急诊危重症监护课件

1、急诊危重病监护 主要内容循环系统功能监护2肾功能监护4 呼吸系统功能监护3概述1 其他器官系统功能监护5 危重病的营养监测与支持6概述急诊科是急危重症患者就诊的第一站疾病谱广，病情轻重不一： （非急症患者、急症患者、危重患者、濒死患者）来诊患者多以某症状或体征为主诉危重患者需要及时有效的处置方可挽救患者生命（AMI、严重脓毒症、中毒、创伤性休克等）早期识别出危重患者至关重要！急诊危重症监测的意义应用先进的诊断、监测和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察；通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量；使临床医生具备广阔的视野和深刻的洞察力，实现重症患者

2、疾病的早期预警、严重程度的评估和治疗疗效评估；实现监测目标导向的治疗方案调整，从根本上改变了重症患者的治疗模式重症监测的目的评估疾病严重程度：结合病史和体格检查，通过对重症患者进行系统的生理功能监测，能够准确地评估疾病严重程度。通过连续监测指标，动态评价疾病严重程度的变化，可对重症患者预后进行评估，预测病情变化和发展趋势重症监测的目的及早发现威胁生命的高危因素：及时干预，避免疾病进一步恶化。指导疾病诊断和鉴别诊断：器官功能监测可提供较为全面的病理生理和生物化学信息，指导诊断和鉴别诊断重症监测的目的连续评价器官功能状态：通过对器官功能的深入监测，发现早期的器官功能损害的证据或器官功能损害的程度及

3、变化，为器官功能损害的预防和治疗提供依据。评价加强治疗的疗效：能够有效的评价治疗措施的有效性和及时性，对于防止病情恶化，促进器官功能恢复具有指导价值重症监测的目的实现滴定式和目标性的治疗：根据连续性生命监测指标及其对治疗的反应，随时调整治疗剂量和速度，以期获得积极地治疗。 滴定式治疗是以达到一定的生理学指标为治疗目标的。 目标性治疗多是被循证医学研究或临床研究证明有效的措施重症监测的实施原则了解监测技术的适应证和禁忌证：采用适当的重症监测技术，对重症患者的严重程度进行必要的评估，提供全面的指导和评价。系统与重点监测相结合：对于监测和治疗具有紧迫性的重症患者，对危急生命的重要系统或器官，进行重点

4、监测；对其他系统或器官进行系统的监测重症监测的实施原则根据疾病发展规律调整监测方案：重症患者病情变化迅速，监测方案应根据疾病的发生、发展、转归，选择相关的监测手段或技术，同时根据患者病情严重程度，调整监测的强度和密度。合理应用无创和有创监测技术：无创监测操作简单，创伤小、并发症低，但准确性和灵敏度不高；有创监测能提供准确和敏感的监测信息重症监测的实施原则早期监测和筛查：针对潜在的损害器官功能的高危因素，早期实施积极的监测和筛查，有助于早期发现病情变化的征兆重症监测的专业特征 监测的早期可预见性： -实施积极地预防策略 - 实现早期的诊断和及时处理监测手段的适用性： -根据疾病的病理生理特征和临

5、床监测目标，应选择适当的监测手段 重症监测的专业特征 监测的动态和连续性： -可获得疾病发展演变的趋势； - 更为准确地反映治疗疗效；监测结果的准确解读： -是准确评估病情和指导治疗的前提 重症监测的专业特征 监测的整体性： -从过去单一的器官功能监测横向发展为全身系统的综合性监测； - 监测内容从简单的基本生命体征纵向发展到全面的系统功能监测； -从最初的器官水平监测深入到组织水平； -监测项目从单纯的生命体征扩展到营养与代谢、内环境、电生理等 重症监测的专业特征 监测结果评价和指导治疗： -是急诊重症监测的主要目的； - 全面分析病情，指导治疗； -对治疗的疗效或反应性进行评估，进一步指导

