检验主管技师-临床化学2021全

1、2021年检验主管技师临床化学 第三章脂代谢及高脂蛋白血症 第12页血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，广泛存在于人体中。它们是生命细胞的基础代谢必需物质，是能量的来源和细胞结构的重要成分。由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不能直接在血液中被转运，同时也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨分子复合物就称作脂蛋白（lipoprotein）。和脂质结合形成脂蛋白的蛋白称为载脂蛋白（apolipoprotein）。血脂代谢就是指脂蛋白代谢

2、，而参与这一代谢过程的主要因素有载脂蛋白、脂蛋白受体和脂酶。所以现在有关血脂的检测应该是包括了脂质、脂蛋白及其受体等在内的各种试验。血脂分析不仅对动脉粥样硬化（AS）和冠心病（CHD）的防治具有重要意义，而且已经渗透并应用于其他诸多临床相关专业疾病的研究，如高血压、糖尿病、脑血管病、肾脏疾病以及绝经期后妇女内分泌代谢改变等。所以也是临床最常做的检查项目之一。一、脂蛋白（一）组成：脂蛋白=脂质+载脂蛋白脂质包括甘油三酯（TG）、磷脂（PL）、游离胆固醇（FC）及胆固醇酯（CE）。各类脂蛋白都含有这四类成分，但其比例及含量却相差很大。不同脂蛋白含有的载脂蛋白（APO）种类、数量均有区别。（二）结构

3、脂蛋白基本都是球状颗粒。表层：磷脂、游离胆固醇、载脂蛋白-极性物质。内核：甘油三酯、胆固醇酯-非极性物质。（三）分类：电泳法是根据各种脂蛋白中载脂蛋白所带电荷不同，在电泳图谱中的位置不同而分类；超速离心法根据脂蛋白密度的大小，在离心后所分层次而定。电泳法超速离心法：CM、VLDL、LDL、HDL。超速离心法与电泳法分离血浆脂蛋白的相应关系。脂蛋白的分类脂蛋白（超速离心法）密度（Kg/L）颗粒直径（nm）漂浮率（Sf）电泳迁移率乳糜微粒0.95 801200 400 原点VLDL 0.951.006 3080 60400 前-IDL 1.0061.019 2325 2060 宽LDL 1.019

4、1.063 1825 020 HDL 1.0631.21 512 09 Lpa 1.0401.130 从上表可以看出脂蛋白颗粒的密度从CM到HDL由小变大，而分子的大小则是由大变小。1.CMCM来源于食物脂肪，颗粒最大，含外源性甘油三酯近90%，因而其密度最低。血浆中含有大量的CM时外观混浊。正常人空腹12h后采血时，血浆中无CM。含有CM的血浆4静置过夜，CM自动漂浮到血浆表面，形成一层“奶酪”，这是检查有无CM存在最简单而又实用的方法。CM中的载脂蛋白（APO）主要是APO A和C。2.VLDLVLDL中甘油三酯含量占一半以上。在没有CM存在的血浆中，其甘油三酯的水平主要反映VLDL的多少

5、。VLDL分子比CM小，空腹12h的血浆是清亮透明的。当空腹血浆中甘油三酯水平超过3.3mmol/L（300mg/dl）时，血浆呈乳状光泽直至混浊，但不上浮成盖。VLDL中的载脂蛋白含量近10%，其中APO C为40%50%，APO B100为30%40%。3.IDLIDL是VLDL向LDL转化过程中的中间产物，其胆固醇的含量明显增加。正常情况下，血浆中IDL含量很低。IDL中的载脂蛋白以APO B100为主，占60%80%。4.LDLLDL是血浆中胆固醇含量最多（一半以上）的一种脂蛋白，被称为富含胆固醇的脂蛋白。正常人空腹时血浆中胆固醇的三分之二是和LDL结合，血浆胆固醇浓度的升高与血浆中L

