抗菌药物在外科感染中的合理课件

1、抗菌药物在外科感染中的合理应用江阴市人民医院陈祥生Tel. 868790081参考资料应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案 - 篇 2003.6 2006.7 发表于 “中华外科杂志”、“中华实用外科杂志” ；抗菌药物临床应用指导原则 2004.8.19 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部抗菌药物在围手术期的预防应用指南 中华医学会外科学分会、中华外科杂志编委会 抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫生部卫办医政发 （2009）38号 近几年杂志资料， 结合本院情况和本人体会2本着简单实用的原则，汇报三个方面：一， 要重视抗菌药物的合理应用二， 外科感染的三类常见致病菌三， 外科使用抗菌药

2、物的九个基本理念3一. 要重视抗菌药物的合理应用 据报道：目前我国使用抗菌药物存在的突出问题：（1）使用率高；在医院排名前 10 位的药品中，抗菌药 物占 2-6 种，使用率80%,（卫生部规定 50% 、WHO规定58% 。 （2）起点高；新特药、进口药及高价药比例大。 （3）联合用药率高；甚至3联，个别有4联者。（4）变换率高；无一定规范，凭个人习惯用药，品种、 剂量、次数、给药途径、疗程选择不当；（5）细菌送检率低；一般仅10-20% ，规定 50%； 院内感染病人的病原学送检率应80%。41，疗效下降，甚至失败，给病人生命造成影响； 2，不良反应增多；3，卫生资源浪费；4，增加和强化细

3、菌耐药性。如： 肺炎链球菌 耐青霉素从5% （1995年） 35%（2004）， 对大环内酯类耐药的比例更高达70% ； MRSA 从20%（1989 ） 50% （2003）； 喹诺酮类 耐药率迅速上升，有报道大肠杆菌达 70% 。 铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率从1%（1996） 19% （2002）。 可能面临“后抗生素时代”，或陷入“无药可选”的困境。5二，外科感染的三类常见致病菌 一般认为： G杆菌约60%；G球菌约30-35%， 其余为真菌（5-10%）。最常见 ：金葡菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌，分别占全部 分离菌的15-19%，合计50%以上；比较常见：凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌属

4、、不动杆菌、 克雷伯菌属、肠球菌、厌氧类杆菌、等； 我院 2006.10.1-2007.9.30 共检出细菌3523例次， 其中： G菌占52.5%（1850），G菌占20.8%（733） 真菌26.4%（931），白色念珠菌占念珠菌的73.4% 。 细菌谱有较大变化。7G-杆菌中：1，铜绿假单胞菌占总数的17.1% （ 708 / 3523）；2，大肠埃希氏菌占13.9%（ 574），其中ESBL + （超广谱 内 酰胺酶） 占60.6%（348）；3，不动杆菌占总数的10.3%（ 427）；4，肺炎克雷伯菌占7.6%（ 316），其中ESBL+ 占43.4%G+球菌中：1，金葡菌占总数的1

5、4.7%（ 609 / 3523），其中MRSA（耐 甲氧西林金葡菌）占 93.6% 。2，表皮葡萄球菌占总数的3.5% （ 143），其中MRSE （耐甲氧西林表葡菌）占 90.9%。8基本理念（二）预防感染不能迷信抗菌药1，开放性损伤-彻底清创-才是预防感染的关键。2，术野感染和术后肺炎的预防-围术期的综合措施 如： 术前：积极改善病人全身状况和重要器官功能； 科学备皮、处理并发病（糖尿病、肝硬化、COPD） 术中：加强无菌操作和严格消毒； 术后：正确护理、并发病处理、合理用药等。3，下列情况不宜常规预防用抗菌药：休克、心衰、肿 瘤、昏迷、应用肾上腺皮质激素。10但不排斥部分手术预防用药，

6、 手术部位感染（SSI）的预防1，概念：手术后30天内（如有人工植入物，在1年内）发生在切 口和手术所涉深部器官或腔隙的感染，约占全部 医院感染的15%,外科患者医院感染的35%40% 。 不泛指术后一切感染（如 肺炎等）目前将 切口分为4类： 感染率 清洁切口：闭合创伤、手术未进炎症区（心血管、N、乳甲）1% 清洁-污染切口： 涉及呼吸、消化、泌尿生殖道但无污染 7% 污染切口： 新鲜开放伤、急炎未化脓、三道明显污染 20% 污秽-感染切口： 陈旧伤口、已化脓或穿孔 40%112，预防性应用抗生素的具体适应证：进入消化道、呼吸道、泌尿生殖道的手术（类切口）；使用人工材料或人工装置的手术，如心

