ARDS的有创正压通气治疗方法分析

1、ARDS的有创正压通气治疗北京朝阳医院呼吸重症监护病房（RICU）呼吸治疗师 夏金根2010-1-22RT培训课程1病例患者，男男，56岁确诊急性性白血病病2个月月，为行行第3次次治疗化化疗入血血液科既往无心心肺疾病病入院后间间断发热热，最高高体温达达39经痰培养养、CT等检查查考虑“肺真菌菌感染”为进一步步治疗于于2009年6月19日入我我科RICU2查体：T 38.5 P104 次/分R40次/分BP160/82mmHg。神神清，贫贫血貌，半卧位位，呼吸吸急促，无重复复呼吸储储氧面罩罩吸氧条条件下，SpO286%，双肺可可闻及少少许湿罗罗音。给予无创创正压通通气，CPAP 10 cmH2O

2、,FiO20.8，血气分分析：pH7.446,PaCO231.9 mmHg,PaO272.4 mmHg，氧合指指数90.5。3胸片双肺弥漫漫性肺渗渗出影2009-6-194诊断：急急性呼吸吸窘迫综综合征ARDS，acute respiratory distress syndrome定义：是是指由心心源性因因素以外外的各种种肺内、外因素素导致的的急性、进行性性呼吸衰衰竭病理特征征：肺微微循环通通透性增增高，肺肺泡渗出出富含蛋蛋白质的的液体，进而导导致肺水水肿及透透明膜的的形成5ARDS病因ArthurPWheeler,etal.Lancet,2007,369: 1553-15656ARDS的病例

3、例生理改改变肺毛细血血管内皮皮的损伤伤，通透性增增加型肺泡泡上皮细细胞损伤伤，表面活性性物质缺缺失肺泡水肿肿肺泡萎缩缩透明膜的的形成，氧弥散散障碍通气血流流比例失失调微肺不张张肺内分流流肺顺应性性功能残气气量呼吸窘迫迫难治性低低氧血症症广泛肺损损伤和微微循环障障碍7ARDS影像学学改变8ARDS诊断依依据有ALI/ARDS的的高危因因素急性起病病、呼吸吸频数和和呼吸窘窘迫低氧血症症：ARDS氧氧合指数数200胸部X线线检查显显示两肺肺浸润阴阴影PAWP 18mmHg或或临床能能除外心心源性肺肺水肿9ALI与与ARDSALI和和ARDS是同同一疾病病过程的的两个阶阶段ALI代代表早期期和病情情相

4、对较较轻的阶阶段ARDS代表后后期病情情较严重重的阶段段诊断区别别在于：20050%，PaO260mmHg严重的呼呼吸窘迫迫症状出现呼吸吸性酸中中毒：12机械通气气模式的的选择A/CSIMVPSVSIMV+PSV13选用PSV模式式人机协调调性较好好呼吸频数数，RR 56 次/分烦躁14如何选择择和调节节参数？15ARDS患者机机械通气气的目的的改善氧合合和通气气PEEPFiO2VE缓解呼吸吸肌疲劳劳正压通气气支持降低呼吸吸机相关关肺损伤伤的发生生？16呼吸机相相关性肺肺损伤（VALI）（肺容积积伤）（肺萎陷陷伤）（肺生物物伤）（氧中毒毒）（气压伤伤）17VALI对肺组组织的影影响正常肺组组织

5、峰压45cmH2O，5min峰压45cmH2O，20minDreyfuss,etal.AmJRespirCritCare Med,1998,157:294-323.18机械通气气与VALI、MODSSlutsky AS,et al.AmJ RespirCrit CareMed,1998,157:1721-5.19ARDS肺组织织病变特特点A肺实变区区；B正常肺组组织区（“婴儿肺”）；C肺萎陷区区肺过度充充气（肺容积积伤）肺组织周周期性扩扩张和陷陷闭（肺萎陷陷伤）Moloney ED，et al.BrJ Anaesth,2004,92:261-270.20ARDS与VALIARDS是VALI的的

