冠心病的治疗课件

1、冠心病的治疗心内五科汪云冠心病危险因素的控制1冠心病的药物治疗2冠心病的介入治疗3冠心病危险因素的控制一 1、控制血压目标：140/90mmHg老年患者收缩压150mmHg 糖尿病患者140/85mmHg 24小时平均值130/80mmHg 动态血压 白昼平均值135/85mmHg 夜间平均值125/75mmHg 2、控制高血脂 治疗血脂的“两架马车”改善生活方式的治疗药物治疗合理膳食一、 每天喝一袋奶；二、 主食250-350克碳水化合物，6-8两；三、 3份高蛋白食品。 （如50克瘦肉、100克豆腐100克鱼虾等）；四、 “有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱”；五、 500克果蔬，即4

2、00克蔬菜、100克水果。 注意：限盐，6克/日；限酒；足量矿物质。 “四低、一高”： 低热量、低胆固醇、低脂、低糖 和高纤维素。降脂药物的治疗根据血脂成分进行针对性治疗胆固醇升高为主 主要选择他汀类甘油三脂升高为主 主要选择贝特类和烟酸类常用降脂药物 他汀类：瑞苏伐他汀：可定，1040mg /晚阿托伐他汀：立普妥，阿乐，1080mg /晚辛伐他汀：舒降之，京必舒新， 2080mg/晚洛伐他汀： 4080mg/晚普伐他汀：美百乐镇，普拉固，4080mg/晚氟伐他汀：来适可，4080mg /晚血脂康：0.62.4g/日 3、控制血糖目标： 糖化血红蛋白：理想6.2%；尚可6.28.0% 空腹血糖

3、：理想 4.46.1；尚可7.0 餐后2小时血糖：理想 4.48.0；尚可10.0措施：控制饮食 药物治疗积极治疗其它危险因子5. 控制体重目标：体重指数24腰围：男85，女80措施：评估体重和腰围对超重和肥胖者进行指导（营养、运动、改变行为）鼓励超重者采用低热量饮食并增加规律运动6. 运动目标：每天30分钟，每周至少5天措施： 病情稳定的冠心病患者,每周5天,每天累计30分钟,低到中等强度的有氧运动,每周两天训练耐力. 心力衰竭和血运重建后的高危患者,在监护条件下进行有计划的运动.7、心理社会因素对冠心病患者:筛查抑郁和焦虑尤其近期发生过心血管事件者对抑郁和焦虑者:由经过培训的医务人员提供心

4、理和行为干预中重度患者应转诊至专科医师.2006WCC 和ESC心血管疾病防控要点5个数字0（戒烟）30（每天锻炼30分钟）5（总胆固醇水平5 mmol/L）140（收缩压140 mmHg）90(舒张压90 mmHg) 冠心病的药物治疗二1.抗凝/抗血小板药物拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林 用法：75150mg/天推荐剂量100 mg/1次/天，怀疑ACS时300 mg嚼服氯吡格雷：波立维、泰嘉 用法：300600mg/日，维持量75mg 适应症：1.不能耐受阿斯匹林2.急性冠脉综合征3.介入治疗术后2. 溶栓药物适应症：急性ST段抬高心肌梗死1、尿激酶（常用）2、链激酶3、rt-PA4、瑞替

5、普酶3. 抗心绞痛药物1）受体阻滞剂作用机制：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而减少心肌耗氧量，延缓心绞痛发作和增加运动耐量适应症：心肌梗死病人的 二级预防（有效减少心脏事件，预防恶性心律失常事件），稳定型和不稳定型心绞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的发生率和死亡率受体阻滞剂的禁忌症心率60次/min收缩压0.24s严重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循环灌注不良相对禁忌症：哮喘病史周围血管疾病胰岛素依赖性糖尿病2）硝酸酯类作用机制：1、扩张静脉，降低心脏前负荷，减小室壁张力，减少回心血量2、扩张动脉，降低心脏后负荷，减少左室射血阻力，心肌耗氧量下降。3、扩张冠状动脉，并且扩张偏心性病变血管