7、脏人工瓣膜 置换、人工血管移植、人工关节置换、腹壁大块人工材料修补类清洁大手术，手术时间长，创伤大， 一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体 静脉分流或断流术、脾切除术、眼内手术；有感染高危因素 高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良 一句话，用于部分类类切口手术 附：已有严重污染的多数类切口及类切口手术(如开 放创伤、消化道穿孔等)，应在术前即开始治疗性抗菌 药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。12颈部外科（含甲状腺）手术 头一 乳房手术 头一 腹外疝手术 头一 经口咽部粘膜切口大手术 头一 + 甲硝唑心脏手术 头一二周围血管外科手术 头一二一般骨科手术 头一 植入物骨

8、科手术 头一二，曲松 (内固定、脊柱融合、关节置换) 14胸外科手术(食管、肺) 头一二，曲松神经外科手术 头一二、曲松泌尿外科手术 头一二，环丙胃十二指肠手术 头一二肝胆手术 头二或曲松或哌酮/舒阑尾手术 头二或噻肟 + 甲硝唑结、直肠手术 头二或曲松或噻肟+甲妇产科手术 头一二或曲松或噻肟 涉及阴道 + 甲剖宫产 头一 （结扎脐带后给）154，预防性抗生素的应用方法：(1) 切皮前30 min给药（应在手术室用）；(2) 30 min内静脉滴完（不宜加入大瓶液体滴）；(3)药物有效浓度应能覆盖手术全过程，常用的头孢菌素血 清半衰期为12h，当手术延长到34h，或失 血量大于1500ml ，

9、应补充一个剂量 ； 或 一开始即用头孢曲松 T1/2 为8h ； (4)短程使用，一般仅24h（无需用到拆线）。 部分病人可用 48-72h（限于有感染高危因素、 或接受类手术、或应用假体及植入物）。 17基本理念（三）抗菌药物替代不了外科干预：外科感染的治疗-综合措施-抗菌消炎、充分引流、维护 机体免疫功能、内环境稳定、营养，治疗并发症 等， 抗菌药物只是措施之一。在有手术指征的严重感染时，不能依赖抗生素！该出手时就出手！ 如： 感染组织或脏器的切除、 脓肿或感染性血肿的引流、 感染性梗阻性管腔或腔隙的疏通、 坏死组织或异物的清除、必要时持续冲洗等。18基本理念（四）重视微生物学检查： 合理

10、用药的基础-临床诊断正确 + 微生物学检测； 重视标本送检：细菌培养、药敏、产酶或其他检测。1，早查：未用抗生素前就查，注意采集手段的科学性。2，快查：细菌培养加药敏是基本检查， 但简单的涂片染色，有时可很快有所启发， 如发现霉菌丝或孢子； 抗酸染色阳性杆菌； 大便涂片见 粗大G+杆菌或G+ 球菌葡萄状； 脑脊液涂片见G+球菌3，复查：如病情不见好转、诊断不明应反复查， 结合影象学检查结果针对查（如 脓肿穿刺）； 广泛收集标本认真查（如 疑有二重感染时）； 包括病理切片（如 TB、曲菌）。19细菌培养和药敏结果不能简单对号入座 普通细菌培养阴性，不能否定厌氧菌、真菌、结核、支原体等；痰培养见铜

11、绿假单胞菌，不能马上诊断铜绿假单胞菌肺炎，应结 合病情综合分析，是否有假阳性或污染菌；如遇克雷伯杆菌或大肠杆菌 对部分三代头孢及氨曲南耐药，要想到 可能产超广谱酶 ESBL，不宜再用三代头孢；改用加-内酰 胺酶抑制剂的-内酰胺类、氨基糖苷类 或 碳青霉烯类；若遇阴沟肠杆菌、不动杆菌、拘椽酸杆菌、铜绿假单胞菌等 对全部 三代头孢、头霉素耐药，细菌可能高产Amp C酶， 应该用头 孢 四代或碳青霉烯类，不再用青、二三代头孢 或 加-内酰 胺酶抑制剂的复合制剂。如培养出肠球菌，不一定是腹膜炎的主要致病菌，只有当针对G-杆菌 的药物治疗无效，且多次培养出肠球菌，才需对其进行治疗。20基本理念（五）经验

