一例脑梗塞病人护理个案

1、XXXXXXXXX医院 神经内科实习生：XXXXX带教老师：XXXX一例脑梗死患者的个案护理病例介绍0103健康宣教护理过程02反思不足04目 录CONTENTS前言病因及危险因素什么是脑梗死脑梗死又称缺血性脑卒中，是一种脑部血液循环障碍，由于缺血、缺氧导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60-80。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。年龄：年龄是脑梗死的危险因素，年龄越大，脑梗死患病率越高。烟雾病是脑梗死的高危因素。疾病：高血压、心脏病、糖尿病及血脂异常等。若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体（伴

2、或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。前言院前脑卒中的识别PART 01分别以患者基本信息、入院评估、量表评分、辅助检查、入院以来的用药情况多方面介绍病例。病例介绍01病例介绍基本信息XXXXXXX，男，74岁，住院号：1XXXXXXXXX，入院时间：2021 -08-14 08：52，入院方式：步行主诉右侧肢体无力5天。诊断急性脑梗死（脑干可能）；高血压病2级（极高危）；2型糖尿病；痛风性关节炎；脑梗死个人史；慢性肾脏病5期；肺结节（右上肺叶及左上肺叶）现病史患者

3、于5天前晚上吃饭时突然出现右侧肢体无力，右侧上肢抬举及持物稍困难，站立可，行走拖曳，伴构音障碍、饮水呛咳，末予重视，患者上述症状无缓解。3天前被家人送至医院住院治疗，拟诊断“急性脑梗塞”，予抗血小板等对症支持治疗，经治疗后患者上述症状持续，无不适，为进一步诊治就诊我院急诊，头颅CT示“多发腔隙性”，拟“急性脑梗塞”收住我科。自发病以来，病人精神状态-般，食欲食量正常，睡眼情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。既往史既往有10年前有脑梗塞个人史，长期服用“阿司匹林、昔伐他汀”治疗；有高血压病10年，口服“氯沙坦钾”降压治疗：糖尿病10年， 口服“格列齐特、阿卡波糖”治疗，有痛风性关节炎。

4、否认冠心病，否认肝炎、结核、传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史、 预防接种史不详。过敏史自诉对“先锋”药物过敏。个人史原籍地出生、长大，无疫区、疫情、疫水接触史，吸烟约40年，平均30支日，已戒烟，戒烟10年，无饮酒。婚育史：适龄结婚，已婚已育。家庭经济情况：良好。医疗费用支付方式：医保。住院态度：自愿且积极。家族史否认家族有类似疾病、否认家族遗传性病史、否认家族免疫性病史、否认家族精神性病史、否认家族性肿瘤病史。治疗计划予以氯吡格雷75mg po qd抗血小板聚集，他汀稳定斑块，改善侧枝循环、管理血压、血糖等治疗。基本情况病例介绍入院评估一般检查体温：36.5 脉搏：74次/分 呼吸：2

5、0次/分 血压：左侧150/82mmHg 右侧146/87mmHg 腰围：103cm，臀围：101cm身高：1.60m 体重：74kg BMI：28.9kg/m2神经系统神志清晰，语言欠流利、构音不清，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5m，对光反射灵敏，未见眼球震颤，鼻唇沟右侧变浅。伸舌偏右，咽反射减退。颈软无抵抗，右侧肢体肌力4级，肌张力稍低，左侧肌力及肌张力正常，指鼻试验左侧正常，右侧因肌力差不能配合，Romberg氏征，因肌力差不能完成，卧床。肢体痛温觉粗测双侧均正常，双侧上下肢腱反射减弱。右侧Babinski征阳性、左侧Babinski征阴性，Kernig征阴性。双侧颈动脉、椎动脉

