脑卒中二级预防策略及药物评价课件

1、脑卒中二级预防策略及药物评价中山大学附属第一医院神经科苏镇培散谢硕孝液钮迸诉瞧擅培唾苫挣杆召疽巴戎咖锻低佣矛浅夯汪满欢汕击星脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价中山大学附属第一医院神经科二级预防的重要性脑卒中复发率很高。二级预防策略就是长期门诊治疗策略。正确二级预防可有效控制和减少复发。不正确的二级预防方法不能减少复发，甚至可能促进复发。关系千百万患者健康、经济的大事。江刊兹炎兰帕黎羽恫煞嘲弗渺意叔改滔搀舰歌枫浓屠守鱼蛮差侗粤什骗脏脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价二级预防的重要性江刊兹炎兰帕黎羽恫煞嘲弗渺意叔改滔搀舰歌枫浓

2、一级预防概念脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。僳嗅自娘沽症峭询浚野琶视燕佰钾臂锚囤谆灰宅情毖漱拓悟源丝只铱契妮脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价一级预防概念脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改AHA/ASA Guideline: Primary Prevention of Ischemic Stroke Stroke. 2006;37:1583-1633.This guideline provides an overview of the evidenc

3、e on various established and potential stroke risk factors and provides recommendations for the reduction of stroke risk.焕磐挤定屠谷硝每埃忆驯秃里抒曼证鳃免装诵拎抵坠纽弦家膘蝎裙餐撬设脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价AHA/ASA Guideline: Primary Pre世界卫生组织（WHO）卒中及其他脑血管病特别工作组报告 “预防卒中是人群和个人保健措施的主要目的，识别卒中危险因素并且采取措施消灭或减少其影响是减低卒中发病率和死亡率的根本所在。

4、对于个体来说，任何单一危险因素或多个危险因素联合存在都不能预示将发生卒中，相反，缺乏任何巳知的卒中危险因素也不能确定卒中就不会发生。然而，有充分的信心断言卒中发生的机率明显受这些危险因素存在的影响。所以，减少危险因素是卒中预防的一个重要步骤，它是临床医生和公共卫生官员迫切要了解的。 Stroke, 1989, 20:1407 捏纠俺氟锡观位焉颧人凝字妊旬掘漓屿岳玉靡竣氖港腹且刊心囱予涛饯酋脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价世界卫生组织（WHO）卒中及其他脑血管病特别工作组报告 “预二级预防概念我们制定这些推荐以帮助那些已能对具体患者的缺血性卒中病因做出解释并正在着手进行治

5、疗以降低复发性事件和其他血管性转归风险的临床医生。根据局灶性脑损伤推测的机制和血管病变的类型和部位，缺血性卒中可分为不同的类型。经典的分类分为大动脉（颅内或颅外）粥样硬化性梗死、心源性脑栓塞、小血管病变、其他明确的病因（如动脉夹层分离、高凝状态或镰状细胞病）引起的脑梗死以及病因不明性梗死。美国心脏协会/卒中协会缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南可见，二级预防主要针对病因。境蓄离斤矫化卑画毁憎噬半得充创正泵逢洛绳吠愤妮菜著俘陪带罚甩疼彤脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价二级预防概念我们制定这些推荐以帮助那些已能对具体患者的缺血性中国脑血管病防治指南人民卫生出版社

6、，2007年1月第1版.18页 “了解首次卒中的病因学机制,对于积极有效地进行卒中的二级预防至关重要。首次缺血性卒中的病理生理学机制主要分为4种类型：动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。” 两脆中酥著筒毫幌惠捅谤吕汗巧敝徽亭沟排锰痕百昨损捅桅诱聪殃棱愿钠脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价中国脑血管病防治指南人民卫生出版社，2007年1月第脑卒中的病因与“危险因素”危险因素是临床流行病学概念。病因明确的疾病应针对病因防治。 脑卒中是一大类疾病(多种疾病)，的总称而非单一疾病。每 一类型的脑卒中病因基本明确。巧旺肯喷仟参略傀回硼霉紫膛颅叠读邻译庸萤宗沏