12、治疗必须考虑的五条经验： 抗菌治疗一般都开始于未获得细菌培养和药敏结果前。1，先初步估计病源菌种； 根据诊断，分析常见致病菌； 皮肤、胃肠、肝胆胰、腹腔、神外、胸心、泌尿、骨科、烧伤 诊断不明，根据感染部位、性质、脓液特点，估计致病菌；2，熟悉常见病原菌的抗生素选择； 不拘泥于个人狭隘经验，应适当结合本院微生物学检测资料3，了解药物不良反应（ADR），把安全放在重要位置4，三种特殊的经验用药法； 5，加强学习，深入了解本科室常用抗生素； 211，初步估计致病菌种A，根据诊断，考虑常见致病菌 皮肤软组织感染： 毛囊炎、疖、痈、浅表创面感染、新生儿皮下坏疽 多为金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌； 急性蜂

13、窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎多为化脓性链球菌 褥疮 多为G-肠杆菌和厌氧菌； 另 ： 气性坏疽（梭菌性肌肉坏死及峰窝织炎）由厌氧产气 荚膜梭状芽胞杆菌；彻底清创、应用青 + 克林。 坏死性筋膜炎 和 进展性细菌协同性坏疽：菌 种多，发病急，使用碳青霉烯类 加 甲硝唑。 22 肝胆胰外科感染：肝脓肿： 阿米巴性无菌生长； 血行性金葡菌； 腹胆源性 G-肠道杆菌、厌氧类杆菌、铜绿假单胞菌；胆囊炎,胆管炎：G-肠道杆菌（3/4）、厌氧类杆菌（以急性 胆管炎多见），铜绿假单胞菌（发病数天后，尤其有胆 肠吻合或胆道支架者），不动杆菌； 胆源性菌血症（重症胆管炎患者40-50%可发生）， 多为G-肠杆菌（大

14、肠杆菌1/2、其次绿脓杆菌、不动杆菌） 厌氧类杆菌（20%左右），梭状芽胞杆菌（6%） 。 24胆源性胰腺炎：同胆系感染菌种- G-肠道杆菌，（包括绿 脓杆菌）， 厌氧类杆菌，肠球菌。 起病久用抗菌素后可出现不动杆菌、嗜麦芽窄食单 胞菌、假单胞菌属、真菌等条件致病菌；重症急性胰腺炎：常为混合感染, G-（或/和 G+）需氧菌 和 厌氧菌， 存在真菌感染危险因素者，可合并真菌感染。 选用易透过血胰屏障、 局部抗菌浓度高者： 三代头孢：噻肟、唑肟、曲松、他啶、头孢哌酮/舒巴坦； 半合成青霉素类：美洛西林、哌拉西林； 氟喹诺酮类：氧氟沙星、环丙沙星； 其他：亚胺培南； 克林霉素、甲硝唑； 而头孢唑啉

15、、头孢布烯、万古、氨基糖苷类不适合；25 神经外科感染：1， 常见感染菌 ： 主要为G+球菌（金葡菌为首，次为表葡菌、链球菌）、 少部分混合感染（包括G-杆菌）。 开放性脑外伤或开颅术后引起的脑膜炎： 多由葡、链球菌引起，也可见肠道杆菌 和 铜绿假单胞菌; 闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏： 常见肺炎球菌 和 嗜血流感杆菌； 分流术后：常由表皮葡萄球菌 和 肠道杆菌引起。272，根据抗菌药物通过血脑屏障的能力可分三类：能通过正常血脑屏障：氯，SD，SMZ+TMP，甲硝唑：大剂量时能部分通过或能通过炎症脑膜：青、头孢、 氨曲南，美洛培南，万古，磷，氟喹诺酮类；不能通过血脑屏障：氨基糖苷类，多