6、、锁骨下动脉末闻及明显血管杂音。NIHSS评分4分，GCS评分15分。呼吸系统体温: 36.5C.，呼吸: 20次/分，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。消化系统无恶心呕吐，排便正常，一天一次，肠鸣音未见异常，4次/分，大便常规+OB见肝吸虫虫卵。 排便正常。循环系统心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心油音界未见异常，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。泌尿系统排尿正常，但夜尿较多，无尿潴留，无尿频、尿痛、尿急，尿液颜色正常。内分泌系统全身浅表淋巴结无肿大，甲状腺无肿大，无压痛、

7、震颤、血管杂音。有10年糖尿病史。进食、睡眠情况协助进食，咽反射消失，饮水进食呛咳。夜间难入睡。夜尿5次/晚皮肤粘膜情况全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、 皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下组织无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。骶尾部糜白，色素沉着，腹部有散在性瘀斑，每处瘀斑约12cm。检查结论:1.桥脑左侧份急性脑梗塞;双侧半卵圆中心、侧脑室旁白质、基底节区、丘脑、左侧小脑半球多发腔隙性梗塞灶，部分软化灶形成，右基底节外囊区软化灶并含铁血黄素沉积;脑萎缩。2. MRA示脑动脉硬化伴多发血管狭窄，以右侧大脑中动脉及双侧大脑后动脉明显。3.双眼晶状体失常;双侧筛窦、上颌窦炎。检查结论:1.双侧额叶皮

8、层下、侧脑室旁、基底节区及脑桥、左侧小脑半球多发腔隙性脑梗塞，脑萎缩，双侧颈内动脉颅内段硬化。2.右肺上叶后段及左肺上叶上舌段磨玻璃结节，性质待定，建议12个月复查，左肺下叶外基底段少许实性结节，拟炎性增殖灶；右肺及左肺下叶少许纤维灶，主动脉迂曲、主动脉及冠状动脉硬化，在上胸膜及右侧斜裂局部增厚。3.附见，拟双肾囊肿。2021-08-16 2021-08-19辅助检查USMR检查结论:室间隔稍厚，升主动脉增宽:彩色多音勒大致正常，左室收缩功能正常。双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚伴斑块(双侧多发)，双侧椎动脉走行变异，右侧椎动脉全程挟官(生理性) :右侧锁骨下动脉、无名动脉斑块。双侧大脑中动脉狭官

9、(左侧加近段，轻-中度右侧脏中远段，轻-中度)，左侧大脑后动脉狭窄(P1段，轻度)。左侧颈内动脉终末段、左侧大脑前动脉狭窄(轻度)，高阻型|脑动脉血流频谱改变。2021-08-13CT病例介绍病例介绍评估项目2021-08-142021-08-152021-08-212021-08-232021-08-252021-08-26NIHSS评分4分3分日常生活活动能力（Barthel Index）评估40分，中度依赖45分，重度依赖45分，重度依赖营养风险（NRS2002）评估3分，有营养不足的风险3分，有营养不足的风险Braden压疮风险15分，轻度危险15分，轻度危险解除危险静脉血栓栓塞（Pa

10、dua）4分，高危风险4分，高危风险4分，高危风险认知筛查量表（Mini-cog量表）延迟记忆2分，CDT3分，无认知障碍洼田饮水试验异常5级，频繁呛咳，不能全部咽下异常5级，频繁呛咳，不能全部咽下异常5级，频繁呛咳，不能全部咽下异常4级，频繁呛咳，不能全部咽下跌倒风险（Morse）评分70分，高危风险70分，高危风险GCS评分15分量表评分病例介绍2021-08-142021-08-24BCAHB103g/L94g/LWBC9.66109/L9.66109/LPLT212109/L422109/L急诊生化尿素17.07mmol/L26.35mmol/L葡萄糖16.00mmol/L9.77mm