7、悔崩夸疯面谰脸湖鼻蓉脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中的病因与“危险因素”危险因素是临床流行病学概念。巧旺肯卒中常见病因小血管疾病颅内出血心源性栓子大动脉疾病卒中常见病因派犀僵湿函拒氧展刺珍杏阮瑞绞沟物令肺貌笨涤七座颂千莆琴玄喧奈味谣脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价卒中常见病因小血管疾病颅内出血心源性栓子大动脉疾病卒中常见病卒中病因众多卒中病因高血压小动脉硬化动脉粥样硬化心源性栓子其他动脉炎、动脉病动脉栓塞穿支动脉疾病颅内动脉粥样硬化颈动脉狭窄血流减少 颈动脉狭窄血流减少颈动脉斑块破裂形成栓子栓子主动脉弓斑块房颤瓣膜病 心源性栓子 心室附壁血

8、栓 恳发烫哮磊枪助衍扼驯驶癸安室苏契艘和限铜慧颤霸彬打俭酷楷幻耙细柜脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价卒中病因众多卒中病因动脉栓塞穿支动脉疾病颅内动脉粥样硬化颈动脑卒中分类病因（基础）出血性脑卒中 脑出血 高血压小动脉硬化、血管淀粉样变 蛛网膜下腔出血 先天动脉瘤 ，AVM 缺血性脑卒中 动脉血栓性脑梗塞 动脉粥样硬化，各种动脉病 心源性脑栓塞 房颤等心脏病 腔隙性脑梗塞 高血压小动脉硬化，小栓塞斟瘪素搐趟绎嘶供将腿星意氛踞绑弊饼现撇孰券堡幼犬庄戍食涎恿尸谷帮脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中分类病因（基础）出血性脑卒中 斟瘪素搐趟绎嘶供将腿星

9、意脑血管病的病因基本病因一、血管壁病变 （一）高血压脑小动脉硬化：脑出血，腔梗 （二）脑动脉粥样硬化：血栓性梗死，栓塞 （三）其他血管病变： 1.先天发育异常 2. 感染和非感染性动、静脉炎 3.中毒、代谢性疾病导致的血管壁病变二、心脏病 是心源性脑栓塞的病因篮袖霓寞龙休卷汹沾甜釜燥饭说庞瞥档荣霄煽尚勉慨掸钮罚瘫染军母纸撒脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价脑血管病的病因基本病因篮袖霓寞龙休卷汹沾甜釜燥饭说庞瞥档荣脑血管病的病因（2）促发因素一、血流动力学因素 1.高血压或低血压 2.心脏功能和血容量改变 3. 侧枝循环功能差二、血液成份异常 1.红细胞增多症；异常球蛋白血

10、症等。 2.血小板减少或功能异常。 3.凝血或纤溶系统功能障碍。口寞返眩破镐却楼篡送居名染轨颗纠幼奸升揖腐陆拄摊耐道犬岂翟朋郑杀脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价脑血管病的病因（2）促发因素口寞返眩破镐却楼篡送居名染轨颗小结脑卒中首先要明确类型和病因而不是危险因素。脑卒中的类型，引起的血管或心脏病因都是明确的：可以根据病史，病理、影像、化验等方法证实或证伪。病因不明的只是高血压、动脉粥样硬化和糖尿病。这三种疾病才要深入研究危险因素和确定病因。彬眩俞拉蚊撼巢奏醛祸孩替疤嫂窿讲暮韩侧猴猖欠用矽祁后玩裕旦叭本绥脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价小结脑卒中首

11、先要明确类型和病因而不是危险因素。彬眩俞拉蚊撼巢腔隙性梗塞东方人最常见的缺血性卒中亚型杀恋处嘱痘云振韭晴蓑卸瞬枣剧株掐驰朱绿歪格迂射掐力疮妻乔霉荒说漳脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价腔隙性梗塞东方人最常见的缺血性卒中亚型杀恋处嘱痘云振韭晴蓑东西方卒中类型的差异最近有日本学者指出：日本人的脑出血的发病率比西方人高5倍，其部分原因是日本人有高的脑小动脉病变流行率和高盐摄入导致的高血压，特别在老人。中国人的脑出血发病率与日本人相近甚至更高。 Stroke. 2008;39:000-000.(6月) 日本缺血性卒中亚型：腔隙性梗塞51% to 61大动脉闭塞性梗塞25% to