6、高危因因素而VALI又促促进ARDS病病情的加加重形成恶性性循环21减少VALI肺保护性性通气的的实施限制潮气气量和平平台压，避免免肺容积积和压力力伤潮气量的的调节应用PEEP，减少肺肺萎陷伤伤PEEP的调节肺容积伤伤肺萎陷伤伤22肺保护性性通气策策略23传统通气组肺保护性通气组VT12 ml/Kg6 ml/kg平台压不限小于40 cmH2OPEEP保证最基本的氧合Pflex+2 cmH2O或16 cmH2OPaCO2维持正常（3538 mmHg）允许性高碳酸肺泡复张手法无有N EnglJMed, 1998, 338:347-542425临床转归归N EnglJMed, 1998, 338:3

7、47-5426小潮气量量通气N EnglJMed2000,342:1301-1308.27通气策略略的设计计N EnglJMed2000,342:1301-1308.28P=0.007P0.00129plasmaIL-6水水平（第第0天vs第第3天天）P0.00130病死率的的比较N EnglJMed2000,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%31ALI/ARDS患者者肺保护护性通气气策略的的RCT研究研 究例数潮气量（ml/kg PBW）平台压（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.7

8、4738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0323256注：PVS为肺肺保护性性通气策策略；CVS为为传统性性通气策策略；PBW为为预计理理想体重重。32PEEP的生理理学作用用扩张萎陷陷肺泡，增加功功能残气气量改善通气气血流比比改善肺组组织顺应应性减少呼吸吸机相关关肺损伤伤33PEEP对ARDS肺肺组织的的影响Carv

9、alhoA，et al.CriticalCare，2007，11:R8634PEEP的并发发症肺过度充充气加重VALI对循环的的影响35N EnglJMed, 2004, 351:327-36.36N EnglJMed, 2004, 351:327-36.37N EnglJMed, 2004, 351:327-36.高PEEP:13.2cmH2O低PEEP：8.3cmH2O3839PEEP的选择择方法FiO2-PEEP递增增法低位拐点点法顺应性法法最佳氧合合法目前无研研究证实实，何种种选择方方法最佳佳！40设置PEEP考考虑的另另一重要要因素：肺形态态学改变变局灶性改改变肺肺内源性性ARDS弥

10、漫性改改变肺肺外源性性ARDS41弥漫性肺肺损伤对对PEEP的反反应1217042局灶性肺肺损伤对对PEEP的反反应1015043RoubyJJ,etal.AmJRespirCritCare Med2002,165:11821186.44病例：PSV模模式参数的初初始设置置PS14cmH2OPEEP 12cmH2OETS25%FiO2 1.0监测呼吸仍然然窘迫，RR53次次/分VT400ml，Ti0.5 sSpO287%HR110次次/分，BP130/70 mmHg45PSV参参数的调调节原参数PS14cmH2OPEEP 12cmH2OETS25%FiO2 1.0调整参数数后，患患者的氧氧合及

11、通通气仍未未见好转转调整后PS16cmH2OPEEP14cmH2OETS15%FiO21.046半小时后后PSV更换为为P-A/C主要目的的延长吸气气时间增加通气气辅助初始参数数设置PC14cmH2O，Ti0.8s，f 16次/分分，PEEP12cmH2O，FiO21.0监测：RR3544次/分VT400450mlSpO290%100%47P-A/C模式式条件下下氧合变变化氧合指数数48胸片改变变6月20日6月21日6月22日49PCV模模式改善善氧合能能力优于于PSV延长吸气气时间增加平均均气道压压506月23日患者出现现血压降降低，82/60mmHg，SpO2降至85%，考考虑“感感染性休