11、ol/L肌酐383umol/L311umol/L胃液OB潜血（胶体金） 阳性（+）辅助检查2021-08-14糖化血红蛋白7.0%血沉112mm/h同型半胱氨酸19.5umol/L心功能8项+ 甲功I心脏型脂肪酸结合蛋白36.1ng/ml肌酸磷酸激酶450IU/L促甲状腺激素0.301mIU/L游离三碘甲腺原氨酸2.88pmol/L超敏C-反应蛋白149.12m/L大便常规+OB2021-08-16虫卵检出肝吸虫卵尿液分析+尿沉渣定量分析2021-08-14尿蛋白+葡萄糖+潜血+实验室检查阳性结果血脂8项+肾功能7项+肝功能8项2021-08-15肌酐362.00umol/L尿素19.09mm

12、o1/L高密度脂蛋白胆固醇1.52mol/L胱抑素C3.69mg/L病例介绍血糖监测第一周第二周病例介绍血压监测时间上午下午2021-08-14左：150/82mmHg右：146/87mmHg150/91mmHg2021-08-15157/92mmHg153/98mmHg2021-08-16168/92mmHg160/97mmHg2021-08-17145/83mmHg2021-08-18154/73mmHg125/96mmHg2021-08-19136/88mmHg时间上午下午2021-08-21154/104mmHg152/78mmHg2021-08-22139/74mmHg149/88m

13、mHg2021-08-23141/86mmHg143/78mmHg2021-08-24134/82mmHg134/76mmHg2021-08-25106/55mmHg102/73mmHg2021-08-26133/76mmHg125/84mmHg第一周第二周血压逐步维持平稳病例介绍作用药物及用法抗血小板凝聚硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75mg P.O，qd脑血管药瑞舒伐他汀钙片10mg P.O，qN、丁苯酞氯化钠注射液100ml iv.drip qd、甲磺酸二氢麦角缓释片2.5mgP.O bid丹参酮IIA磺酸钠注射液（诺新康）40mg+0.9%氯化钠注射液（百特）50ml iv.drip qd

14、抗感染盐酸左氧氟沙星滴眼液 1滴 滴眼 qid治疗痛风性关节炎依托考昔片（齐明舒）60mg P.O，qd、对乙酰氨基酚片（扑热息痛）0.5g P.O、双氯芬酸二乙胺乳胶剂（扶他林）20g 外用治疗前列腺增生盐酸坦索罗辛缓释胶囊（哈乐）0.2mg P.O，qd、非那雄胺（保列治）5mg P.O，qd治疗肾病复方-酮酸片（森同）0.63g P.O tid护胃瑞巴派特片（膜固思达）0.1g P.O，tid、碳酸氢钠注射液250ml iv.drip、枸橼酸莫沙必利（安必力） 5mgP.O，tid、碳酸氢钠片0.5gP.O，tid降糖阿卡波糖片0.1g P.O，三餐前、优泌乐25（精蛋白锌重组赖脯胰岛素

15、混和注射液）H 三餐前、门冬胰岛素30注射液（诺和锐30笔）H纠正水电解质失衡呋塞米注射液20mg iv，葡萄糖酸钙注射液10ml+10%葡萄糖注射液（百特）30ml iv.drip，50%葡萄糖注射液50ml iv+（甘舒霖R）人胰岛素注射液8iu iv，碳酸氢钠注射液125ml iv.drip用药情况护理过程PART 02以护理程序为中心，由前面所提及的护理评估作为基础，本部分分别以护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价阐述。02有跌倒的风险护理过程吞咽功能障碍02护理诊断有发生脑疝的风险01睡眠形态紊乱0403水电解质失衡皮肤完整性受损06躯体活动障碍05有出血的风险0807知识缺乏、焦