6、治疗方案的调整； -实现重症患者治疗的新模式“监测-治疗-监测-治疗” 重症监测和重症患者社会心理需要重症患者心理危机的主要原因对重症监测和治疗的无知2环境异常和睡眠障碍4 对疾病和死亡的恐惧3疼痛和隐匿性疼痛1 无家人陪伴的茫然和无助5改善患者心理危机的主要措施充分告知监测与治疗情况2倾听与鼓励4 创造良好的监测和治疗环境3教育和评估1 保护患者隐私5 控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄6急诊危重症监护的分类PICURICUCCUEICUSICU EICU的功能半开放的医疗环境，重在紧急抢救生命；“抢救性”重症监护室： 以监护为手段，具备救治紧急情况和处置各种突发事件、挽救生命和对各种器官功能支持的

7、能力循环系统监护血流动力学监测 血流动力学监测目前已广泛应用于急诊科、手术室和ICU,成为危重病人抢救所必备的方法之一，按照监测途径不同,可分为无创和有创二大类。急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括：心率（heart rate, HR）血压（blood pressure, BP）中心静脉压（central venous pressure, CVP）心排出量（cardiac output, CO）肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP）肺动脉嵌顿压（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）肺循环血管阻力（pulmon

8、ary vascular resistance, PVR）尿量肢体温度等23无创性监测Van de Werf F. Throm Haemost. 1997; 78(1):20-213.SUDDEN DEATH心电监护无创监测无创血压无创心功能监测猝死心排出量脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度SpO2通常由脉搏氧饱和度指夹经皮测得。SpO2是根据血红蛋白（Hb)具有光吸收的特性设计而成。 计算公式：SpO2= HbO2/ （HbO2+ Hb）100具有非侵入性和连续监测的优点。受末梢血循环情况、外来光线、血红蛋白量、肤色差异等因素影响有创性监测肺动脉插管 有创动脉压监测 中心静脉压 免疫功能紊乱期Dr

9、. William Ganz (1919-2009.11.10)肺动脉漂浮导管适应证 诊断应用 指导治疗肺水肿的鉴别诊断 指导液体量的管理休克的鉴别诊断 调节肺水肿时的液体平衡肺动脉高压 降低充血性心衰患者的前负荷心包填塞 维持少尿型肾衰患者液体平衡急性二尖瓣关闭不全 指导休克治疗右室梗死 指导血容量的调整和液体复苏， 调节正性肌力药和血管扩张药的 剂量；增加组织的氧输送；机械 通气时调节容量和正性肌力药肺动脉漂浮导管禁忌证 绝对禁忌： 在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。 右心室流出道梗阻 肺动脉瓣或三尖瓣狭窄 肺动脉严重畸形 法乐氏四联症肺动脉漂

10、浮导管禁忌证 慎用: 1急性感染性疾病。 2细菌性心内膜炎或动脉内膜炎。 3心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞。 4近期频发心律失常，尤其是室性心律失常。 5严重的肺动脉高压 6活动性风湿病肺动脉漂浮导管禁忌证 慎用: 7各种原因所致的严重缺氧 8严重出血倾向 9心脏及大血管内有附壁血栓 10疑有室壁瘤且不具备手术条件者依次通过腔静脉、右房、右室进入肺动脉的导管，可进行心脏和肺血管压力及心排出量等参数的 监测。SwanGanz气囊漂浮导管全长110cm，每 10cm有一刻度；A开口于导管顶端的肺动脉压力腔；B气囊距导管顶端约lmm，可用0.8 lml的空气或二氧化碳气充胀，充胀 后的

11、气囊直径约 13mm，导管尾部经 开关连接lml的注射器，用以充胀或放瘪气囊；C开口于距顶端30cm的导管侧壁的右心房压力腔；D热敏电极终止于导管顶端3.5-4cm处， 测量心排出量SwanGanz气囊漂浮导管获得的直接指标为 压力参数： 肺动脉压力（PAP）、右心房压力（RAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、 流量参数：心输出量（CO）。 氧代谢参数：混合静脉血氧饱和度漂浮导管测定CO的原理热稀释法基本原理是：从导管右房开口处快速均匀地注入低于血温的液体，注入的液体混入血液使血温发生变化，血液经右房、右室到达肺动脉，导管远端的热敏电阻感知注射后血液温度变化，心排出量计算仪描绘并处理温度变化曲

