结节性甲状腺肿临床路径

1、文档编码 : CB2A2W5R4M3 HB3O10K4R10R9 ZT3H6B1W8Q5结节性甲状腺肿临床路径 结节性甲状腺肿临床路径（县级医院 2022 年版）一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程（一）适用对象；第一诊断为结节性甲状腺肿（ ICD-10 ：E04.902 ）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD-9-CM-3 ：06.2-06.5 ）；（二）诊断依据；依据临床诊疗指南 人民卫生出版社）等；1.病史：颈部肿物；- 外科学分册（中华医学会编著,2.体格检查：触诊发觉肿物随吞咽移动；3.试验室检查：甲状腺功能；4.帮忙检查：超声检查、颈部 X 光片；5.鉴别诊断：必要时行甲状腺

2、核素扫描、ECT、 CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查；（三）治疗方案的选择；1 / 41 结节性甲状腺肿临床路径依据临床诊疗指南 人民卫生出版社）等；- 外科学分册（中华医学会编著,有以下情形时,应准时实施甲状腺大部切除术：1.因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状；2.胸骨后甲状腺肿；3.巨大甲状腺肿影响生活和工作；4.结节性甲状腺肿继发功能亢进；5.结节性甲状腺肿疑有恶变；（四）标准住院日为10 天；（五）进入路径标准；1.第一诊断符合 编码；ICD-10 ：E04.902 结节性甲状腺肿疾病2.年龄70 岁；3.需要进行手术治疗；4.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊

3、处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径；2 / 41 结节性甲状腺肿临床路径 5.对具有甲状腺功能亢进、甲状腺炎、疑似甲状腺癌等 病情复杂的病例,不进入路径；（六）术前预备（术前评估）1-3 天；1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；等；（2）甲状腺功能 T3,T4, TSH,TG,PTH , TPOAb（3）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）胸部 X 线平片与颈部 X 线片；（5）心电图；（6）甲状腺超声检查；（7）有声音反常者,请耳鼻喉科会诊明白声带情形；2.依据患者病情可选择：（1）气管正侧位片；（2）肺功能、

4、超声心动图检查和血气分析等；（3）甲状腺 CT 检查；3 / 41 结节性甲状腺肿临床路径（七）预防性抗菌药物选择与使用时机；1.预防性抗菌药物： 依据抗菌药物临床应用指导原就（卫医发 2022 285 号）执行；原就上不使用抗菌药物；依据患者的病情准备抗菌药物的选择与使用时间,可考虑使用第一头孢菌素；举荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：（1）成人： 0.5g-1g/次,一日 2-3 次；（2）对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类 药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；（3）使用本药前须进行皮试；2.预防性使用抗菌药物,时间为术前 过 3 小时加用 1 次抗菌药物；

5、（八）手术日为入院第 3-4 天；0.5 小时,手术超1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉、局部浸润麻醉或颈 丛麻醉；2.手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术；3.手术内置物：依据术中情形准备是否切口引流；4 / 41 结节性甲状腺肿临床路径查；4.病理 : 术中冰冻切片病理检查 + 术后石蜡切片病理检（九）术后住院复原 5-8 天；1.生命体征监测,切口冷敷,严密观看有无出血、声音反常、饮水呛咳等情形发生；2.术后用药：抗菌药物依据抗菌药物临床应用指导原 就（卫医发 2022 285 号）执行；总预防性用药时间一 般不超过 24 小时,个别情形可延长至 48 小时；3.术后必需复查甲状腺功能

6、、血常规；（十）出院标准；1.一般情形良好；2.无引流管或引流管拔除；3.可门诊拆线,切口愈合良好；（十一）变异及缘由分析；1.因患者术后显现严肃并发症而延期出院；2.术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情形,转入相应路径；5 / 41 结节性甲状腺肿临床路径（十二）参考费用标准：3000-5000元；结节性甲状腺肿临床路径表单 适用对象： 第一诊断为结节性甲状腺肿（ ICD-10: E04.902 ）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ ICD-9-CM-3：06.2-06.5 ）日期主 要 诊 疗 工 作重 点 医 嘱患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日