6、DL水平是一致的。LDL颗粒小，即使血浆中LDL的浓度很高，血浆也不会混浊。LDL中载脂蛋白几乎全部为APO B100（占95%以上）。5.HDL颗粒最小，其结构特点是脂质和蛋白质部分几乎各占一半，脂质中主要是磷脂和胆固醇。HDL中的载脂蛋白以APO A为主，占65%。6.Lp（a）Lp（a）的脂质成分类：APO B100和APO（a），直接由肝脏产生的，不能转化为其他种类脂蛋白，是一类独立的脂蛋白。脂蛋白结构的主要成分脂蛋白脂质载脂蛋白乳糜微粒TG：90%，TC：10% 1%，APO B-48 VLDL TG：60%，TC：20% 10%，APO B-100、C-、E IDL TG：35%，

7、TC：35% 15%，APO B-100、E LDL TG：10%，TC：50% 20%，APO B-100 HDL TG：5%，TC：20% 50%，APO A-、A- 脂蛋白（a）TG：10%，TC：50% 20%，APO B-100、APO（a）TG：甘油三酯；TC：胆固醇下列血浆脂蛋白密度由低到高的正确顺序是A.LDL、IDL、VLDL、CMB.CM、VLDL、IDL、LDLC.VLDL、IDL、LDL、CMD.CM、VLDL、LDL、IDLE.HDL、VLDL、IDL、CM正确答案B答案解析血浆脂蛋白密度由低到高顺序是CM、VLDL、IDL、LDL、HDL。二、载脂蛋白（一）载脂蛋白

8、的功能1.构成并且稳定脂蛋白的结构；2.修饰并影响和脂蛋白有关的酶的代谢和活性。如APO C激活脂蛋白脂肪酶（LPL），APO A激活卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT）等。3.是一些酶的辅因子。4.是脂蛋白受体的配体，决定和参与脂蛋白和细胞表面其受体的识别、结合及代谢过程。各种载脂蛋白主要合成部位是肝。（二）分类载脂蛋白一般分为A、B、C、E、（a）五大类，每类中又有亚类。A类分为A、A、A；B类包括B48、B100等；C类有C、C、C等。载脂蛋白的分类和所在位置载脂蛋白分布APO AHDL含大量，CM、VLDL、LDL含少量APO AHDL，CM、VLDL含少量APO AHDL APO（a）

9、Lp（a）APO B48 CM APO B100 VLDL、IDL、LDL APO CVLDL APO CCM、VLDL、新生HDL APO E CM、VLDL、IDL、HDL 三、脂蛋白受体脂蛋白受体是一类跨细胞膜上的糖蛋白，能与相应的脂蛋白配体作用，介导细胞对脂蛋白的摄取与代谢。脂蛋白被细胞上的受体识别并与之结合再被摄取进入细胞内进行代谢。脂蛋白受体的作用是决定脂类代谢途径，调节血浆脂蛋白的水平。1.低密度脂蛋白受体分布：广泛分布于肝、动脉壁平滑肌细胞、肾上腺皮质细胞、血管内皮细胞、淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞等。配体：APO B100、APO E（APO B/APO E受体、BE受体）。

10、结合的脂蛋白：LDL（主要），VLDL、-VLDL、LDL残基等（含APO E）。LDL受体和上述脂蛋白结合将它们吞入细胞内，使细胞获得脂质（主要为胆固醇），此代谢过程称为LDL受体途径。LDL受体主要参与LDL、VLDL和IDL的分解代谢。LDL受体的合成受细胞内胆固醇水平负反馈调节。2.极低密度脂蛋白受体分布：脂肪细胞、心肌、骨骼肌等（肝内基本没有）。配体：APO E结合的脂蛋白：VLDL、-VLDL、VLDL残基等。VLDL受体的作用是清除血液循环中CM残粒和-VLDL残粒。3.其他受体残粒受体：肝细胞表面膜上特异性受体，配体为APO E。主要识别含APO E丰富的脂蛋白，包括CM残粒和