16、粘菌素，大环内 酯类，四环素类和克林霉素。3，经验选药（脑膜炎）： 首选氨苄西林 加 头孢3代，或头孢噻肟 加 万古霉素； 青霉素过敏者，氯霉素（或万古）加 SMZ-TMP； 脑脊液涂片革兰染色找细菌，为选药提供快速依据。28 胸心外科感染： 脓胸：儿童多为金葡菌、肺炎链球菌； 亚急性或慢性者多为 厌氧菌和G-杆菌（大肠、绿脓）； 纵隔感染：金葡、凝固酶阴性葡萄球菌、绿脓杆菌为主； 手术后肺炎(POP)：G-杆菌为多(大肠、肺炎克雷伯、绿脓、 沙雷菌)，其次金葡菌；约1/5是混合感染。 呼吸机相关肺炎（VAP）：机械通气（MV ）4天后易见； 早期轻症肺炎链球菌、MSSA 、流感嗜血杆菌； 后

17、期重症以G-杆菌为主 (1/2为假单孢菌)， 少数 MRSA、真菌； 感染性心内膜炎：多G+球菌（草绿链、金葡和肠球菌） 人造瓣膜心内膜炎早期由金葡 或 肠杆菌；1年后链、葡常见；29（7）骨和关节感染（1）骨髓炎：急性：多为金葡、链球菌，尤其青少年；老年可G-杆菌；慢性骨髓炎：金葡（急性发作）、G-肠杆菌、绿脓杆菌。 骨折复位内固定术后：金葡、 G-肠杆菌、绿脓杆菌；足底钉刺伤后，绿脓杆菌多见，（2）化脓性关节炎成人化脓性单关节炎：金葡菌(占2/3，类风关多见)， 溶血链球菌(占1/5，糖尿病人多见)； 少数G-杆菌(占1/10，老年和慢性病者多见)。关节穿刺或关节镜术后：表葡菌，金葡菌，肠

18、杆菌科 30（3）骨与关节结核：TB菌（4）骨科人工植人物感染 早期感染（术后1月内）， 迟发感染（术后1月-2年，最常见）， 晚期感染（术后2年以上）。 先针对葡萄球菌，苯唑、氯唑； 头孢一代；克林； 若MRSA频发，宜用万古。 疗效不好时覆盖G-杆菌，加用头孢三代或碳青霉烯类。 31（8）泌尿系感染 主要是 G-杆菌，少数可能是腐生葡萄球菌；急性单纯性下尿路感染：一般无明显全身症状 多为大肠埃希菌(70%95%) 和 腐生葡萄球菌(5%20%)； 急性肾盂肾炎：多有全身症状 大肠埃希菌（占80%以上）, 其他为G-杆菌 和 腐生葡萄球菌等；复杂性尿路感染 菌种多G-杆菌（铜绿假单胞菌、变形

19、及不动杆菌等）， 且 多为耐药株；不去除导尿管很难控制。真菌感染： 以念珠菌多见，不一定有典型症状。32（9）烧伤创面感染：复杂的多菌种感染，但以G-杆菌（如 肠道杆菌等） 为最主要，其他有金葡菌、铜绿假单胞菌等；围手术期，特别是大面积深度创面和已感染创面，多针 对：铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌等，创面真菌感染多为 曲菌，严重烧伤长期使用广谱抗生素，可发生菌群失调，全身 播散真菌感染，以 念珠菌多见。 烧伤的感染性并发症：肺炎、泌尿系、化脓性血栓性静脉 炎、化脓性骨髓炎和关节炎（参考相关标题）。33经验治疗考虑 1，初步估计致病菌种B，诊断不明时，根据感染的部 位、性质、脓液特点，

20、估计是哪类致病菌？ 例如：皮肤、皮下组织感染以G+球菌可能性大；腹盆腔、会阴、大腿根部感染常见G-杆菌，包括厌氧菌；局部蜂窝织炎严重，当心链球菌；敷料绿染，有霉腥味，极可能是铜绿假单胞菌感染；分泌物有特殊粪臭味，提示厌氧菌感染可能；病程迁延，发热持续，一般抗生素治疗欠效， 或 口腔黏膜霉斑，当心真菌感染。34经验治疗考虑2，熟悉常见病原菌的抗生素选择。不拘泥于个人狭隘经验，适当结合本院微生物学检测资料 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）或 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）可用糖肽类（万古、或去甲万古）、次选替考拉宁；可联合利福平、氟喹诺酮类。附： 我院对MRSA耐药率低的前5位是：万古霉素