12、线，按公式计算出CO插入漂浮导管并发症心律失常：插管术中常见，由于导管尖端接触心肌壁或心瓣膜所致，可出现室早、室上速等，导管退出后，很快消失。出现严重心律失常，如VT、VF时应立即拔除心导管，给予急救。 导管气囊破裂：常见于反复使用的导管，气囊弹性丧失所致。气囊破裂后致使肺动脉嵌入压指标丧失，且可能由于再次的气囊充气造成气栓形成。 感染及血栓性静脉炎：无菌操作不严格，导管消毒不彻底及导管维护中的污染而致时间越长，其发生率越高插入漂浮导管并发症肺栓塞：导管头端充胀的气囊长时间嵌入肺动脉或插管时导管在肺动脉中多次移动所致。导管堵塞或肺动脉血栓形成：多见于有栓塞史及血液高凝状态的病人。应予预防性抗凝

13、治疗，心导管各腔以每小时1次的肝素盐水冲洗。 导管在心腔内扭曲、打结：因导管质软、易弯曲、插入血管长度过长时发生。应注意导管置入长度，从右心房进入肺动脉一般不应超过15厘米发现扭曲应退出。如已打结，可用针丝插入导管内解除打结退出，如不奏效，只好将结拉紧，缓缓拔出 有创动脉血压监测穿刺途径：桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉、腋动脉，首选桡动脉。适应证： 1血流动力学不稳定或有潜在危险的患者。 2重症患者、复杂大手术的术中和术后监护。 3需低温或控制性降压时。 4需反复取动脉血样的患者。 5需用血管活性药进行调控的患者。 6心肺复苏后的患者有创动脉血压监测禁忌证：严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变

14、，但并非绝对禁忌。临床意义： 提供准确、可靠和连续的动脉血压数据 中心静脉压中心静脉压系指上、下腔静脉内压力。评估血容量、右心前负荷、右心功能。正常值及临床意义： CVP正常值为510mmHg。 15mmHg表示输液过多或心功能不全影响CVP的因素病理因素：升高见于右心房及左或右心室心力衰竭、心房颤动、肺梗塞、支气管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸、慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压增高等；降低见于失血和脱水引起的低血容量及周围血管扩张。神经体液因素：升高见于交感神经兴奋、儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增加，血管张力增加；降低见于扩血管活性物质影响CVP的因素药物因素

15、：升高见于快速输液、应用去甲肾上腺素等血管收缩药；扩血管药或心功能不全者用洋地黄等强心药后CVP下降。其他因素：升高见于缺氧和肺血管收缩，气管插管和气管切开，患者挣扎，胸内压增加，腹腔手术和压迫；降低见于麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张 中心静脉压与血压之间的关系中心静脉压血压提示意义降低降低有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常容量负荷过重进行性升高进行性降低严重心功能不全或心包压塞正常降低 心功能不全或血容量不足，可予补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入。 如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足； 如血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，则提示心功能不全I

16、VC Size(cm)Respiration changeRA Presure(mmHg)50% collapse5-101.5-2.52.52.5No change20 下腔静脉直径变化估测右房压PiCCO监测脉波指示剂连续心排量（Pulse indicator Continous Cadiac Output，PiCCO）一种新的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，在热稀释测量的同时，分析动脉脉搏轮廓并计算出主动脉顺应性PiCCO监测PiCCO技术 将经肺温度稀释技术（TPTD法）与动脉搏动曲线分析技术相结合，采用成熟的温度稀释法测量单次心输出量（CO） ，并通过分析动脉

17、压力波型曲线下面积与CO存在的相关关系，获取连续COPiCCO监测适应证：血流动力学不稳定，或存在可能引起血管外肺水增加的危险因素，需要心血管功能和循环容量状态监测的患者： 休克 ARDS 急性心功能不全 肺动脉高压 严重创伤PiCCO 技术 依据经肺热稀释技术以及脉搏轮廓分析技术原理Left HeartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody CirculationPULSIOCATHPULSIOCATHCVCPULSIOCATH arterial thermodilution cathetercentral venous bolus injecti