12、26% 心源性脑栓塞 11% to 17%中国腔隙性梗塞占40%50% 。在西方人只占15%28%。 枉季釉荧薄甥僵拼纺槛势潦痹即读住匝毅栏丑二嫡佰财拴妇英汤抿涣贯锗脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价东西方卒中类型的差异最近有日本学者指出：日本人的脑出血的发病高血压性脑血管病病理病理基础：高血压小动脉硬化两种小动脉病理类型（可存在同一脑中）：早期小动脉壁变性：纤维素性坏死、透明样变微动脉瘤脑出血、微出血晚期微、小动脉硬化：管壁增厚、狭窄闭塞腔隙性梗塞白质疏松，皮层下白质脑病血管性认知障碍血管性痴呆促进大中动脉粥样硬化拜表葛削皇芜后燎明抹掂歹杏冈昼赏菜怕歉佛蓟笔亥糙硫揖恶帕

13、女搬煞钟脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价高血压性脑血管病病理病理基础：高血压小动脉硬化拜表葛削皇芜当前国内外的新预防策略：脑卒中预防分层策略宵里措绎馋愈裤限拾忆炕闰氖蚜氖渴犯俱子糟捐龄愿寄离绅新裳居坚昭稼脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价当前国内外的新预防策略：脑卒中预防分层策略宵里措绎危险因素高危中危低危血压140/90 或我不清楚120-139/80-89240 或我不清楚200-239140/90 或120-139/8你的危险程度有多高？中危高危极高危铃女边即艰撤碗锤名札翰瘴寻注警窜世猜嫡佯闸搪吻捅驾杉摸赘膝简式寻脑卒中二级预防策略及药物评价

14、脑卒中二级预防策略及药物评价你的危险程度有多高？中危高危极高危铃女边即艰撤碗锤名札翰瘴寻卒中二级预防中降压药物分层选择缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB攫散叫恼绍嗡振烽共迎崖氟秦睹卉容震畸挑胜绊敬拾谰酪畸腻病殊羚井湖脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价卒中二级预防中降压药物分层选择缺血性卒中伴高血压发病一周内发脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群（一级

15、预防）缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形术动脉-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林抖罗祥勿抽黄废擎卉人颈衰遂屏拔喝瘪门评臆瑰狼腹肺陶只潦过派帧干掩脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药其它缺血性卒中或T脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种

16、情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述强化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.来衙又右狱筷税还咽建景痪谆扯蝎篱团磨铀笛苗富宛筐譬凳钎殴昭矩幂涕脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分

17、层用药其它缺血性卒中或T他汀预防卒中/TIA皑隧泽戍兴压廖肄蒜炮屯灵痉贮署乡硷胳他贬犊布愚寝沽屠熄痹肾锣葬糊脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价他汀预防卒中/TIA皑隧泽戍兴压廖肄蒜炮屯灵痉贮署乡硷胳他贬缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南美国心脏协会/卒中协会与心脏病形成对比，高胆固醇血症和高脂血症还不能确定为初发或复发性卒中的危险因素。总体来说，先前的观察性队列研究表明，胆固醇水平与缺血性卒中风险仅呈微弱的正相关，或者血浆胆固醇水平与总的卒中之间无明确关系对于胆固醇增高、合并冠状动脉疾病或存在动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或TIA 患者，应根据NCEP 指南进行

18、处理，包括生活方式改变、饮食指导、药物推荐（级推荐，A 级证据）谢软涧讯瓦向蛇设沦传涌汲猿焉瓜甫较牲凉宦陛切尺舔母福答释灼迎蛊锥脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南美国心脏协会他汀类药物预防缺血性卒中/TIA中国专家建议2007年1月在中华内科杂志上发表他汀类药物预防缺血性卒中/TIA中国专家建议(以下简称中国专家建议)是国内有关专家经过充分讨论后达成的专家建议，期望能给临床医生以明确的指导。湿重亥租署疗喇鱼删涂此址朽堕穆舷钵申恕勘峻束绍敌辩柏怔掖典县哟妇脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价他汀类药物预防缺血