21、0%； 呋喃妥因 5.2%；利奈唑烷（恶唑烷酮类抗G+球菌） 9.5 %； 莫西沙星18.1%；复方新诺明45.7% 。 35甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）或甲氧西林敏感凝固酶 阴性葡萄球菌（MSCNS）： 首选耐青霉素酶青霉素（苯唑、氯唑）、 次选一、二代 头孢 ，或 氟喹诺酮类，可联合利福平链球菌（肺炎链球菌除外）： 首选青霉素、次选耐酶青霉素、阿莫西林， 或大环内酯类（红、罗红、阿奇）。 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 耐药率已超过50% ， 选三代头孢 或 氟喹诺 酮类，严重者万古类。36G-杆菌： 广谱青霉素（或加酶抑制剂）、三代头孢、氨基糖苷类、氟喹诺酮类，二代头孢(呋辛，孟多)；

22、A，产气杆菌、阴沟肠杆菌、拘椽酸杆菌（高产Amp C酶） 四代头孢（吡肟、匹罗）；或 碳青霉烯类；氟喹诺 酮类。B，不动杆菌：若耐-内酰胺类（含加酶抑制剂） 氨基糖苷类、喹诺酮类， 改用 碳青霉烯类，多粘菌素B； 附：我院不动杆菌耐药率较低的前5位是：舒普深7.5%； 亚胺培南14.2%；莫西沙星25.8%； 哌拉西林/他唑巴坦29.2%；氨苄西林/舒巴坦36.7%；37C，大肠杆菌、克雷伯杆菌(ESBL) ： 添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类（氨苄/舒巴坦、 阿莫/克拉维酸、替卡/克拉维酸、哌拉/他唑巴坦、 头孢哌酮/舒巴坦） 碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南） ； 氨基糖苷类； 氟喹诺酮类。

23、 附：我院大肠埃希菌耐药率较低的前5位是： 呋喃妥因0.9%；亚胺培南2.7%；哌拉西林/他唑巴坦3.5%； 舒普深10.6%；头孢吡肟42.5%； 附：我院克雷伯菌耐药率较低的前5位是： 亚胺培南2.0%；舒普深2.9%；头孢吡肟7.8%； 哌拉西林/他唑巴坦9.8%；妥布霉素19.6%；38 铜绿假单胞菌： 抗绿脓广谱青霉素类（派拉/三唑巴坦、替卡/克拉维酸）； 抗绿脓三代头孢（他啶、哌酮）； 抗绿脓氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米、依替、奈替 ） 氨曲南； 四代头孢； 碳青霉烯类； 组合： + 、 + 附 ：耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌, 可联用环丙沙星、氨基糖苷类、多粘菌素B；附：同时覆盖G-

24、肠杆菌、厌氧菌 和 铜绿假单胞菌： 临床多取联合用广谱青霉素（或二、三代头孢、 氨基糖苷类、氟喹诺酮类）与硝咪唑类（甲、替、奥） 39厌氧菌（脆弱类杆菌）：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、克林霉素；但一般不单独用。附：同时覆盖 G-肠杆菌 和 厌氧菌： 哌拉西林、添加-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素、头霉素类 （头孢西丁、头孢美唑），但缺乏抗铜绿假单胞菌的活性；附：深部脓肿、败血症等常规细菌学检查阴性时, 往往源于 厌氧菌感染； 肛周、腹部和肺部感染和脓肿，厌氧菌和需氧菌混合感染率 达72%92%；G-厌氧菌（类杆菌）居多。40经验治疗考虑3，了解药物不良反应，把安全放在重要位置抗生素引起者约占药物不良反

25、应（ADR）总数的50% 。尽管有些药物效果较好，但若其不良反应对患者有严重影响，应权衡利弊，慎重选择。例如：老年人、肝、肾功能不全的病人，应慎用或不用已知对肝、肾有损害 或需经肝、肾排泄的药物；儿童禁用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氯霉素；妊娠和哺乳期妇女除了 青霉素类、头孢类、红霉素、磷霉素相对安全 外，许多抗生素对母体、胎儿和婴幼儿有害；癫痫患者或有癫痫史者慎用氟喹诺酮类；41经验治疗考虑4，三种特殊的经验用药法 降阶梯疗法：重拳出击 降低危及生命严重感染死亡率的一种策略， 多选广谱、高效、耐酶、病变组织内浓度高的药物， 4-7天即转目标治疗。 序贯疗法：临床感染已改善或控制，无胃肠吸收障碍时

