麻醉科质量安全管理与持续改进

1、. . . （十八）麻醉科质量安全管理与持续改进检查标准：1、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。2、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。4、履行麻醉知情同意。5、执行手术安全核查， 麻醉的全过程在病历 / 麻醉单上得到充分表达。6、有麻醉过程中的意外与并发症处理规。7、全身麻醉后的复管理措施到位，实施规的全程监测。8、全身麻醉患者复的监护结果和处理均有记录。9、建立术后、 慢性疼痛、 癌痛患者的镇痛治疗管理的规与流程，能有效地执行。10、建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。11、由科主

2、任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。12、定期开展麻醉与镇痛质量评价。13、建立麻醉与镇痛质量管理数据库。考核方法与改进措施： 1 、醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。1 / 5 . 权限设置与其100% . . 权限设置与其100% 2 、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，资格、能力相符。 3 、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4 、有患者麻醉前病情评估制度，容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、 拟施行的手术、 麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。5、有术

3、前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。6、评估与讨论的病历记录完整性7、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。8、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证与“麻醉中需注意的问题” 应记录在“麻醉术前访视记录” 中，保存在住院病历中。9、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。10、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/ 麻醉单中。2 / 5 . 近亲属或授权委托人进行100%。由麻醉医师实施规的. . 近亲属或授权委托人进行100%。由麻醉医师实施规的11、有麻醉前由麻醉医

4、师向患者、知情同意的相关制度。12、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案与术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。13、签署麻醉知情同意书并存放在病历中。14、. 按照规定，执行手术安全核查。15、按规定容书写麻醉单。16、麻醉的全过程在病历 /麻醉单上得到充分表达。17、有麻醉过程中的意外与并发症处理规与流程。（1）有与时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历 / 麻醉单中。18、麻醉医师对规和流程的知晓率19、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。20、有效预防麻醉意外与并发症、持续改进有成效。21、有全身麻醉后的复管理措施到位，全程监测。22

5、、每床配备吸氧设备， 包括无创血压和血氧饱和度在的监护设备，复室配备足够的呼吸机、抢救用药与必需设备等，满足需求。23、全身麻醉患者复的监护结果和处理均有记录。24、全身麻醉患者 Steward 评分结果记录在病历中。3 / 5 . 并能在镇痛治疗中认真执手术用血有严格的指保障术中输血与时、工作计划和工作记录。、质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、. . 并能在镇痛治疗中认真执手术用血有严格的指保障术中输血与时、工作计划和工作记录。、质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、25、患者的监护和处理记录真实、准确、完整、病历记录完整率 95% 26、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的

6、镇痛治疗规。27、对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。28、麻醉医师掌握操作规与流程，行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。29、相关器材与药品使用合理。30、有手术中用血的相关制度与流程，证。31、有麻醉科与输血科沟通的流程32、积极开展自体输血。33、有手术用血前评估和用血疗效评估。34、麻醉科与输血科等人员能有效沟通，合理、安全。35、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。36、由科主任、 护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。37、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规、操作常规。38、有质量与安全管理小组工作职责、 39评估、分析，有整改措

7、施。4 / 5 . 、定期开展麻醉与镇痛质量评价。、运用适宜的评价方式与工具。、将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室、定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执、建立麻醉质量数据库，至少有，但不限于：Steward 评分大于 4. 、定期开展麻醉与镇痛质量评价。、运用适宜的评价方式与工具。、将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室、定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执、建立麻醉质量数据库，至少有，但不限于：Steward 评分大于 4 分的例数等。PCA）。、定期分析指标的数据变化趋势和原因，、根据分析结果，与时制定提高麻醉质量的各项措施。有年度麻醉质（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。 40 41 42质量与安全管理与评价的重点