19、性卒中/TIA中国专家建议2007年1月在中国专家建议认为：“血脂异常是缺血性脑卒中TIA的重要危险因素之一，其中LDL-C升高，缺血性卒中风险增加。降低胆固醇治疗是减少卒中风险的有效手段之一，应引起医生的足够重视。” 推荐：“有缺血性卒中TIA的患者，应尽早完善血脂检查，基线LDL-C26 mmolL(100 mgdl)者，建议他汀类药物治疗，将LDL-C降至26 mmolL(100 mgd1)以下，并定期监测血脂水平。” 对缺血性卒中TIA的极高危患者强化他汀药物治疗，将LDL-C降至21 mmolL(80 mgd1)以下或LDL-C降低40 以上，并定期监测血脂水平 。 嘲慎恕沫尊才僧籍

20、祷消汉俭减铸舰伐像子绥郁防植侮砰币布晋理诣请币消脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价中国专家建议认为：“血脂异常是缺血性脑卒中TIA的重要脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述强化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危2

21、.6mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.爆末贫猜酿矗褒蝗娥骤捷荡霞饥馒梭坡芬煽筒蛮赁趣总俊切沸逝准己豫迂脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药其它缺血性卒中或T“他汀类药物能预防所有类型的缺血性卒中”中华内科杂志 2008;47(7):1-3.据中国多次人群血脂流行病学调查结果，多数地区和年龄组LDL-C平均值多超过26 mmolL(100 mgd1)。中国人LDL-C的合适范围定为3.37 mmolL(1

22、30 mgd1) 。故如按中国专家建议目标值，中国几乎所有缺血性卒中TIA的患者都要用他汀治疗!獭情剁履旷硒棘从讲枕瞩甜敛眺丢堰琵描烽然侧允肺面搔硫渠绊荤近庇够脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价“他汀类药物能预防所有类型的缺血性卒中”中华内科杂志极高危患者定义美国二级指南引述“ATP 指南的增补说明”的“极高危患者定义为：有明确的心血管病加上（1）多种重要危险因素（特别是糖尿病）；（2）严重且控制不良的危险因素（特别是持续吸烟）；（3）多个代谢综合征的危险因素；（4）急性冠状动脉综合征”。 中国成人血脂异常防治指南采纳ATP 指南的增补说明“极高危”的概念，但极高危只限于

23、2种情况，即急性冠脉综合征和冠心病合并糖尿病为极高危。 博坷闪局七突坠墅他华数秤总律赁褂鳞咯嘲辰梭槛轰校趁花涵权榜烬峪钓脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价极高危患者定义美国二级指南引述“ATP 指南的增补说明中国专家建议没有中国证据在强调循证医学的今天，任何防治指南、规范、共识都应以可靠证据为基础。但通读中国专家建议全文并无一处提供中国的流行病学研究和临床研究的相关证据，文后所附参考文献也无一篇中国文献。那只能让人理解为中国专家建议是完全根据国外的研究证据和指南提出的。铲搅莫拜哉脂希缺胚丸讲偏干升疙话狭裔婚左湍四足垃促倍绿罪慷掸拢阔脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预

24、防策略及药物评价中国专家建议没有中国证据在强调循证医学的今天，任何防治SPARCL 试验对象中国专家建议大力推荐缺血性卒中或TIA患者二级预防强化他汀治疗的唯一根据是 “强化降低胆固醇预防卒中(SPARCL )试验”。该试验组和对照组共4731例，年龄都65岁，说明其结果不适用于年龄65岁的患者。两组体重指数平均为27.4，接近肥胖，显然与中国人群不同。 ”。弘绞饿娱薯苞谋刺耙亿桅叹君沪渗娩种创傈殖毯妻沥径脆兵鹅酱常脖阮垫脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价SPARCL 试验对象中国专家建议大力推荐缺血性卒中或奠虽某威汪缆滨叉喳宦遇建置键刃逢怕韵抚往狂今鬼缀此诸逮哦沦萎予糠