12、休克”给予大量量补液后后，氧合合仍不能能改善，肺部可可闻及湿湿罗音较较前增多多此时监测测：VT 300ml，RR50次/分，SpO286%51呼吸支持持如何调调节模式：P-A/C参数PC14cmH2OTi0.8sf 16次/分分PEEP 12cmH2OFiO20.65PC16cmH2OTi0.7sf16次/分PEEP16cmH2OFiO21.052PCV参参数的调调节-改改善氧合合增加PEEP或或FiO2增加PC峰压30cmH2O延长吸气气时间（Ti）注意人机机的协调调PEEPi的形形成降低通气气功能53此时增加加MAP，是否否会影响响循环稳稳定？机械通气气对循环环的影响响取决于于肺容积的的改

13、变跨肺泡压压肺顺应性性PalvPpl跨肺泡压压（Ptralv）=Palv-Ppl54病例1个小时时复查血血气分析析示pH7.514,PaCO233.7 mmHg,PaO256.6mmHg氧合仍未未改善下一步？55其他机械械通气辅辅助治疗疗肺泡复张张手法（RM）高频振荡荡通气（HFOV）气道压力力释放通通气（APRV）保留自主主呼吸俯卧位通通气（Prone）一氧化氮氮吸入治治疗（iNO）体外膜氧氧合（ECMO）56肺泡复张张手法开放肺泡泡（openthe lung）应用较高高的气道道压力打打开陷闭闭肺区维持肺泡泡开放（keepthelungopen）应用PEEP维维持已复复张的肺肺泡开放放Lac

14、hmannB,IntensiveCareMed,1992,18:319-32157肺泡的复复张58RM的常常用方法法控制性肺肺膨胀PEEP递增法法压力控制制法(PCV)CPAP法HFOV俯卧位59RM目前前存在的的问题RM的方方法？实施RM的压力力和时限限？RM实施施频率？RM的安安全性？RM对病病死率的的影响？60实施RM注意的的几个问问题RM在下下列情况况更有效效：ARDS早期肺外源性性ARDS胸壁顺应应性较好好患者RM实施施后应用用高PEEP（1526cmH2O）维持持肺泡复复张最佳氧合合法最佳顺应应性法61高频振荡荡通气（HFOV）是一种高高呼吸频频率和低低潮气量量的通气气方式通气频率

15、率至少为为机体正正常呼吸吸频率的的4倍潮气量近近于或小小于解剖剖死腔主动呼气气62HFOV对肺泡泡稳定性性影响DavidCarney,etal. CritCareMed, 2005, 33:S122S128.63实施HFOV注注意的一一些问题题应用于传传统通气气治疗失失败的重重症ARDS患患者可应用于于发生气气压伤的的ARDS患者者能显著改改善氧合合强调早期期应用目前存在在的问题题：对VALI的影影响对病死率率的影响响64自主呼吸吸的影响响FroeseAB,et al.Anesthesiology，1974，41:24225565自主呼吸吸对ARDS患患者通气气的影响响WriggeH,etal

16、. Anesthesiology，2003，99(2):376-8466自主呼吸吸对VALI的的影响？改善肺组组织通气气，通气气更均匀匀保留肺牵牵张反射射，避免免肺过度度充气和和陷闭67气道压力力释放通通气（APRV）Spontaneous BreathP Phigh PlowT高压相时时间Thigh低压相时时间Tlow68APRV对气体体分布的的影响PutensenC,etal.AmJ RespirCrit CareMed 1999, 159:1241-1248PaO2值（mmHg）69APRV对分流流量的比比较PutensenC,etal.AmJ RespirCrit CareMed 1999, 159:1241-1248分流量（shunt,%）70APRV的一些些注意问问题APRV具有的的优点人机协调调性好改善气体体交换改善心血血管系统统功能目前存在在的问题题参数的设设置与调调节对VALI的影影响对病死率率的影响响71病例6月24日，因因传统通通气方式式不能改改善氧合合，故将将模式更更改为APRV参数的初初始设置置PH28cmH2OPL12cmH2OTH4sTL1sFiO21.0721小时后后复查血血气pH7.317,PaCO261.4mmHg,PaO271.3 mmHg参数该如如何调节节PH