7、标准住院日：10 天住院第 1 天住院第 2-3 天（手术前 1 天）询问病史及体格检查上级医师查房完成住院病历和首次病程记录完成术前预备与术前评估开化验单以及检查单如合并其他疾病需要处理,准时变更临床路径上级医师查房与术前评估依据检查检验结果进行术前争辩,确定治疗方案初步确定诊治方案和特殊检查项完成必要的相关科室会诊目申请手术及开手术医嘱完成上级医师查房记录、术前争辩、术前小结等明确手术方式、手术关键步骤、术中留意事项等向患者及家属交代病情及围手术期留意事项签署授权托付书、手术知情同意书、麻醉同意书等长期医嘱：长期医嘱：外科二级护理常规患者既往基础用药饮食 依据患者情形定）临时医嘱：临时医嘱

8、：必要的科室会诊血常规、尿常规术前医嘱：凝血功能、电解质、肝肾功能、感 1 常规预备明日行甲状腺部分切除术染性疾病筛查 2 备皮甲状腺功能、甲状腺B超（必要时 3 术前禁食 6 小时、禁饮2 小时甲状腺 CT） 4 麻醉前用药心电图、胸部X线检查 5 备血（必要时）气管正侧位、肺功能、超声心动图术中特殊用药带药（酌情）带影像学资料入手术室耳鼻喉科会诊明白声带（必要时）6 / 41 结节性甲状腺肿临床路径主要入院介绍静脉抽血入院评估健康训练健康训练饮食指导护理活动指导疾病学问指导工作饮食指导术前指导病情患者相关检查协作的指导促进睡眠（环境、药物）心理支持心理支持无有,缘由：无有,缘由：变异1.

9、1. 记录2. 2. 护士 签名 医师 签名日期住院第 3-4 天（手术日）术前与术中术后陪送患者入手术室麻醉医师完成麻醉记录主麻醉预备,监测生命体征完成术后首次病程记录要施行手术完成手术记录诊保持各引流管通畅向患者及家属说明手术情形疗术中行冰冻病理学检查,术终行常规病理工学检查作重长期医嘱：长期医嘱：甲状腺良性肿瘤常规护理甲状腺部分切除术后常规护理一或二级护理一级护理禁食禁食临时医嘱：常规雾化吸入Bid 颈部切口引流接引流袋并记量或切口置橡点术中冰冻检查皮引流条医尿管接尿袋（视手术时间而定）嘱化痰药临时医嘱：主要健康训练吸氧床边备气管切开包血常规及生化检查（必要时）留意切口出血体位与活动：平

10、卧,去枕6 小时,帮忙转变饮食：术前禁食禁饮体位（半坐卧位）护理术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物按医嘱吸氧、禁食、禁饮工作告知患者及家属术前流程及留意事项亲热观看患者情形7 / 41 结节性甲状腺肿临床路径病情指导术前注射用药后留意事项疼痛护理术前手术物品预备留置管道护理及指导陪送患者入手术室心理支持（患者及家属）术中按需留置尿管观看呼吸、切口渗血、有无声嘶、无呛咳床边放置气管切开包心理支持无有,缘由：变异1. 记录2. 护士 签名 医师 签名日期住院第 4-5 天住院第 5-7天住院第 7-10 天（术后第 1 天）（术后第 2-4 天）（出院日）主上级医师查房上级医师查房上级医师查房观看病情

11、变化观看病情变化切口拆线观看引流量和性状,视引流住院医师完成常规病程记录明确是否符合出院标准情形拔除颈部引流管或引必要时予相关特殊检查完成出院记录、 病案首页、流条及尿管出院证明书等要检查手术切口,更换敷料通知出入院处诊分析试验室检验结果通知患者及家属疗保护水电解质平稳向患者告知出院后留意事工住院医师完成常规病程记项,如康复方案、返院复作录诊、后续治疗,及相关并发症的处理等出院小结、疾病证明书及 出院须知交予患者重长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱：甲状腺手术后常规护理二或三级护理（视情形）切口拆线一级护理患者既往基础用药出院医嘱：半流食半流质饮食视情形拔除颈部引流管接临时医嘱：出院后相关用药袋并记