26、，可用 敏感抗生素口服制剂，节省医疗资源、缩短住院时 间、减轻经济负担。 常用-内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类。 提倡轮换用药：长期单一使用，会促使过早发生耐药。 注意发挥老抗生素的作用，如青霉素对链球菌(除肺 炎链球菌)仍有较高敏感度，适于烧伤游离植皮用。42经验治疗考虑5，加强学习，深入了解本科室常用抗生素要求临床医生平时要加强学习，根据本专科常 见致病菌种类，明确本专科常用抗生素；认真组织阅读常用抗生素药物说明书是个好办 法；逐 字逐句学，仔细琢磨。了解其抗菌谱、 适应证、药 代动力学和不良反应- 了解药物不良反应，不仅要看说明书，还要看有关文 献， 因为有些不良反应是临床广泛使用后才

27、发现的。 43（六）目标治疗细审视： 一旦获得细菌培养和药敏结果，应重新审视或修改原方案，进行针对性目标治疗，制定方案，包括：1，抗生素品种选择 根据药敏提示，结合药代动力学特征、病员具体情 况、病情、疗效、经济条件）、药物经济学等；2 ，给药剂量： 治疗剂量高限：重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等) 和 抗菌药物不易达到部位的感染(如中枢神经系统)； 治疗剂量低限：轻症感染（如单纯性下尿路感染）。44 男74岁，左斜疝修补，术前（8：15）头孢拉定3g静滴，术中（9：55）又用3g，术后3g静滴Bid*2天。引起肾功能损害。说明书：头孢拉定成人0.5-1.0g/次，Q6h； 男8岁，左食中

28、指末节损伤清创术后，0.9%NS100ml+头孢西丁1g静滴Bid*7天。 但药品说明书上写明儿童用药未进行该项实验且无可靠参考文献。 女52岁经腹胆囊切除，术后头孢西丁2g静滴Bid，替硝唑0.8静滴Qd直到第10天出院。抗厌氧菌作用重叠，且用药时间太长。 70岁病人术后0.9%NS100ml+头孢呋辛3.0 静滴 Bid ；查看输液卡，发现所谓的Bid，实际上在两次输注间仅仅隔了1小时。应头孢呋辛成人0.75-1.5g/次，Q8h。45 3，给药途径： 轻症感染可选口服吸收完全的抗菌药物， 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免， 鞘内给药只限于如中枢

29、神经系统感染时； 脓腔内注入包裹性厚壁脓肿； 创面用药 某些皮肤表层及口腔黏膜的感染； 禁止将主要供全身应用的品种作局部用药。 青霉素类、头孢菌素类等易过敏反应的药物不可 局部用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。464，给药次数： 按药代动力学和药效学相结合的原则，间隔时间要考虑 血药浓度（峰值、谷值、最小抑菌浓度MIC、最小杀菌浓度MBC 半衰期T1/2 ； 抗生素后效应(PAE)的时间长短；，浓度依赖性抗生素： 在一定范围内PAE的时间与抗菌药物血药峰值浓度 呈平行关系。 一日量一次给药：可提高峰浓度，显著超过 MIC，并维持24h；如： 氟喹诺酮类（特别是第四代）、氨基糖苷类、 大环内

30、酯类（红霉素 例外） 47，时间依赖性抗生素： 消除半衰期和PAE时间都较短，投药原则是： 缩短间隔时间，使24h 内有60%以上（14h）血药 浓度高于致病菌。 一日多次给药：（ q 6 8 h ）如： 青霉素类、 头孢菌素类、 其他-内酰胺类、红霉素、 克林霉素等485，联合应用要有明确指征： 病原菌不明的严重感染（特别是免疫缺陷者）； 混合感染和重症感染（单一抗菌药物不能控制）； 耐药菌株感染（单一药物不能控制的，特别是医院感染）。需长期用药并防止细菌耐药（结核病、深部真菌、SBE）有协同或相加作用， 如：-内酰胺类与氨基糖苷类联合； -内酰胺类抗菌药 与 -内酰胺酶抑制剂的联合； 两性

