇。中风以卒然昏仆，半身不遂，口眼喎斜为其特点，多因正气亏虚，偶受外邪诱发致病。历节主要表现为疼痛遍历关节，其发病除正气亏虚外，尚与感受风寒湿有较密切的关系。【概述】本篇论述中风与历节病的成因及其证治，

2、因二者均属广义风【原文讲解】【原文讲解】一、中 风 病 一、中 风 病 （一）脉症与鉴别原文夫风之为病，当半身不遂；或但臂 不 遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。（1）【词解】半身不遂：指病人的左侧或右侧肢体不能随意运动。痹：痹者，闭也，指风寒湿侵犯人体，使经络气血闭阻不通，出现关节肌肉疼痛，肢体活动不利的病症。（一）脉症与鉴别原文【词解】【释义】1中风的主要临床表现：半身不遂风邪闭阻经脉，气血瘀阻，肢体筋脉拘急或弛缓不用。2中风的病因病机：气血不足，外邪诱发。（以脉论理）脉微：正气不足，气血虚弱脉数：感受风邪，病邪有余3中风与痹症的鉴别：【释义】1中风的主要临床表现：中风历节病脉证并治第五课

3、件（二）成因与辨证寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐涎。（2）（二）成因与辨证寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相【词解】贼邪不泻：贼邪，即虚邪贼风之意，统指外邪；泻，外出，此句意为外邪侵入人体后留滞不出。喎僻（p辟）不遂：指口眼喎斜，不能随意运动。【词解】贼邪不泻：贼邪，即虚邪贼风之意，统指外邪；泻，外出【释义】1以脉论理，继续论述中风的病因病机：“寸口脉浮而紧”浮气血亏虚，非指表证寸口脉 寒虚（邪正）相搏

4、，紧风寒侵袭 邪在皮肤 在皮肤即为邪在浅表。“络脉空虚，贼邪不泻”气血不足，邪气随虚处停留而正气又无力驱邪外出，所以引起络脉地气血瘀滞。以致筋脉肌肉失养，废而不用。突出的反映了 “正虚邪遏”是中风的基本病机。【释义】1以脉论理，继续论述中风的病因病机：2半身不遂机理：2半身不遂机理：中风的四种分型 分型在络在经入腑入脏症状肌肤不仁即重不胜即不识人舌即难言口吐涎病位肌肤筋骨 脑 心病势较轻加重更重危笃预后尚可较差目的： 以测知病位的深浅，病势的轻重，预后的良否。中风的四种分型 分型在络在经入腑入脏症状肌肤不仁即重不胜即中风历节病脉证并治第五课件寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，荣缓则为亡血，卫缓

5、则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹。心气不足，邪气入中，则胸满而短气。（3）【词解】亡血：亡是亡失，血是营血。瘾疹：即风疹块等一类疾患，因风湿郁于肌表所引起。又可解释为时发时止的皮疹。心气不足：是指心之气血不足。入中：指风邪内入，伤中心肺。寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，荣缓则为亡血，卫缓则为中【释义】本条论营卫气血不足，感受风寒可发为中风或瘾疹。寸口脉迟而缓，脉迟提示有外寒，脉缓反映正虚；沉而缓是营气不足，多致血虚，浮而缓是卫气不足，易受风邪。正气不足，外邪入侵，病重的可发为中风，病轻的侵犯经脉，可出现身痒、瘾疹等病证；如果心肺气虚，外邪乘虚深入，则出现胸满、短气等症状。【释义】本条论营卫气

6、血不足，感受风寒可发为中风或瘾疹。寸口脉侯氏黑散治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。外台治风癫。菊花四十分 白术十分 细辛三分 茯苓三分 牡蛎三分桔梗八分 防风十分 人参三分 矾石三分 黄芩三分 当归三分 干姜三分 芎藭三分 桂枝三分上十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服。初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也，热食即矣，冷食自能助药力。侯氏黑散治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。【释义】本方是论述中风挟寒的证治准则。治以侯氏黑散，清肝化痰，养血祛风。【释义】方义： 1.菊花秋生，得金水之精，能制火而平木，木平则风息，火降则热除，故以为君。2.防风、细辛以袪风。