12、量点化痰药（酌情）补充进食不足的液体支持医患者既往基础用药嘱临时医嘱：适当补充葡萄糖液和盐水液体支持切口换药并拔除引流拔除尿管8 / 41 结节性甲状腺肿临床路径主要体位：指导患者下床活动及体位与活动：自主体位,指出院指导颈部活动导颈部活动办理出院手续观看患者病情变化指导饮食预约复诊时间指导饮食帮忙或指导生活护理作息、饮食、活动指导护理遵医嘱拔除尿管服药指导工作疼痛护理清洁卫生病情生活护理（一级护理） 无 有,缘由：疾病学问心理支持 无 有,缘由： 无 有,缘由：变异 记录 护士 签名医师 签名时间住院第 1-3 天住院第 3-4 天（手术日）主 询问病史、体格检查、初步诊断 实施手术 完成住

13、院志和首次病程记录 下达术后医嘱 开具常规试验室检查单和帮忙检查单 完成手术记录和术后当天病程记录 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 向家属交待术中情形及留意事项要 完成术前小结和上级医师查房记录 上级医师查房诊 向患者及家属交待病情,签署手术知情同意 完成上级医师查房记录疗书 麻醉科医师术后随访工 术前预备 交班前医师查看术后患者情形并记录交作 麻醉科医师术前访视,评估并记录,签署麻班醉知情同意书 签署术中病理冰冻检查及输血知情同意书 下达术前医嘱重长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 术后护理常规 普食 一级护理临时医嘱： 术后 6 小时半流食 血常规 +血型、尿常规 +镜检 观看呼吸、切口

14、渗血、有无声嘶、 无呛咳 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能临时医嘱：点 感染性疾病筛查、甲状腺功能 全麻术后心电监护、吸氧、静脉补液医 声带检查、耳鼻喉科会诊（酌情） 备气管切开包嘱 颈部 X 光片手术医嘱： 拟在局部浸润麻醉、颈丛神经阻滞麻醉或全 麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术 如用普鲁卡因麻醉,应予皮试 抗菌药物皮试9 / 41 结节性甲状腺肿临床路径 必要的术前用药 必要时术前备血主要 入院介绍、入院评估 观看病情变化 健康宣教、心理护理 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼护理 指导患者完成相关帮忙检查痛护理工作 术前预备 定时巡察病房 定时巡察病房病情 无 有,缘由： 无 有,

15、缘由：变异1. 1. 记录2. 2. 护士签名医师 签名时间住院第 3-6 天 医师查房住院第 4-7 天（术后第 1 日）（术后第 2 日）主 上级医师查房： 进行手术切口、 并发要症的评估,确定是否可以拔除切口引 完成病程记录诊流管疗 完成日常病程记录和上级医师查房工记录作重长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 二级护理点临时医嘱：医 甲状腺功能、血常规嘱 切口换药主 观看患者病情变化 观看患者病情变化要 健康宣教 健康宣教护理 工 作病情 无 有,缘由： 无 有,缘由：变异1. 1. 记录2. 2. 护士签名医师 签名10 / 41 结节性甲状腺肿临床路径时间住院第 5-8 天住院第 6-10

16、 天（术后第 3 日）（术后第 4-6 日）主 医师查房 上级医师查房,确定患者出院日期要 完成病程记录 完成上级医师查房记录诊长期医嘱： 出院日完成出院总结和病历首页的填写疗 切口换药,切口评估工 向患者交待出院留意事项、复诊时间作 通知出院临时医嘱：重 二级护理 住院日切口换药点 通知出院医 出院日切口拆线嘱主 观看患者病情变化 观看患者病情变化要 健康宣教 健康宣教护 帮忙患者办理出院手续理 出院指导工 作病情 无 有,缘由： 无 有,缘由：变异1. 1. 记录2. 2. 护士 签名医师 签名11 / 41 结节性甲状腺肿临床路径胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（县级医院 2022 年版）