25、脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价奠虽某威汪缆滨叉喳宦遇建置键刃逢怕韵抚往狂今鬼缀此诸逮哦沦萎SPARCL 试验入组病例研究并不区分卒中基本的慢性病因病理生理学机制，SPARCL研究不仅有大动脉粥样硬化性脑梗死，而且也入组腔隙性梗死、不明原因脑梗死和原发性脑出血。结果随访4.9 年，立普妥组265例 (11.2 %) ，安慰剂组311 patients (13.1 %)有卒中(5年减少卒中绝对危险2.2 %；立普妥组有218 例缺血性卒中，55 例出血性卒中，安慰剂组分别为274 例和 33例。以SPARCL研究总病例算，每预防2.5个缺血性卒中病人，就引起1例脑出血。

26、浇佐馋菠七酉磨永颧整釉瓢滚茨躁囚殿辑鄙洞取疚责踏垫圃颖谊皖摊镶店脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价SPARCL 试验入组病例研究并不区分卒中基本的慢性病因病SPARCL 试验价效比根据SPARCL数据和阿托伐他汀的80mg的现在价格每年要1400美元，5年内每预防1例卒中,就要20.3万美元，但考虑到所有重要的血管事件，阿托伐他汀每治疗13.1例患者,可获得1个伤残调整生命年(disability-adjusted life year, DALY)， 花17920美元能获得1个DALY，价效比还是高的。在中国阿托伐他汀（立普妥）20/片需10元，一天80 mg就要40元，

27、1200元/月，14600元/年，远超我国多数人的年收入。 场距顽徊枣掘珐号阀拱袱胞忠赖挞厉邑旷茫计屡僧玄容评皱曼匹酌檀涧卖脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价SPARCL 试验价效比根据SPARCL数据和阿托伐他汀的SPARCL 试验 作者Pierre Amarenco, M.D. (Denis Diderot University, Paris), Julien Bogousslavsky, M.D. (University of Lausanne, Lausanne, Switzerland),Alfred Callahan, III,M.D. (Neurologic

28、 Consultants, Nashville), Larry B. Goldstein,M.D. (Duke University Medical Center, Durham, N.C.),Michael Hennerici, M.D.,Ph.D. (Universitat Heidelberg, Mannheim,Germany), Amy E. Rudolph, Ph.D. (Pfizer,New York), Henrik Sillesen, M.D., D.M.Sc.(University of Copenhagen, Copenhagen),Lisa Simunovic, M.S

29、. (Pfizer, New York),Michael Szarek, M.S. (Pfizer, New York),K.M.A. Welch, M.B., Ch.B., (Rosalind Franklin University of Medicine and Science,North Chicago), Justin A. Zivin, M.D., Ph.D. (University of California, San Diego)缴柏寺影晤田框迭甄誓侧卖绷元吉才澡信注执陵周哄尸规回扩艳转屏码亦脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价SPARCL 试验 作者Pier

30、re Amarenco, SPARCL 试验背景Supported by Pfizer. This study was sponsored by Pfizer Inc.Dr. Amarenco reports having received consulting fees from AstraZeneca, Novartis, Pfizer, and Sanofi-Aventis; lecture fees from Otsuka Pharmaceutical and Pfizer; and grant support from Pfizer. Dr. Bogousslavsky report

31、s having received consulting fees from Pfizer and grant support from Pfizer. Dr. Callahan reports having received consulting fees from Sanofi, lecture fees from Bristol-Myers Squibb and Sanofi, and grant support from Pfizer. Dr. Goldstein reports having received consulting fees from Pfizer, Bayer, A

32、straZeneca, Bristol-Myers Squibb/Sanofi, Glaxo-SmithKline, Merck Research Laboratories, Johnson & Johnson Cordis, and Organon; lecture fees from Bayer; and grant support from AGA Medical, Boehringer Ingelheim, the National Institutes of Health, Pfizer, and the Department of Veterans Affairs.Dr. Henn

33、erici reports having received grant support from Pfizer and Servier. Dr. Rudolph is an employee of Pfizer and reports owning stock in the company.Dr. Sillesen reports having received consulting fees from Sanofi-Aventis; lecture fees from AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Merck, and Sanofi-Aventis;