7、3.人参、白术以补气。黄芩以清肺热。4.当归、川芎以养血。5.茯苓通心气而行脾湿。6.桔梗以和膈气。7.姜、桂助阳分而达四肢。8.牡蛎、白矾，酸敛涩收，又能化顽痰。 加酒服者，以行药势也。 方义： 【现代研究】侯氏黑散为仲景治疗中风的方子，近年用其治疗脑缺血病有较好的疗效。【现代研究】侯氏黑散为仲景治疗中风的方子，近年用其治疗脑缺血风引汤除热瘫痫大黄 干姜 龙骨各四两 桂枝三两 甘草 牡蛎各二两 寒水石 滑石 赤石脂 白石脂 紫石英 石膏各六两上十二味，杵，粗筛，以韦囊盛之，取三指撮，井花水三升，煮三沸，温服一升。治大人风引，少小惊癎瘛瘲，日数十发，医所不疗，除热方。巢氏云：脚气宜风引汤。风引

8、汤除热瘫痫大黄 干姜 龙骨各四两 桂枝三两 甘草 牡蛎瘫痫：瘫是指半身不遂，痫是指癫痫病。韦囊：古代用皮革制成的药袋。本方是论述阳热内盛，风邪内动的证治。凡是阳热炽盛，血热上升，引起中风瘫痪、癫痫、小儿惊风等病。皆可用风引汤，清热降火，镇惊熄风。瘫痫：瘫是指半身不遂，痫是指癫痫病。防已地黄汤防已地黄汤治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。防已一分 桂枝三分 防风三分 甘草二分上四味，以酒一杯，渍之一宿，绞取汁，生地黄二斤，口父咀，蒸之如斗米饭，久以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。防已地黄汤防已地黄汤治病如狂状，妄行，独语妄行：指行为反常。独语：独自一人胡言乱语。本方是论述血虚火盛的证治

9、。治用：防已地黄汤，功效：滋阴降火，养血熄风，透表通络。妄行：指行为反常。本方是论述血虚火盛的证治。头风摩散方大附子一枚，炮盐等分上二味，为散。沐了，以方寸匕，已摩疾上，令药力行。头风摩散方本方是论头风的外治法。由于气血虚弱，脉络涩滞，风寒之邪袭于头面，经络引急，凝涩不通，故多见偏头作痛，或兼口眼喎斜等证。治以头风摩散。先用温水沐洗患处，再用散药摩其患处。本方是论头风的外治法。二、历 节 病二、历 节 病历节病含义指肿痛遍历全身多个关节，甚者关节变形、身体消瘦为主要特征的疾病。 临床上多与风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风相联系。历节病含义指肿痛遍历全身多个关节，甚者关节变形、身体消瘦为中风历

10、节病脉证并治第五课件类风湿性关节炎类风湿性关节炎中风历节病脉证并治第五课件中风历节病脉证并治第五课件身体魁羸，脚肿如脱身体魁羸，脚肿如脱强直性脊柱炎强直性脊柱炎中风历节病脉证并治第五课件（一）病因病机1肝肾不足，水湿内侵寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。（4）【词解】如水伤心：心主血脉，如水伤心，犹言水湿伤及血脉。黄汗：这里是指历节病的关节疼痛处汗出色黄，故曰“历节黄汗出”。此与黄汗病的汗出色黄，遍及全身者不同。（一）病因病机1肝肾不足，水湿内侵寸口脉沉而弱，沉即主骨【释义】 1、病因：【释义】 1、病因：此处“汗出入水中”仅是举

11、例说明而已，其它如居住潮湿，淋雨受寒，长期从事水中作业等均可致水湿内侵，为病之标。2、病机：肝肾先虚，水湿内侵，郁为湿热，伤及血脉，浸淫筋骨，流入关节，影响气血运行。3、症状：周身关节疼痛，痛处肿大，溢出黄汗。此处“汗出入水中”仅是举例说明而已，其【临床应用】由于肝肾不足，筋骨虚弱是历节病发生的内在因素之一。故临床对风寒湿痹久治不愈，有骨变筋缩之变化者，常用熟地、牛膝、杜仲、川断、桑寄生等药补益肝肾，强壮筋骨，如独活寄生汤、三痹汤。【临床应用】由于肝肾不足，筋骨虚弱是历节病发生的内在因素之一2阴血不足，风邪外袭少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。（6）【词解】少阴脉：肾脉