11、VLDL残粒（-VLDL）。清道夫受体：巨噬细胞表面有摄取变性LDL的受体，清除血液变性/氧化的LDL，被定名为清道夫受体。巨噬细胞通过清道夫受体清除血管内过多的脂质和病菌毒素,是机体的防御功能之一。四、脂酶与脂质转运蛋白1.LPL（脂蛋白脂肪酶）合成部位：脂肪组织、心肌、骨骼肌、乳腺细胞、肾和巨噬细胞存在部位：全身毛细血管内皮细胞表面LPL受体上。功能：催化脂蛋白中TG水解，参与CM、VLDL代谢。激活剂：APO C抑制剂：APO C肝素引起这种结合的酶释放入血。（肝素后现象）2.HL（肝脂酶）存在部位：存在于肝脏和肾上腺血管床内皮细胞中，由肝素释放入血。功能：继续LPL的工作使小颗粒LP中

12、的TG水解（VLDL、-VLDL、VLDL残粒中的甘油三酯）；参与IDL向LDL转化的过程。3.LCAT（卵磷脂胆固醇脂酰转移酶）LCAT由肝合成释放入血吸附在HDL分子上，与APO A和胆固醇酯转运蛋白（CETP）一起组成复合物，存在于循环血液中。催化血浆中胆固醇酯化。最优的底物：新生的HDL，LCAT使新生HDL转变为成熟的HDL。新生HDL主要含有磷脂和少量未酯化的胆固醇。激活剂：（辅助因子）APO A。4.脂质转运蛋白（1）胆固醇酯转运蛋白（CETP）可将LCAT催化生成的胆固醇酯由HDL转移至VLDL、IDL和LDL中，在胆固醇的逆向转运中起关键作用。CETP能将胆固醇酯很快地转移到

13、其他脂蛋白（2）磷脂转运蛋白（PTP）可促进磷脂由CM、VLDL转移至HDL。（3）微粒体甘油三酯转移蛋白（MTP）在富含TG的VLDL和CM组装和分泌中起主要作用。五、脂蛋白代谢脂蛋白代谢途径：外源性代谢途径指饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程；内源性代谢途径由肝脏合成VLDL，后者转变为IDL和LDL，LDL被肝脏或其他器官代谢的过程。胆固醇逆转运途径：即HDL的代谢。1.乳糜微粒小肠粘膜合成，淋巴入血。功能：运输外源性的脂质，主要是甘油三酯。代谢过程需LPL。残粒入肝继续代谢。APO B48是乳糜微粒中的主要结构蛋白，APO C激活脂蛋白脂酶，水解将CM中甘油三酯，释

14、放出的脂肪酸可被外周组织利用。CM形成乳糜微粒残基，通过APO E受体作用，被肝所摄取。2.VLDL（1）主要是肝脏合成，小肠粘膜少量。（2）主要功能运输内源性脂质，主要是肝脏合成的TG。（3）代谢过程需LPL，生成IDL，大部分进肝，一部分继续代谢生成LDL。 VLDL是在空腹时血液中携带甘油三酯的主要脂蛋白。3.LDL（1）在血浆中由VLDL转变而来。（2）功能是将内源性胆固醇转运到外周组织。（3）代谢过程2/3通过受体途径进细胞代谢，1/3被网状内皮系统中的巨噬细胞清除。APO B100是VLDL和LDL两者的主要结构蛋白，当LDL、乳糜微粒和VLDL残粒过多，就可能沉积在动脉壁上，导致

15、动脉粥样硬化的形成。LDL与动脉粥样硬化的形成正相关。4.HDL（1）主要是肝合成，小肠粘膜少量。（2）功能是把胆固醇从外周组织运输到肝脏，胆固醇的逆向转运（RCT）。HDL从周围组织得到胆固醇并在卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）作用下转变成胆固醇酯后，直接将其运送到肝进一步代谢，起到清除周围组织胆固醇的作用，此称胆固醇“逆向转运”途径。代谢过程需要LCAT和CETP。HDL的主要蛋白是APO A，可激活LCAT。在肝内，胆固醇或者合成胆汁酸，或者在再合成脂蛋白时被利用。HDL与动脉粥样硬化的发生负相关。HDL-C降低对冠心病是一个有意义的独立危险因素；而HDL-C升高则可以预防冠心病的发生

