急性缺血性卒中溶栓患者我院筛选流程及经验分享课件

1、急性缺血性卒中溶栓患者我院筛选流程及经验分享连云港市第一人民医院 蔡增林急性缺血性卒中溶栓患者我院筛选流程及经验分享连云港市第一人 中国脑卒中的流行现状 发病率：每年新发病例：200万 109.7217/10万人口 死亡率：每年死亡病例： 150万 116141.8/10万人 患病率：全国脑卒中患者：700万 719745.6/ 10万人口 病残率：高达70% 中国脑卒中的流行现状 脑卒中的流行现状 2008年卫生部公布的第三次全国死因调查结果显示，脑血管病已成为我国城乡居民首位死亡原因，占死亡总数的22.45%。 脑血管病的直接经济损失在300亿以上，间接经济损失在500亿以上。给社会和家庭

2、带来沉重的精神负担和经济负担。 脑卒中的流行现状世界银行报告(2011.7.5)创建健康和谐生活遏制中国慢病流行世界银行报告(2011.7.5)创建健康和谐生活中国卒中二级预防的巨大差距呼唤规范中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases中国卒中二级预防的巨大差距呼唤规范中国和部分国家主要慢病死亡缺血性卒中急性期治疗策略诊断和评价紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症可能的药

3、物治疗:动脉溶栓抗血小板GP IIb/IIIa 拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法影像指导下的静脉溶栓0小时0-3小时3-6小时8-48小时缺血性卒中急性期治疗策略诊断和评价紧急药物治疗：预防复发可能 治疗前 治疗后rt-PA溶栓治疗 治疗前 治疗后rt-PA溶栓治疗缺血性卒中再灌注治疗的理由早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害缺血性卒中再灌注治疗的理由早期恢复供血1996年美国FDA批准rt-PA溶栓治疗相继在诸多国家获得临床应用的许可1999年加拿大2000年德国2002年欧洲（EMEA的限制：SITS-MOST）2004年中国、印度10年来，

4、rt-PA是经循征医学验证、对发病3小时内的急性缺血性脑卒中病人唯一有效的治疗药物中华内科杂志 2006,45(7):613-6141996年美国FDA批准rt-PA溶栓治疗中华内科杂志 20临床接受rt-PA治疗的比例仍非常少奥地利占4.1%美国占1.7%-3.5%欧洲卒中会议报道：应用直升飞机救助的可占24.4%德国获得社区教育的地区溶栓治疗的比率达到22（Martin Grond）中国2.4%（CNSR 2011）共识产生的背景临床接受rt-PA治疗的比例仍非常少共识产生的背景急性缺血性卒中溶栓患者我院筛选流程及经验分享课件溶栓治疗：3小时内发病后3 小时内可以用rtPA 治疗的缺血性卒

5、中患者入选和排除条件入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生3 h。年龄18岁溶栓治疗：3小时内发病后3 小时内可以用rtPA 治疗的缺血溶栓治疗：3小时内排除标准最近3个月内有明显的头部创伤或卒中。症状提示蛛网膜下腔出血。最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。有颅内出血史。颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术血压高（收缩压185 mmHg或舒张压110 mmHg）。活动性内出血溶栓治疗：3小时内排除标准溶栓治疗：3小时内急性出血素质，包括但不限于血小板计数100 000/mm3100109/L。最近48h 内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。正

6、在口服抗凝剂； INR1.5或PT15秒。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子a测定）血糖浓度50 mg/dL（2.7 mmol/L）。CT 提示多脑叶梗死（低密度范围1/3 大脑半球）。溶栓治疗：3小时内急性出血素质，包括但不限于溶栓治疗：3小时内相对排除标准最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解妊娠痫性发作后遗留神经功能缺损。最近14

7、天内大手术或严重创伤。最近21 天内胃肠道或尿道出血。最近3 个月内心肌梗死。溶栓治疗：3小时内相对排除标准溶栓治疗：3-4.5小时内入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生在3-4.5 h之间。相对排除标准年龄80岁严重卒中（NIHSS25）口服抗凝剂，无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史溶栓治疗：3-4.5小时内入选标准溶栓治疗适合静脉rtPA 溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60 分钟内（I 类，证据水平A）。 （新建议）溶栓治疗适合静脉rtPA 溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性溶栓治疗建议

8、给予适合且能在卒中后34.5 小时之间用药的患者以静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I 类，证据水平B）。这段时间内溶栓治疗的入选标准与3 小时时间窗治疗相似，加上以下排除标准：患者年龄80 岁、口服抗凝剂且无论国际标准化比值（INR）如何、基线NIHSS 评分25、影像显示缺血损伤累及超过1/3 的大脑中动脉供血区，或既有卒中史又有糖尿病史。（对2009 年静脉rtPA 指南有修订）溶栓治疗建议给予适合且能在卒中后34.5 小时之间用药的患溶栓治疗卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，静脉rtPA 是合理的。（IIa