16、虑疼痛、感染10语言沟通障碍09生活自理能力下降1211护理过程有发生脑疝的风险01时间护理问题护理依据目标护理措施效果评估2021-08-14有发生脑疝的风险1、病人为卒中发病（急性期）的第5天。2、入院CT显示：双侧额叶皮层下、侧脑室旁、基底节区及脑桥、左侧小脑半球多发腔隙性脑梗塞。3、病人有血压较高（150/90mmHg），血糖较高（10mmol/L）的情况。病人无脑疝的发生。1、观察意识、瞳孔、血压、体温、呼吸、氧饱和度变化；观察肢体肌力变化；观察头晕、头痛性状及伴随症状；2、充足休息、卧床休息，利用ADL评估，协助生活护理。3、卧床休息时，勤翻身，多按摩，必要时局部贴减压垫，同时鼓励

17、患者多进行康复训练。病人无脑疝的发生，生命体征平稳。护理诊断护理过程吞咽功能障碍02时间护理问题护理依据目标护理措施效果评估2021-08-14吞咽功能障碍洼田饮水试验：异常5级，频繁呛咳，不能全部咽下病人能保持足够的营养物质的摄入，无发生误吸。1、关注患者进食情况。2、制定病人合理饮食计划，给予低脂低盐、糖尿病饮食、加强营养。3、喂食时抬高床头，按要求加用凝固乐，速度应慢，避免交谈，防止呛咳，窒息，喂食后抬高床头至少维持30分钟。2021-08-25洼田饮水试验结果异常4级，有呛咳，无发生误吸，情况效果好转。护理诊断睡眠形态紊乱03护理过程时间护理问题护理依据目标护理措施效果评估2021-0

18、8-14睡眠形态紊乱午休打鼻鼾，白天嗜睡，舌根后坠。病人能充足的睡眠，且生命体征平稳。1、侧卧位睡眠，防止咽部组织和舌后附属堵塞气道。2、减轻体重，定期锻炼，制定相关的减肥计划。3、保持鼻部通畅，必要时吸痰。4、监测病人生命体征，若有异常及时处理报告医生。5、保持病房环境清洁安静，为患者创造良好的睡眠和休息条件。已达到目标，病人睡眠情况良好。护理诊断有跌倒的风险护理过程护理诊断时间护理问题护理依据目标护理措施效果评估2021-08-14有跌倒的风险1、右侧肢体肌力4级，左侧肌力及肌张力正常。向右侧倾倒。2、ADL 40分3、头晕。无发生跌倒1、向家属及患者讲解预防跌倒知识。2、上床栏，留专人陪

19、护，做好安全护理，踩刹车，离床坐轮椅或坐便椅时需专人陪护。3、将呼叫器置于患者随手可及处，向其演示用法。4、患者常用物品放置随手可得距离内。5、病室地板保持干燥，协助患者床上大小便。6、加强巡视，及时给予患者帮助。无发生跌倒04躯体活动障碍05护理过程护理诊断时间护理问题护理依据目标护理措施效果评估2021-08-14躯体活动障碍右侧肢体肌力4级，左侧肌力及肌张力正常左侧肢体肌力好转1、加强生活护理，协助患者床上洗漱、进食、排泄个人卫生活动等，摆良肢位。2、加强运动康复训练:加强患侧肢体的活动训练、坚持功能锻炼。3、逐步增加活动量，加强自理能力的练习，如进餐、梳洗、穿脱衣等。4.告知病人疾病康

20、复过程，使病人心中有数，增强信心。病人能按计划实行康复计划，情况有所好转。皮肤完整性受损06护理过程时间护理问题护理依据目标护理措施效果评估2021-08-14皮肤完整性受损骶尾部糜白，色素沉着，腹部有散在性瘀斑，每处瘀斑约12cm。Braden压疮风：15分皮肤完整无受损1、开启压疮评估单，必要时上报压疮风险。2、鼓励转动体位，帮助变换体位，保持半坐卧位，床头摇起应30，侧卧位30，必时摩擦点处粘贴保护膜、气垫床、肘部和足后跟使用压力减缓装置、水垫/翻身枕。3、每天定时检查皮受压部位皮肤情况，保持皮肤清洁干爽。4、床上浴、换衣物，皮肤清洁/干性皮肤使用皮肤润肤霜，受刺激物浸润区域使用皮肤保护