16、。六、血脂的检查内容目前临床上开展的血脂测定项目包括TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp（a）以及部分载脂蛋白如APO A、APO B等。基本指标是TC、TG、HDL-C和LDL-C。（一）总胆固醇测定1.胆固醇概况（1）存在形式：血浆胆固醇包括胆固醇酯和游离胆固醇两种，前者约占60%70%，后者占30%40%。（2）来源：食物、体内合成肝脏是合成胆固醇的主要器官，合成的原料是乙酰CoA，合成的关键酶是HMGCoA还原酶，临床治疗所用的他汀类药物主要是抑制该关键酶。血浆胆固醇主要存在LDL中。（3）胆固醇的主要功能：是所有细胞膜和亚细胞器膜上的重要组成成分；是胆汁酸的唯一前体；是所有类固醇

17、激素（性激素、肾上腺皮质激素）的前体等；2.参考值：合适范围：低于5.18mmol/L（200mg/dL）；边缘升高：5.186.19mmol/L（200239mg/dL）；升高：高于6.22mmol/L（240mg/dL）。3.临床意义（1）胆固醇升高：胆固醇升高见于各种高脂蛋白血症、梗阻性黄疸、肾病综合征、甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭、糖尿病等。胆固醇是动脉粥样硬化的重要危险因素之一。胆固醇升高容易引起动脉粥样硬化性心、脑血管疾病，如冠心病、心肌梗死，脑卒中等。胆固醇不能作为诊断指标，只能作为评价动脉粥样硬化的危险因素。（2）胆固醇降低：可见于各种脂蛋白缺陷状态、肝硬化、恶性肿瘤、营养吸

18、收不良、巨细胞性贫血等。女性月经期也可降低。4.方法学决定方法为同位素稀释-质谱法，常规方法为酶法。（二）甘油三酯测定甘油三酯形式形成乳糜微粒循环于血液中，进食后12h，正常人血中几乎没有乳糜微粒，甘油三酯恢复至原有水平。甘油三酯首要功能是为细胞代谢提供能量，食物中的脂肪还提供必需脂肪酸。1.参考值合适范围：1.7mmol/L（150mg/dl）以下；边缘升高：1.72.25mmol/L（150199mg/dl）；升高：2.26mmol/L（200mg/dl）。2.临床意义（1）甘油三酯升高：见于各种高脂蛋白血症、糖尿病、痛风、梗阻性黄疸、慢性胆汁淤积、甲状腺功能低下、胰腺炎等。TG水平与胰岛

19、素抵抗有关，是糖尿病的独立危险因子。TG水平若11.3mmol/L，极易发生的并发症是急性胰腺炎。（2）甘油三酯降低：见于低脂蛋白血症、营养吸收不良、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进，还可见于过度饥饿、运动等。3.方法学：推荐方法为磷酸甘油氧化酶法。酶法快速准确，操作简单，并能在自动生化分析仪上进行大批量标本检测。（三）高密度脂蛋白胆固醇测定（HDL-C）HDL是体积最小的脂蛋白，血浆中HDL和动脉粥样硬化的发生呈负相关。HDL-C表示的是和HDL结合的总胆固醇（包括游离胆固醇和胆固醇酯两者），以其量来估计HDL水平。检测方法：超速离心法。目前常规检测方法为均相测定法。1.参考值男性：HDL-

20、C为1.161.42mmol/L（4555mg/dl）女性：1.291.55mmol/L（5060mg/dl）。1.04mmol/L（40mg/dl）为合适范围；0.91mmol/L（35mg/dl）为减低。2.临床意义HDL-C与CHD的发展呈负相关关系，所以HDL-C可用于评价患CHD的危险性。HDL-C升高：可见于慢性肝炎、原发性胆汁性肝硬化；HDL-C降低：可见于急性感染、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征等。（四）低密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-C）LDL中的APO B-100可被LDL受体识别与结合，LDL是依赖LDL受体清除的。LDL是发生动脉粥样硬化危险的重要因素之一，LDL经