12、，即足内踝后跟骨上动脉陷中的太溪穴。2阴血不足，风邪外袭少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则【词解【释义】 本条论述阴血不足，外受风邪是历节病的成因之一。少阴脉候心、肾。少阴脉弱为心肾阴血不足，故言“弱则血不足”。脉浮提示外有风邪，所以说：“浮则为风”。由于阴血先虚，风邪乘虚而入，由侵及血脉。正邪相互搏结，以致经脉痹阻，气血瘀滞，不通则痛，故关节掣痛，不能屈伸。本证未提出治法，但据其病机，当以养血为主兼以祛风，此乃“治风先治血，血行风自灭”之意。因此，可于养血之中加祛风药物进行治疗。【释义】 本条论述阴血不足，外受风邪是历节病的成因之3气虚湿盛，汗出当风盛人脉涩小，短气自汗出，历节疼不可屈伸，此皆饮

13、酒汗出当风所致。（7）【词解】盛人：体虚肥胖之人。本条论述气虚湿盛，酒后汗出当风是历节病的另一成因。3气虚湿盛，汗出当风盛人脉涩小，短气自汗出，历节4过食酸咸，内伤肝肾味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯；枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大。黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。（9）4过食酸咸，内伤肝肾味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤5胃有蕴热，复感风湿趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。（5）5胃有蕴热，复感风湿趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则小结：病因病机 1.肝肾不足，水湿内侵。（4） 2.阴血不足，风邪外袭

14、。（6） 3.气虚湿盛，汗出当风。（7） 4.过食酸咸，内伤肝肾。（9） 5.胃有蕴热，复感风湿。（5）小结：病因病机【辨治要领与思路】治疗历节病在祛风散寒化湿的同时，应注意补肝肾益气血。上述5条原文分别论述了历节病的病因。归纳起来，不外乎内外二端：内因肝肾不足或阴阳气血亏虚，外由风寒湿等致病因素的侵袭，内外相合，渐成历节。临床上在祛邪的同时，应根据证候加入杜仲、桑寄生、当归、黄芪等补益肝肾气血的药物。【辨治要领与思路】治疗历节病在祛风散寒化湿的同时，应注意补肝（二）证治1风湿历节诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。（8）桂枝芍药知母汤方：桂枝四两 芍药三两

15、 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚，炮上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。（二）证治1风湿历节【词解】身体魁羸：形容关节肿大，身体瘦弱。 脚肿如脱：形容两脚肿胀，似乎和身体要脱离一样。温温：作蕴蕴解，指心中郁郁不舒。【词解】【释义】 1主证： 诸肢节疼痛呈走串性，自觉关节发热。身体魁羸，脚肿如脱风湿化热伤阴，流注下焦。2兼证：头眩短气风湿上犯。温温欲吐湿阻中焦。脚肿如脱湿热下注。补充：发热【释义】 1主证：3病机：风湿痹阻于关节，渐次化热伤阴。4治法：祛风除湿，温经散寒，佐以滋阴清热5方药：桂枝芍药知母汤3病机：风湿痹阻于关节，渐次化热伤阴。6.方

16、解 桂枝、麻黄、防风散湿于表芍药、知母、甘草除热于中白术、附子驱湿于下而用生姜最多以止呕降逆 金匮要略心典 6.方解 桂枝、麻黄、防风散湿于表中风历节病脉证并治第五课件【辨治要领与思路】本证的辨证要点为身体消瘦，关节疼痛、肿大或变形等。本证病程日久，本虚标实，桂枝芍药知母汤祛风散寒化湿与温阳扶正并用。因此临床上应根据证候的复杂情况或扶正祛邪同用或寒温药物并投。【辨治要领与思路】【临床应用】本方用于感受风湿，化热伤阴之痹证。症见发热恶寒，遍身关节疼痛、肿大并伴有灼热，或全身表现虚寒而局部有热者。目前常用本方治疗急、慢性风湿性关节炎，类风湿性关节炎以及神经痛等病证。【临床应用】【医案举例】 汪某，