31、霉素B 与 氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎。 但是，应避免一些问题，如：49 作用机制相同的抗菌药物联用；如， 青霉素钠 + 头孢曲松钠、 青霉素钠 + 氨苄青霉素钠、 阿米卡星 + 庆大霉素。 可因竞争共同靶位而拮抗，甚至诱导耐药菌株， 交叉耐药、毒性、浪费药物、患者经济负担。 毒性相同的药物联用；如， 临床常氨基糖苷类 + 头孢菌素类合用，若阿米卡星 + 头孢一代，对肾脏功能不良者有可能增加危害。 3种以上药物联用， 一般限于 结核 等，否则不良反应。506， 疗程： 一般急性炎症，用至体温正常，症状消退后3-4天停药； 应避免盲目的长期应用；但 败血症、骨髓炎、 深部真菌病、结核病、感染性

32、心内 膜炎、化脓性脑膜炎、等需较长疗程方愈,并防止复发。用药不宜过于频繁更动，一般应观察3天，效果好的不轻易改方案；治疗反应不好时，应根据下述可能的原因采取对策。51药效不佳的可能原因：，三不：不准-不针对 、未覆盖，耐药、混合感染。 不力-增加剂量和次数、或联用其它抗生素 不浓-如 胰腺感染用药不能通过血-胰屏障；，出现二重感染：真菌、或其它致病菌。，存在手术必要；恰当辅助检查，该出手时就出手！，合并其它问题：漏诊或误诊， 其它部位感染：切口？吻合口瘘？肺炎？ 其它种类感染：病毒？真菌？不敏感的少见菌种？ 其它原因：导管热？药物热？糖尿病？肿瘤热？ 残留炎症吸收热？免疫功能不良？52（八）注

33、意特殊人群的用药差异：1，年龄：早产婴、新生儿、老年人，主要由肾排泄的氨基糖甙 类、一代头孢等必须慎用； 有前列腺增生老人用大剂量克林霉素类会引起尿潴留； 新生儿肝功能发育不全,大剂量氯霉素可引起灰婴综合 征、 磺胺类药物可引起核黄疸； 18岁以下禁用喹诺酮类；2，妊娠和哺乳期： 青霉素类、头孢类、红霉素、磷霉素相对安全； 氨基糖苷类、万古霉素类对母体和胎儿均有毒性； 四环素类、喹诺酮类、利巴韦林等有致畸作用，禁用； 533，肾功能不全：可原量（或略减）使用（肾功能轻度减退）：-内酰胺类 （阿莫、哌拉、氨苄、美洛、苯唑、头孢曲松、哌酮、噻肟） 大环内酯类、克林、甲硝唑、环丙、氯霉素、异烟肼、利

34、福 平、 酮康唑、两性 霉素B、伊曲康唑口服液。 可用、但必须减量（肾功能中、重度减退）：部分-内酰 胺类（青、羧苄、头孢一、二、三、四代），碳青酶烯类、 喹诺酮类、林可、氨曲南；氟康唑 、吡嗪酰胺。尽量不用、要用必须减量：氨基糖苷类、万古类、多粘菌素 替考拉宁、氟胞嘧啶、伊曲康唑静注液、复方新诺明。禁用：四环素族（多西环素例外）、呋喃类、萘定酸、特 比萘芬、新霉素、长效磺胺类和对氨基水杨酸(PAS) ； 544，肝功能不全： 肝功能减退，肾功能尚好，用青、头孢唑林、他啶、万古类 氨基糖苷类、亚胺培南、氟喹诺酮类、氨曲南；多粘菌素类； 肝肾功能均减退需减量使用：广谱青霉素类（哌拉、美 洛、羧苄、阿洛）、三代头孢（哌酮、曲松、噻肟、噻 吩）、 红、克林、甲硝唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶； 尽量不用，要用必须减量：大环内酯类（不包括红霉素 酯化物）、林可；异烟肼、 培氟沙星。 禁用于肝脏疾病：四环素族、磺胺类、两性霉素B、红霉 素酯化物、氯霉素、利福平、氨苄西林酯化物、特 比萘芬、酮康唑、咪康唑等；555，免疫缺陷患者感染继发性细胞免疫缺陷：肿瘤病人放化疗、器官移植、免疫抑制 剂，结核、AIDS，易细菌、真菌、病毒和原虫感染体液免疫缺陷：免疫球蛋白和补体缺乏，易发生肺炎球菌、流感 杆菌、脑膜炎球菌引起的肺炎、脑膜炎；粒细胞缺乏：肿瘤化疗后、蛋白质营养不良、糖尿病、肝硬化、 用