21、化学修饰作用或氧化后后，易和清道夫受体结合，被巨噬细胞摄取，形成泡沫细胞，并停留在血管壁内，从而沉积了大量的胆固醇，尤其是胆固醇酯，促使动脉壁形成粥样硬化斑块。LDL-C也是测定LDL中胆固醇量以表示LDL水平。1.参考值LDL-C合适范围：3.37mmol/L（130mg/dl）；边缘升高（危险阈值）：3.374.12mmol/L（130159mg/dl）；升高：4.14mmol/L（160mg/dl）。高脂血症患者血LDL-C的治疗目标值定为2.6mmol/L（100mg/dl）以下。2.临床意义LDL-C多用于判断是否存在患CHD的危险性。LDL-C升高：见于遗传性高脂蛋白血症、甲状腺功

22、能低下、肾病综合征、梗阻性黄疸、慢性肾功能衰竭、Cushing综合征等。LDL-C降低：可见于无-脂蛋白血症、甲状腺功能亢进、消化吸收不良、肝硬化、恶性肿瘤等。3.方法：参考方法为超速离心法，常规方法为第三代均相测定法。（五）脂蛋白（a）Lp（a）测定1.概况：在Lp（a）中，一分子的APO B-100和APO（a）以单个二硫键相连。在电泳谱中，Lp（a）和VLDL很相似，有一个前迁移率；在超速离心中，在LDL和HDL的范围内，密度多在1.0501.100kg/L。APO（a）抑制纤维蛋白水解，促进LDL在血管壁上聚集，Lp（a）有增加动脉粥样硬化和动脉血栓形成的危险性。2.参考值300mg/

23、L以上作为病理性增高。目前大都用免疫学方法测定。利用APO（a）单克隆抗体免疫法测定。结果以Lp（a）质量表示。3.临床意义血清Lp（a）浓度主要由基因控制，不受性别、年龄、体重、体育锻炼和降胆固醇药物的影响。Lp（a）浓度升高和CHD有关，是CHD的一个独立危险因素。冠心病患者血清Lp（a）300mg/L的比例约为对照组的23倍。Lp（a）可作为动脉硬化性心脑血管疾病的独立危险因素指标。Lp（a）增高还可见于终末期肾病、肾病综合征、1型糖尿病、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。（六）载脂蛋白测定1.载脂蛋白A载脂蛋白A有A、A、A。A和A主要分布在HDL中，是HDL的主要载脂蛋白。（1）参考

24、值：正常人群空腹血清APO A水平约为1.201.60g/L。低于1.20g/L有易患冠心病的倾向。一般情况血清APO A可以代表HDL水平，与HDL-C呈明显正相关。（2）临床意义：HDL-C反映HDL运载脂质的代谢状态，而APO A则反映HDL颗粒的合成与分解代谢。冠心病患者、脑血管患者APO A偏低。此外未控制的糖尿病、慢性肝病、肾病综合征、慢性肾功能衰竭等都可以引起APO A降低。2.载脂蛋白B载脂蛋白B有APO B48和APO B100两种，前者主要存于乳糜微粒中，后者存在LDL中，血清APO B主要代表LDL水平，它与LDL-C成显著正相关。当有血清LDL-C升高时，血清APO B

25、也升高，甚至在还未出现高胆固醇血症时APO B已升高。（1）参考值正常人群空腹血清APO B水平约为0.801.10g/L。血浆APO B和LDL-C同样是冠心病的危险因素。（2）临床意义“高APO B脂蛋白血症”，反映B型LDL增多。APO B增高是冠心病危险因素。APO B是各项血脂指标中较好的动脉粥样硬化标志物。方法学：目前尚无公认的参考方法。现多用免疫透射比浊法。七、高脂蛋白血症及分型脂蛋白代谢紊乱疾病可以分为高脂蛋白血症和低脂蛋白血症。高脂血症是指血浆中胆固醇和/或甘油三酯水平升高。实际上高脂血症可认为是高脂蛋白血症。血浆中HDL-C降低也是一种血脂代谢紊乱。因而，有人建议采用“脂质