17、一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象；第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10 ：K80.0 ）行开腹胆囊切除术ICD-9-CM-3:51.22；（二）诊断依据；依据临床诊疗指南- 外科学分册（中华医学会编著,人民卫生出版社）、黄家驷外科学（第 7 版,人民卫生出版社）等；1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、有时有黄疸；12 / 41 结节性甲状腺肿临床路径 2.体征：巩膜可有黄染,可触及肿大的胆囊,胆囊区压痛, Murphys 征（ + ）；3.帮忙检查： B 超、 CT 或 MR 检查, 怀疑或提示胆囊结 石；4.试验室检查：血常规检查显示白细胞总数上升,中性

18、 粒细胞百分比上升,偶见血清总胆红素及结合胆红素增高,血清转氨酶和碱性磷酸酶上升；（三）治疗方案的选择；依据临床诊疗指南- 外科学分册（中华医学会编著,人民卫生出版社）、黄家驷外科学（第 7 版,人民卫生出版社）等；行开腹胆囊切除术；（四）标准住院日为10 天；（五）进入路径标准；1.第一诊断必需符合ICD-10:K80.0胆囊结石合并急性胆囊炎；13 / 41 结节性甲状腺肿临床路径 2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径；（六）明确诊断及入院常规检查2 天；1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能

19、、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；（3）腹部超声；（4）心电图,胸部、腹部X 线透视或平片；2.依据患者病情可选择的检查：血气分析、 肺功能测定、超声心动图、腹部 CT 等；（七）使用抗菌等药物选择与使用时机；1.抗菌药物：依据抗菌药物临床应用指导原就（卫医发 2022 285 号）执行；建议使用其次代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮 / 舒巴坦；明确感染患者,可依据药敏试验结果调整抗菌药物；（1）举荐头孢呋辛钠静脉注射：14 / 41 结节性甲状腺肿临床路径成人： 0.75g-1.5g/次,一日 2-3 次；肾功能不全患者依

20、据肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率 20ml/min者,每日 3 次,每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率 10-20ml/min 患者,每次 0.75g ,一日 2 次；肌酐清 除率 30ml/min者,每日 2 次,每次 1 g -2g ；肌酐清除率 16-30ml/min 患者,每次 1g ,一日 2 次；肌酐清除率20ml/min者,每日 3 次,每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率 10-20ml/min 患者,每次 0.75g ,一日 2 次；肌酐清除率 20ml/min 除率 10-20ml/min者,每日 3 次,每次 0.75-1.5g ；肌酐清 者,每日 2 次,每次

21、 0.75g ；肌酐清除率10ml/min 者,每次 0.75g ,一日一次；对本药或其他头孢菌素过敏者,对青霉素类药有过敏性休克者禁用；肝肾功能不全者,有胃肠道疾病史者慎用； 使用本药前必需进行皮试；2.预防性用抗菌药物,时间为术前0.5 小时,手术超过3 小时加用 1 次抗菌药物； 总预防性用药时间一般不超过 24 小时,个别情形可延长至 48 小时；3.如有继发感染征象,尽早开头抗菌药物的体会治疗；（八）手术日为入院第 1-2 天；1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉；34 / 41 结节性甲状腺肿临床路径 2.手术方式：依据脾破裂损耗情形选择脾破裂修补、部 分脾切除及全脾切除术

22、等；3.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物；4.输血：依据术前血红蛋白状况及术中出血情形而定；5.病理学检查：术后标本送病理学检查；（九）术后住院复原7-14天；1.生命体征监测,严密观看有无再出血等并发症发生；2.术后用药：（1）抗菌药物：依据抗菌药物临床应用指导原就（卫医发 2022 285 号）选用药物；明确感染患者,可根 据药敏试验结果调整抗菌药物；（2）可选择用药：如制酸剂、止血药、化痰药等；3.依据患者病情,尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静 脉穿刺管；4.指导患者术后饮食；5.伤口处理；35 / 41 结节性甲状腺肿临床路径 6.试验室检查：