6、，开放冠脉侧枝循环，降低冠脉阻力，增加冠脉血流量和氧供。Imdur-0007-5冠脉痉挛钙拮抗剂冠脉狭窄受体阻滞剂硝酸酯硝酸酯适用于所有类型心绞痛硝酸酯禁忌症绝对禁忌证：该类药物过敏 相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病严重主动脉瓣狭窄低血压（收缩压140/90mmHg)硝酸甘油1、舌下含服：硝酸甘油片，耐绞宁，0.5mg或0.6mg/次. 最大1.5mg, 疗效持续1.57分.2.喷雾：硝酸甘油气雾剂，0.4mg/次，疗效持续1.57分3.经皮贴剂：硝酸甘油敷贴剂，释放0.20.8mg/h，共释放12h.4.静脉：硝酸甘油注射剂，10100g/min，每510min 增加510g，直至症状控制、血

7、压正常者收缩 压下降10mmHg，高血压者下降30mmHg为有效治疗剂量，持续滴注2448h。 注意：耐药性的产生和预防 二硝酸异山梨酯1.舌下：消心痛，515mg，疗效持续60分以上2.口服：消心痛，1020mg/次，34次/日3.静脉：爱倍，异舒吉，起始剂量30 g/min，剂量范围27mg/h.单硝酸异山梨酯口服药物：依姆多，瑞德明，长效心痛治，欣康，山苏，艾斯莫，长效异乐定，等用法：2040mg，2次/日（欣康，山苏，长效心痛治）4060mg，1次/日（依姆多，瑞德明，艾斯莫，长效异乐定） 3）钙拮抗剂非二氢吡啶类：1.地尔硫卓：合心爽， 合贝爽 30mg, 3次/日 90mg,1次/

8、日 静脉：10mg， 515 g/ kg / min， 滴注时间48h2. 维拉帕米：异搏定 缓释异搏定 80120mg，3次/日 90mg， 3次/日 4）ACEI 或 ARBAMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全获益最大。ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等ARB：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，替米沙坦， 坎地沙坦禁忌症AMI急性期动脉收缩压265mol/L）双侧肾动脉狭窄病史对ACEI过敏妊娠、哺乳妇女冠心病的介入治疗三通过特制的冠状动脉造影导管注入造影剂，对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查。冠脉造影是诊断冠心病的金指标冠心病介入治疗P

9、CI 冠心病介入治疗将导管置入左右冠状动脉开口，注射造影剂使血管显影冠心病介入治疗球囊扩张支架置入 介入手术所用的支架PCI术前与术后对比术前术后Anti-inflammationAnti-proliferation血管介入治疗里程碑 药物涂层支架（DES） 药物洗脱支架CypherTaxusEndeavorXience VresoluteFirebird银艺ExcellPartner冠脉造影适应证（一）用于诊断目的1.不典型胸痛，临床上难以确定诊断。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛鉴别者。2.有典型的缺血性心绞痛症状，有心肌缺血征象者。3.不明原因的心脏扩大、心律失常、

10、心功能不全者。4.原发性心脏骤停经心肺复苏者。5.心电图示左、右束枝传导阻滞，波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者。6.支架术或搭桥术后反复发作的不能控制的心绞痛。7.无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者。冠脉造影适应证（二）用于治疗目的临床上已明确诊断冠心病，欲行PTCA 和CABG者。 急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影：发病12小时以内的急性心肌梗死或发病在12小时以上仍有持续性胸痛者，拟行急诊PCI术者。急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术

11、治疗。梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者，包括经药物静脉溶栓治疗再通或未通而反复胸痛者。对急性心肌梗死后无症状者也应进行冠状动脉造影，明确梗死相关血管血流情况，如果梗死相关血管血流为 TIMI血流0级，应进行PCI治疗。冠脉造影适应证陈旧性心肌梗死1、新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳，推测新的冠状动脉血管发生狭窄需行PTCA或CABG术。2、陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：应进行冠状动脉及左心室造影，明确瘤体部位大小，以便决定手术方案。3、PTCA及CABG后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需考虑进一步血运重建治疗者。4、瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上，在人工瓣膜置换术前应进行冠状动脉造影，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变。能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉血流和心肌再灌注；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心