17、女，65岁。1994年12月19日初诊：患类风湿关节炎已六年余，每逢阴雨天便外感寒湿而发，两手指关节红肿灼痛，头昏短气，心悸怔忡，口干口黏，诊视两手指关节明显变形，舌质红，苔薄白，中央发黄，脉濡数，此乃风湿历节化热之候，治用桂枝芍药知母汤出入：蜜炙川草乌（先煎）各4克，川桂枝、威灵仙、生白术、茯神、忍冬藤、知母各10克，炙麻黄、防风、三七粉（分吞）各5克，炒白芍、葛根、桑枝各15克，水煎取汁，一日两服。五剂药后，关节灼热肿痛着减，余症趋缓，守方增损连治月余，除指关节变形外，诸症几除。其后曾间断诊治三年余，病情基本控制，发作次数甚少。【医案举例】 汪某，女，65岁。1994年12月19日初刘某，

18、男，38岁，1974年10月18日诊。两手关节对称性肿胀、强直、疼痛四年余。多处求治，均确诊为类风湿性关节炎，久治无效，疼痛日渐加重，屈伸不利，不能工作，住院治疗，初投燥湿祛风之剂无效，后改用清热化湿之品合并西药激素类药物，病情时轻时重。停用激素病情如故，处方几经变化，病情仍无转机，10月18日查房。证见：面色青黑，痛苦病容，舌质淡，苔白腻，四肢关节强直肿胀疼痛，两手尤甚，得热痛减，遇寒加重，天阴疼痛更剧，脉沉细。此为风寒湿之邪流注经络，治当温阳散寒，祛风除湿。 刘某，男，38岁，1974年10月18日诊。两手关节对称性肿方用：桂枝、白芍、知母各18克，防风、苍术、黄柏、炮附子各15克，麻黄、

19、甘草各9克，白术、生姜各12克，薏仁、黄芪各30克。上方服4剂后，疼痛减轻，守前方继服38剂，疼痛消失关节屈伸自如，肿胀消除，临床治愈出院，五年来随访没复发。按语：(原按)风寒湿之邪侵袭，流注关节经络，气血运行不畅，故关节拘急疼痛。本方温阳散寒，祛风除湿，加苍术，黄柏，薏仁加强除湿之力，黄芪尤有妙用，既能助桂枝温阳化气，又能配附子温阳因表，寒重于湿，应加大桂枝、附子用量，共奏温阳散寒，祛风除湿之功。方用：桂枝、白芍、知母各18克，防风、苍术、黄柏、炮附子各12寒湿历节病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。（10）乌头汤方：治脚气疼痛，不可屈伸。麻黄 芍药 黄耆各三两 甘草三两 炙川乌五枚（口父咀

20、，以蜜二升，煎取一升，即出乌头）上五味口父咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。2寒湿历节【释义】 1主证：关节疼痛，剧烈，不可屈伸。自觉关节畏冷，喜暖。2病机：寒湿之邪痹阻关节，气血运行阻滞。3治则：温经散寒，除湿止痛4方药：乌头汤麻黄散寒达表，发汗宣痹乌头温经散寒止痛。芍药缓急止痛甘草利关节屈伸黄芪固表除湿，助麻黄通阳诸药合用能使风寒湿邪微汗而解。【释义】 1主证：中风历节病脉证并治第五课件【辨治要领与思路】本证的辨证要点为关节疼痛剧烈，痛不可触，关节不可屈伸。乌头汤用治寒湿历节，故重用川乌，配以麻黄，温经散寒化湿止痛是其要点。注意药物配伍和煎煮方法以减