18、on留置中心静脉导管（颈内），连接温度感知接头及压力传 感器留置动脉导管（首选股动脉），连接测压管路及温度感知 接头 连接PiCCO检测仪 置患者于平卧位，观察压力波形调整仪器，进行调零 进行连续三次温度稀释心排血量测定完成校正Bolus injectionconcentration changes over time(Thermodilution curve)经肺热稀释测量 ：在中心静脉处注入冰盐水，依次经过胸腔内各腔室 Left heartRight heartLungsRARVLALVPBVEVLWEVLW原理经肺热稀释测量InjectionCOTD a(Tb - Ti) x Vi x

19、K =DTb x dt股动脉导管内有热敏电阻，会记录温度下降的变化曲线 ，通过分析热稀释曲线, 使用Stewart-Hamilton公式计算得出 心输出量(CO)Tb = Blood temperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate volume Tb . dt = Area under the thermodilution curveK = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate热稀释曲线下面积反比例反

20、映CO 36,537510热稀释曲线Normal CO: 5.5l/min36,53736,537low CO: 1.9l/minHigh CO: 19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperatureTime 曲线最高点为最低 温度点，与基础 血温差别最大CO大、血流 较快、液体注 入后血温变化 相对不明显， 曲线下面积小CO小、血流 缓慢，曲线 下面积大。 因此，CO与 曲线下的面 积成反比与Swan-Ganz导管不同PiCCO技术从中心静脉导管注射室温水或冰水，在大动脉内测量温度-时间变化曲线，因而可测量 全心的相关参数，而不仅以右心代表全心。

21、PiCCO技术所测量的全心舒张末期容积(GEDV）、胸腔内血 容积（ITBV）能更充分反映心脏前负荷的变化，避免了以 往以中心静脉压（CVP）、肺动脉阻塞压（PAOP）等压力代容积的缺陷Transpulmonary Thermodilution动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波形的形状获得的每搏参数，通过经肺热稀释法的初始校正后，该公式在每次心脏搏动时计算出每搏量（SV) PiCCO监测InjectionPulse Contour AnalysisT = blood temperature t = timeP = blood pressure COTPD= SVTDHRPiCCO监测PCCO =

22、cal HR P(t)SVR+ C(p) dPdt()dtCardiac OutputPatient- specific calibration factor (determined by thermodilution) Heart rateArea under the pressure curveShape of the pressure curveAortic complianceSystoleParameters of Pulse Contour AnalysisPiCCO脉搏轮廓分析技术是由经肺热稀释技术计算进一步获得PiCCO 技术分析动脉压力曲线每次的搏动，可以提供实时的参数 CO

23、之外， 反映容积相关的血流动力学参数SVV (stroke volume variation) 和PPV (pulse pressure variation) 可以持续获得3次热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 S

24、VR 左心室收缩力指数 dPmx*血液动力学和容量进行监护管理对心肺功能进行评价两部分参数PiCCOPiCCO plus 的连接中心静脉导管注射水温度测量管 PV4046 动脉热稀释导管（PiCCO导管） 注射水温度测量电缆PC80109 PULSION 动脉压力传感器 PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 连接床旁监护仪PMK -

25、XXX AUX adaptercable PC81200 PiCCO的治疗决策树 利用PiCCO的治疗决策树可以很方便地管理病人的血流动力学状态。 正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在超过250,000个病人上成功运用（到2004年1月）其他循环功能监测尿量衡量心功能和心排出量是否正常的重要临床指标之一通常记24小时尿量或出入水量尿量30ml/h，提示血容量不足或心功能不全；尿量极少或无尿，提示血压60mmHg，肾血管极度痉挛体温 皮肤温度主要由血液循环状态决定，肢体温度和色泽反映末梢灌注情况。 四肢温暖、皮肤干燥、轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注好 四肢冰凉、皮肤苍白组织灌