26、异常血症”全面准确反映血脂代谢紊乱状态。脂质代谢紊乱与高脂血症是AS的主要危险因素。1970年WHO建议将高脂蛋白血症分为6型（、a、b、和型）。此种分型简单明确，操作性强，但没考虑病因。高脂蛋白血症的分型及特征分型增加的脂蛋白血清脂质浓度血清载脂蛋白血清外观电泳原因CM TC：N toTG：B48AC奶油样表层下层透明原点深染LPL活性降低缺乏APO Ca LDL TC：TG：N B100透明或轻度混浊深带LDL受体缺陷或活性降低LDL异化障碍b LDLVLDL TC：TG：BCC浑浊深带深前带不明VLDLLDL转换亢进IDL TC：TG：CCE浑浊宽带APOE异常VLDL TC：N toT

27、G：CCE浑浊深前带VLDL合成亢进VLDL处理速率变慢CMVLDL TC：TG：CCE奶油样表层下层浑浊原点及前带深染LPL活性低下VLDL，CM处理速度低下为指导治疗，临床常采用简易分型法。可将高脂血症简单分为四类：分型TC TG 相当于WHO表型高胆固醇血症IIa型高甘油三酯血症IV型（I型）混合型高脂血症IIb（III、IV、V）低高密度脂蛋白血症（血清HDL-C水平减低）按病因分型：可分为原发性高脂血症和继发性高脂蛋白血症。原发性高脂血症：原发性高脂血症多是由遗传缺陷所致。继发性高脂血症：常见病因有糖尿病、甲状腺功能减低、肾病综合征等。八、血脂测定的标准化各实验室进行血脂测定要求对同

28、一批标本的血脂测定值取得基本一致，要求测定值落入在可允许的“不精密度”（CV）及“不准确度（偏差）”范围内。美国国家胆固醇教育计划所制定的技术目标 不准确度（偏差）不精密度（CV）总误差TC 3% 3 8.9% TG 5% 5% 15% HDL-C 5% 6% 13% LDL-C 4% 4% 12% 注：总误差偏差%1.96CV（与参考值比较）对LDL受体的叙述错误的是A.受体具有跨膜结构B.分布于肝、动脉壁平滑肌细胞、肾上腺皮质细胞、单核细胞和巨噬细胞等C.主要配体是APO B48D.主要参与LDL、VLDL和IDL的分解代谢E.LDL受体的合成受细胞内胆固醇水平负反馈调节正确答案C答案解析

29、LDL受体主要配体是APO B100、APO E。对清道夫受体的叙述错误的是A.分布于胎盘、肝、脾等处的单核巨噬细胞系统B.对氧化型LDL具有高亲和力C.受体具有跨膜结构D.是LDL受体途径以外的脂质摄取途径E.促使脂蛋白之间转移胆固醇正确答案E答案解析清道夫受体没有促使脂蛋白之间转移胆固醇的功能。关于脂酶与脂质转运蛋白的叙述错误的是A.LPL活性需要APO C激活B.HL参与IDL向LDL转化的过程C.LPL定位于全身毛细血管内皮细胞表面的LPL受体上D.LPL可催化VLDL颗粒中甘油三酯水解E.HDL代谢需要LCAT正确答案A答案解析LPL活性需要APO C激活。关于脂蛋白代谢叙述错误的是A.乳糜微粒主要运输外源性甘油三酯B.VLDL在血液中的水平与AS正相关C.LDL主要运输胆固醇D.血液中HDL水平升高可降低冠心病的危险性E.HDL中胆固醇的逆向转运需要LCAT正确答案B答案解析LDL在血液中的水平与AS正相关。载脂蛋白A主要存在于A.LDLB.VLDLC.HDLD.CME.IDL正确答案C答案解析载脂蛋白A主