21、轻药物毒副作用是张仲景重要论治思想之一。该方配以芍药、甘草，并用蜜煎乌头，旨在发挥乌头治疗作用的同时防止其毒副反应。【辨治要领与思路】【临床应用】临证时要注意随证加减用药。用本方加虫类药治疗硬皮病。治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎、肩关节周围炎、三叉神经痛，腰椎骨质增生证，属寒湿痹阻者。方中乌头为峻猛有毒之品，故乌头炮用，且煎药时间宜长，或与蜂蜜同煎，以减其毒性。服乌头汤后见到呼吸急促、心跳加快，脉搏有间歇等现象，甚至神志昏迷，则为中毒反应，应当立即采取急救措施。【临床应用】【医案举例】王某，女，23岁，农民。1977年10月18日就诊。自述3天前因挖井下水、又感风邪而致双膝关节冷痛难忍，不能

22、行走，伸屈痛甚，关节肿胀，右膝明显，急赴本院求治，服桂枝芍药知母汤之类2剂后，痛非减轻，反而加重。现膝部痛如锥刺，局部发凉，不时呼叫，屈伸不利，不能坐、立、行，只能取卧位。检查：血白细胞计数12000mm3、中性75，血沉24mm小时，舌质淡，苔白，脉沉紧。证属气血亏虚，寒湿阻络。治宜补气养血，散寒除湿，活络止痛。遵金匮要略乌头汤加味：黄芪15克，白芍30克，制乌头12克，麻黄15克，桂枝10克，木瓜30克，防已20克，炙甘草6克，生姜3片，大枣5枚为引。上方服2剂（一日量）后，膝关节疼痛明显减轻，肿消过半，能坐、站一时许，行走丈余，但夜间仍痛，舌质淡，苔白，脉沉细微迟。寒湿未尽，原方加干姜1

23、2克，又服4剂，膝关节痛肿基本消失。为巩固疗效，又以前方加减服5剂，痛止，行走方便。【医案举例】别鉴桂枝芍药知母汤乌头汤病因风湿在表痹阻日久，渐次化热伤阴 寒湿在表证候诸肢节疼痛 ，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐关节疼痛，痛处不移 ，不可屈伸治法祛风除湿、温经散寒佐以滋阴清热温经散寒除湿宣痹别鉴桂枝芍药知母汤乌头汤病因风湿在表痹阻日久，渐次化热伤阴 矾石汤治脚气冲心。矾石二两上一味，以浆水一斗五升，煎三五沸，浸脚良。矾石汤治脚气冲心。【释义】本条论脚气冲心的外治法。脚气病以脚腿肿胀痛重，或软弱无力，麻木不仁为特点，严重时又可发展为脚气冲心，出现心悸、气急、胸中胀闷、呕吐等症。用矾石汤外

24、洗，以燥湿降浊，清热解毒。【释义】【附方】【原文】 古今录验续命汤：治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。姚云：与大续命同，兼治妇人产后出血者，及老人小儿。 麻黄 桂枝 当归 人参 石膏 干姜 甘草各三两 芎藭一两 杏仁四十枚 上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈；不汗，更服。无所禁，勿当风。并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。【重点难点提示】 外邪所致的中风偏枯证的症状与治疗。【知识点精析】 本证是先有气血不足，又外风侵入，导致身体不能伸展弯曲，拘急不得转侧，口不能言等症。故治疗应在补气养血的基础上祛风散邪。方中用人参、甘草补中益

25、气；当归、川芎养血和营；麻黄、桂枝疏风散表邪；石膏、杏仁清热宣肺透邪；干姜和胃温里。【附方】【原文】 千金三黄汤：治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。 麻黄五分 独活四分 细辛二分 黄芪二分 黄芩三分 上五味，以水六升，煮取二升，分温三服，一服小汗，二服大汗。心热加大黄二分，腹满加枳实一枚，气逆加人参三分，悸加牡蛎三分，渴加栝蒌根三分，先有寒加附子一枚。【重点难点提示】 三黄汤的应用。【知识点精析】 卫气不足，风邪外袭，营卫不和，故恶寒，手足拘急，百节疼痛；风为阳邪，易从热化，故烦热心烦乱，不欲饮食。治宜益气固表，祛风清热，用三黄汤，方中用黄芪补气固表；麻黄、羌活、细辛解表疏风；黄芩清热。若兼有腹满气滞者，加枳实理气散结；心热便秘者，加大黄泻热通腑；热盛伤津口渴者，加栝蒌根清热生津。【原文】【原文】 近效方术附汤：治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。