26、注差呼吸系统监护1临床症状、体征2影像学表现 3动脉血气分析4呼吸基本参数呼吸监测 5肺功能监测11.呼吸频率与深度 2.经皮血气监测SpO2-氧合功能PaO2 -氧合功能PaCO2-通气功能PaO2/FiO2氧合指数 -换气功能 23.胸肺顺应性监测4.气道阻力监测 5.弥散功能监测6.通气血流比值监 测（V/Q） 37.呼气末二氧化碳 分压（PETCO2）8.呼吸力学监测 9.呼吸波形监测10.呼吸功监测 呼吸基本参数影像学检查胸部X线胸片直接获得肺部病变的性状复查连续对比能反映治疗效果床旁超声胸腔探查和心脏功能判定超声引导下胸腔穿刺血气分析 是指对血液中的气体进行分析，主要是对血液中的O

27、2和CO2进行分析，是监测呼吸功能的重要手段，还能判断酸碱平衡失调的类型、指导治疗以及判断预后，是当今临床上不可缺少的一项检查。血气分析参数临床意义及正常值项目正常值临床意义pH7.357.45pH7.35：失代偿性酸中毒（失代偿性代酸或失代偿性呼酸）pH7.45：失代偿性碱中毒（失代偿性代碱或失代偿性呼碱）pH正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱紊乱人体能耐受的最低pH为6.90，最高pH为7.70PaCO23545mmHg判断肺泡通气量判断呼吸性酸碱失衡判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡PaO290100mmHg轻度缺氧：9060mmHg中度缺氧：4060mmHg重度缺氧：2040m

28、mHgSaO296%100与PaO2高低、Hb与氧的亲合力有关与Hb的多少无关AB（253）mmol/LAB受代谢和呼吸因素的双重影响：AB升高为代碱或代偿性呼酸AB下降为代酸或代偿性呼碱AB正常，不一定无酸碱失衡SB（253）mmol/L仅受代谢因素影响：SB升高为代谢性碱中毒，SB下降为代谢性酸中毒正常情况下ABSB，ABSB呼吸因素BE33mmol/LBE正值增大,为代谢性碱中毒BE负值增大,为代谢性酸中毒BB4555mmol/LBB升高为代谢性碱中毒，或呼酸代偿BB下降为代谢性酸中毒，或呼碱代偿AG716mmol/L大多情况下AG升高提示代谢性酸中毒；可用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断 一

29、种非侵入性方法确定插管和非气管插管患者中的二氧化碳含量; 使用红外线技术，我们可以监测呼出由数字和波形来确定二氧化碳水平呼气末CO2（ETCO2）监测1确定气管导管的位置2维持正常通气量 、监测通气功能 3调节呼吸机参数和指导呼吸机的撤除4监测体内CO2产量的变化呼气末CO2监测的意义5了解肺泡无效腔量及肺血流量变化6监测循环功能和心肺复苏的质量 呼气末CO2（ETCO2）监测正常值= 35-45mmHg 45mmHg = 低通气 呼酸影响因素CO2 productionDelivery of blood to lungsAlveolar ventilation呼气末CO2监测呼气末CO2增加

30、CO2 清除减少肌无力弥散降低CO2 生成增多发热 ； 烧伤；甲亢 ； 抽搐；医源性Bicarbonate RxROSC再灌注呼气末CO2减少CO2 清除增加过度通气CO2 生成减少低温镇静转运入肺减少心输出量降低V/Q 失衡呼气末CO2监测肾功能监护肾功能监测1.尿量2.尿比重3.尿常规和生化尿量与尿液血肾功能肾功能监测1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr肾小管重吸收功能的评价尿钠浓度和钠排泄分数尿/血渗透压比值尿蛋白含量尿糖 凝血功能脑胃肠道肝脏其他器官系统功能监测肝功能监测主要指标：血清胆红素肝脏排泄功能血清白蛋白肝脏合成功能凝血酶原时间（PT）肝脏合成功能凝血因子、均在肝脏合成谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）胆酶分离现象 急性重症肝损伤患者