21、物。5、合适的热量和蛋白质的摄入。皮肤完整无受损护理诊断有出血的风险07护理过程护理诊断时间护理问题护理依据目标护理措施效果评估2021-08-15有出血的风险1、胃液OB：潜血。2、使用硫酸氢氯吡格雷片（波立维）抗血小板聚集药物。无发生脑、消化道等器官的出血及皮肤粘膜出血情况1、绝对卧床休息，勿碰撞，防出血，警惕内脏出血，如脑出血、肺出血。2、观察患者神志，瞳孔，生命体征变化，有无头晕头痛，恶心呕吐等脑出血表现。大小便颜色性状及皮肤黏膜出血情况。 3、避免粗、硬、咀嚼费力的食物，禁止刷牙，用盐水漱口，避免掏耳朵，挖鼻孔、剔牙；血小板小于等于3万，凝血功能低下，有出血症状，禁止洗头。4、保持心

22、情舒畅及大便通畅，动作宜轻柔缓慢，避免情绪激动和过度用力。无出现出血情况。水电解质失衡08护理过程时间护理问题护理依据目标护理措施效果评估2021-08-24水电解质失衡病人急诊生化8项组合：钾6.15mmol/L。水电解质平衡1、遵医嘱予呋塞米注射液20mg iv，葡萄糖酸钙注射液10ml+10%葡萄糖注射液（百特）30ml，50%葡萄糖注射液50ml iv+（甘舒霖R）人胰岛素注射液8iu iv，碳酸氢钠注射液125ml iv.drip。2、遵医嘱记录出入水量，复查生化、PAT。3、观察意识、瞳孔、血压、体温、呼吸、氧饱和度变化。药物推注完毕，病人无诉不适。复查结果，钾：5.18，为正常。

23、护理诊断疼痛、感染09护理过程护理诊断时间护理问题护理依据目标护理措施效果评估2021-08-14疼痛、感染1、病人自诉肘关节、膝盖疼痛，皮温高，无发热。2、双眼黄色分泌物较多病人疼痛有所好转。1.、遵医嘱，予双氯芬酸二乙胺乳胶剂（扶他林）外用对症处理，予盐酸左氧氟沙星滴眼液清洁双眼。2、告知患者并发症发生的途径和预防的重要性。3、教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥无汗液，及时更衣，每天进行床上擦浴，护士操作注意手卫生。4、指导良好姿位摆放，卧床休息，防止足下垂。5、注意监测体温变化病人情况有所好转，无诉疼痛，无发生其它部位的感染。语言沟通障碍10护理过程时间护理问题护理依据目标护理措施效

24、果评估2021-08-14语言沟通障碍出现构音不清，理解能力尚可，对答切题。能最大限度地保持沟通能力，能配合语言训练。1、鼓励病人多沟通，采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要。2、协助病人进行语言康复训练。3、加强口颜面部功能训练，如面部、腮部、唇舌部功能训练，每天2次。4、每天练习发音训练，逐日增多。5、保持良好的心态，不急于求成，保证充足睡眠。目标未实现，病人仍构音不清，但较前好转。护理诊断生活自理能力不足护理过程时间护理问题护理依据目标护理措施效果评估2021-08-14自我管理能力不足 1、ADL 40分2、右侧肢体肌力4级，左侧肌力及肌张力正常病人生活能自理。1、按医嘱服药，从小剂量开始，联合用药，不能擅自停药。2、加强生活护理，协助患者床上洗漱、进食、排泄个人卫生活动等，摆良肢位。3、加强运动康复训练:加强患侧肢体的活动训练、坚持功能锻炼。逐步增加活动量，加强自理能力的练习，如进餐、梳洗、穿脱衣等。病人生活能自理。护理诊断11知识缺乏、焦虑12护理过程时间护理问题护