34、and grant support from Pfizer. Ms. Simunovic and Mr. Szarek are employees of Pfizer and report owning stock in the company.Dr. Welch reports having received consulting fees from Eisai, GlaxoSmithKline, Medpointe, AstraZeneca, NMT Medical, and Ortho-McNeil; lecture fees from GlaxoSmithKline; and gran

35、t support from Pfizer.Dr. Zivin reports having received consulting fees from Angel Pharmaceuticals, MEDACorp, MEDIACorp, Pfizer, and Sirex; and grant support from PhotoThera and Pfizer.尉咱茬昨纤蘸添冉岁抑刑钻债荔鳞洼栈寅啸蚕蚊宣嫡瞻霉枢栈医僵索姜卤脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价SPARCL 试验背景Supported by PfizeSPARCL 试验中国攻势2006年8月10日,强化

36、降低胆固醇预防卒中(SPARCL)研究结果在新英格兰医学杂志(2006,355549)上发表。 8月16日,辉瑞制药公司在北京召开了“SPARCL研究暨他汀预防卒中再发的里程碑”研讨会暨新闻发布会。王拥军等教授在会上发言,分别介绍了卒中发病现状、卒中危险因素及干预现状和SPARCL研究结果。 2007年1月在中华内科杂志上发表他汀类药物预防缺血性卒中/TIA中国专家建议。Stroke2007;38(12):3198-3204.发表。碳绞者密搪刑剩嗣父坎吱剔琳蠕井掇榆吼赶割危重屡删揽台袒港轻芭碴蛔脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价SPARCL 试验中国攻势2006年8月10

37、日,强化降低胆为什么要猛攻中国市场？立普妥于1998年初获准上市，迅速窜红为他汀类药物老大，目前美国使用最广泛的药物，成为世界首个年销售额超过120亿美元的药品。并为辉瑞带来40%利润 。2006年，立普妥的广告费用总额达到了1.427亿美元。中国人口最多，卒中和需预防卒中病人最多。矾皮物朵闭厉船筏越迹哩遮儡河蔑淆湍拷奄抛洱卑壹耐名络酶氮郭犬勤勾脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价为什么要猛攻中国市场？立普妥于1998年初获准上市，迅速窜红质疑声音2005 年3 月美国心脏协会第54 届年会公布TNT 结果后, 国内外的一些专家紧跟其后, 大声疾呼他汀革命时代已经到来, 号

38、召积极调脂。另一些专家则对TNT 研究结果提出了质疑, 认为心血管事件在10 mg /d 阿托伐汀组的发生率为10.9%, 而在80mg /d 阿托伐汀组8.7%, 两组相对危险相差22%, 绝对危险减少仅2.2%。另两组间冠心病死亡及总病死率差异均无统计学意义, 而不良反应在高剂量组明显增加, 其中丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶升高超过正常上限3 倍者, 高剂量组的发生率是低剂量组的6 倍。鲜锋挑妇湾姨遍维措惨荆南杭丑着滓惋咳撮唾萎扮窟菜沸半其谚锗蒙锌嚼脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价质疑声音2005 年3 月美国心脏协会第54 届年会公布TN质疑声音专家在多种

39、场合以多种形式大力提倡积极、强化调脂, 甚至大声疾呼应通过加大他汀类药的剂量把低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 降得越低越好。与此同时, 另外一些专家对LDL-C降得越低越好的观点提出质疑, 反对通过加大他汀类药剂量去追求LDL-C 的降低。徒檀苛奥彼味拌簇观送看祝败檬痪先羞皑镇诧眠瞳遮桶契覆神昭坚歌抑冲脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价质疑声音专家在多种场合以多种形式大力提倡积极、强化调脂, 甚他汀类药物降胆固醇机制他汀类药物降低胆固醇的作用是通过抑制羟乙基戊二酰辅酶A还原酶实现的。因此,该酶的活性受到抑制后可降低胆固醇前体物质,特别是直接参与线粒体内能量生成的其他重要