23、必要时复查血常规、血生化等；（十）出院标准；1.切口无明显感染,引流管拔除；2.生命体征平稳,可自由活动；3.饮食复原,无需静脉补液；4.无需要住院处理的其它并发症或合并症；（十一）变异及缘由分析；1.观看和治疗过程中发觉合并其他腹腔脏器损耗者,影 响第一诊断的治疗时,需同时进行治疗,进入相关路径；2.手术后显现伤口脂肪液化或感染、腹腔感染、胰瘘等 并发症,可适当延长住院时间,费用增加；3.非手术治疗患者住院时间可延长至 2-3 周；元；（十二）参考费用标准：8000-1500036 / 41 结节性甲状腺肿临床路径二、脾破裂临床路径表单适用对象： 第一诊断 为脾破裂（ ICD-10 ：D73

24、.5/S36.0 ）日期主 要 诊 疗 工 作重点医嘱行脾破裂修补、部分脾切除及脾切除术（ICD-9-CM-3：41.43/41.5/41.95）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 8-15 天住院第 1 天询问病史及体格检查开化验单及B 超检查（或CT扫描）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗配血及输血补液及抗休克治疗完成必要的相关科室会诊上级医师查房并判定是否需要急诊手术,并作术前评估申请急诊手术并开手术医嘱完成住院病历、首次病程记录、上级医师看法及术前小结完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中留意事项等向患者及家属交代病情及手术支配,围手术期留意事

25、项签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权托付书长期医嘱：扩容、补液脾脏损耗护理常规心电、血压、血氧饱和度监测一级护理术前医嘱：禁食 1 拟急诊气管内全麻下行剖腹探查、脾切其他医嘱除术临时医嘱： 2 备皮血常规、尿常规 3 术前禁食、禁饮血型、肝肾功能、电解质、凝血功能、感 4 麻醉前用药染性疾病筛查 5 术前留置胃管和尿管配血及输血术中特殊用药胸片和心电图（视情形）带影像学资料入手术室腹部 B 超（或腹部CT）深静脉置管腹腔穿刺或腹腔灌洗37 / 41 结节性甲状腺肿临床路径主要入院介绍健康训练入院评估活动指导：限制治疗护理饮食指导：禁食护理静脉抽血、配血（必要时）

26、疾病学问指导工作建立静脉通道,补液、扩容用药指导病情亲热观看患者情形患者相关检查协作的指导 无 有,缘由：变异1. 记录2. 护士 签名 医师 签名日期住院第 1 天（手术日）住院第 2-3 天术前与术中术后（术后第 1-2 天）主陪送患者入手术室麻醉医师完成麻醉记录上级医师查房麻醉预备, 监测生命完成术后首次病程记录观看病情变化要体征完成手术记录观看引流量和性状,视引流情诊施行手术向患者及家属说明手术情形况拔除引流管及尿管疗保持各引流管通畅监测生命体征观看手术伤口工保持腹腔引流管通畅引流分析试验室检验结果作术后切除脾脏标本送病理学检查保护水电解质平稳重长期医嘱：长期医嘱：住院医师完成常规病程

27、记录长期医嘱：脾脏损耗护理常规按剖腹探查、脾切除术后常规护理医嘱同左一级护理一级护理临时医嘱：禁食禁食心电监护葡萄糖液和盐水液体支持治疗临时医嘱：常规雾化吸入Bid 肠外养分支持（依据患者和手术前 0.5 小时开头滴胃管接负压瓶吸引并记量（依据手术情形准备）点抗菌药物术情形准备）伤口换药尿管接尿袋停心电监护医腹腔引流管接负压吸引并记量复查血常规和血生化等检查记录 24 小时出入总量无感染证据时停用抗菌药物嘱化痰药、制酸剂（必要时）抗菌药物临时医嘱：吸氧急查血常规和血生化补液治疗使用止血药使用血管活性药物（必要时）38 / 41 结节性甲状腺肿临床路径主要术前健康训练平卧,去枕 6 小时,帮忙转变体位体位：帮忙转变体位、帮忙取术前禁食、禁饮及足部活动斜坡卧位指导术前更衣、 取下吸氧（必要时）亲热观看患者情形假牙等饰物禁食、禁饮疼痛护理告知患者及家属术亲热观看患者病情管道护理前流程及留意事项疼痛护理、皮肤护理生活护理（一级护理）护理进行备皮、配血、停管道护理及指导皮肤护理工作留胃管、尿管等术前生活护理（一级护理）记录 24 小时