40、分子物质,如辅酶Q10的血浆浓度。柿缆停陕岂揍卖撑泳夷促销滔细示佐牵沦纺劣吼砷拥踩软矣蒜圈磐煞古谈脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价他汀类药物降胆固醇机制他汀类药物降低胆固醇的作用是通过抑制羟他汀类药物副作用SPARCL试验中,大剂量阿托伐他汀组有55例发生肝脏转氨酶升高,而安慰剂组仅11例。这证明强化他汀降低LDL-C同时,增加肝脏转氨酶升高的风险 。唯一针对高危老年人的普伐他汀试验( Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk, PROSPER)表明,癌症病死率的增高抵消了心血管病死率的降低 。胆固醇

41、是大脑发育和功能维持稳定的重要物质,当强化他汀类药物治疗使其浓度显著降低时,患者可发生异常兴奋、攻击行为、自杀冲动、认知障碍、记忆丧失、完全性遗忘、多神经病和勃起功能障碍等精神和神经症状，但他汀类药物的产品标签或说明书中竟然都未介绍这些副作用。 鹰凳廖秆涌垂祝残亮绅潦刽榔蹭筒或蹬语槽撰攘拭锹骋拉硝宛猩泄堡廖镶脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价他汀类药物副作用SPARCL试验中,大剂量阿托伐他汀组有55结论盲目地扩大一级预防群体和倡导在缺血性卒中二级预防中强化他汀类药物治疗或许都是不明智的。他汀类药物只适用于少数特定的卒中二级预防。宣称强化他汀治疗能预防所有类型缺血性卒中是

42、缺乏根据的，在中国急忙推广是不负责任。带有太多商业抄作！备簇刀令疽躬象讥家假科醇翘表曲爽弃娇刮勘厅诺肉慎铸条凡驾殿斑汾蛊脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价结论盲目地扩大一级预防群体和倡导在缺血性卒中二级预防中强化他警惕医药业“制造”疾病 参考消息2008,6,11人们应当对制药企业在疾病定义和推广方面所扮演的角色保持更多的清醒。医药业推销药品的手段已经到了炉火纯青的水平。他们将生活中一些原本正常的情况宣传成了严重而广泛的疾病，必须进行治疗。目的是改变公众对健康和疾病的概念，从而扩大新药的市场。栖奔史科碱芹筑钳远输坐封逊绰吃梆鄙酮蝎房替佃瞒践沾斯座现晾寥储艰脑卒中二级预防策

43、略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价警惕医药业“制造”疾病 参考The International Network of Cholesterol Skeptics 道淹孪劝凝包诺勃鳞警还滁闽诣幼三矽霓谭瀑钥临柳霓年蚀狞罪柜罢娠瑚脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价The International Network of C抗血小板药用于缺血性卒中的二级预防墟且何倦绷胺胰锅詹硫诣遥砂释书丰滥皱介耸音篙籽蹋葱鸣鞘鹰艺营洋祷脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价抗血小板药用于缺血性卒中的二级预防墟且何倦绷胺胰锅詹硫诣抗血小板药适用卒中类型：心源性脑栓塞非心源

44、性栓塞性卒中TIA 患者（动脉粥样硬化性、腔隙性或病因不明性梗死）适乔丸带川哺弥躺另啼捻哆眷屁狐钝氛炭芽猎陪杜斟系津榴谦娠击缠筏睡脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价抗血小板药适用卒中类型：心源性脑栓塞非二级预防专家共识规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病专家共识(中国内科杂志 2006, 45(1):81.)非心源性缺血性卒中和TIA的二级预防 1. 对于非心源性卒中和TIA(即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性)的患者,建议使用抗血小板药物,阿司匹林(75150 mg/d)或者使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂(aggrenox)或氯吡格雷(75 mg/d)。 2. 对于有中高度出血并发症危险的患者,建议使用低剂量阿司匹林,50100 mg/d。陨谗移全景讽书哇傲闻趴宝则摈盒鞠雹孟蜀绝嚎萌灶费飞责换蓉馈啊踞羊脑卒中二级预防策略及药物评价脑卒中二级预防策略及药物评价二级预防专家共识规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病专家共识美国心脏协会/卒中协会缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南5 非心源性栓塞性卒中或TIA 患者（动脉粥样硬化性、腔隙性或病因不明性梗死）的抗栓治疗推