9、 类，证据水平C）。（与以前的指南相同）溶栓治疗卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经溶栓治疗静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验（b 类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）溶栓治疗静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药溶栓治疗可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3 个月内接受大手术、近期心肌梗死。要权衡潜在增加的风险和预期获益（b 类，证据水平C）。这些情况需要进一步研究。（新建议）溶栓治疗可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：卒中

10、症状其他早期再通相关问题 以下措施在进一步研究中，目前暂不作推荐基于影像学扩大时间窗的溶栓研究（从DIAS、DEDAS到DIAS2），3-9h，目前III期DIAS-3，DIAS-4进行中机械取栓（MERCH）静脉动脉联合溶栓（IMS系列研究，目前IMS-III）超声（特别是TCD）辅助静脉溶栓 其他 其他早期再通相关问题 以下措施在进一步研究中，目前暂不作推荐早期再通中基于分型的特殊问题 Molina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。1)韩国155例回顾性分析：CE Vs non CE: 临床预后较差

11、，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素.2)A. 以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？以AF为代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌症。在符合现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些特定病因者（如细菌性栓塞）。 1.Molina CA, et al. 2001, 32(12): 2821-2827.2. Hyo Suk Nam, et al. Stroke, 2008, 39(2): 598. 早期再通中基于分型的特殊问题 A. 以AF为代表的心源性脑栓早期再通中基于分型的特殊问题 CISS中的小/微血管病变 = 经典“腔隙性梗死”穿支小动

12、脉的血管壁增厚，小动脉中膜的发生透明变性，HE染色可见小动脉中膜均质性红染。小动脉内膜的内弹力膜破裂伴纤维增生，同时可见血管外膜的纤维组织增生。VirchowRobin空隙的增大，偶见小的粥样斑块伴有血栓形成。主要危险因素：高血压，与脑出血相关性更为密切可能很轻神经功能缺损: ASA指南: The neurological signs should not be minor and isolated.溶栓获益否？B. CISS中的小/微血管病变是否溶栓？早期再通中基于分型的特殊问题 B. CISS中的小/微血管病早期再通中基于分型的特殊问题 经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益目前可

13、供分析的资料罕见早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福大学的高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速扫描模块B. CISS中的小/微血管病变是否溶栓？在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑是否真正的微/小血管病！早期再通中基于分型的特殊问题 B. CISS中的小/微血管病早期再通中基于分型的特殊问题 动脉-动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！低灌注：？栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？原位血栓?：溶栓！ C. CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题1) 在时间窗内，符合前述溶

14、栓治疗者，启动溶栓，不必考 虑其病因或发病机制分型。2) 非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血 管内成形/支架术的应用。早期再通中基于分型的特殊问题 C. CISS中动脉粥样硬化性早期抗血小板治疗 阿司匹林 早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循证医学A级证据的治疗措施1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d)入选对象：所有急性缺血性卒中，包括心源性脑梗死主要效益：减少早期复发和死亡风险（虽然其纯效益不够理想），而不是降低残疾和改善神经功能。溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危险因素非溶栓的所有急性缺血性卒中，应将尽早使用阿司匹林（160-325mg

15、/d）视为抗血小板药物的基石。溶栓者，应在溶栓后24h开始使用。早期抗血小板治疗 阿司匹林 早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一Pre - hospitalPre - hospital=Stroke Onset to IV TPA 4.5 hours or 6 hours=Stroke Onset to IV TPA 4.5 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010适应症：年龄18-80岁发病4.5小时内（rtPA）或6小时内（尿激酶）脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变患者或家属签署知情同意书中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010适应症：新旧指

16、南对比2005年龄18 75 岁。发病在6h 以内脑CT 已排除颅内出血, 且无早期脑梗死低密度改变及其它明显早期脑梗死改变2010年龄18-80岁发病4.5小时内（rtPA）或6小时内（尿激酶）脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变新旧指南对比2005年龄18 75 岁。2010年龄18-ESO2008ASA2007关于时间窗ESO2008ASA2007关于时间窗ESO2008ASA2007关于其它溶栓药ESO2008ASA2007关于其它溶栓药中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010禁忌症： 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出

17、血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 血小板计数100109/mm3，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg。 妊娠。 不合作。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010禁忌症：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010监护及处理将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，第1小时内，1次/30 min；此后1次/60

18、 min，直至24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压，并给予降压药物。鼻饲管、导尿管或动脉内测压导管应延迟安置。 给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅及CT。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010监护及处理急性缺血性卒中溶栓患者我院筛选流程及经验分享课件急性缺血性卒中溶栓患者我院筛选流程及经验分享课件急性缺血性卒中溶栓患者我院筛选流程及经验分享课件急性缺

19、血性卒中溶栓患者我院筛选流程及经验分享课件急性缺血性卒中溶栓患者我院筛选流程及经验分享课件流程不合理影响给药时间相关知识不足过份担心风险指南限制医保政策缺乏知识费用时间延误患者因素医生因素医院因素制度因素血压等因素控制溶栓现状的原因分析流程不合理影响给药时间相关知识不足过份担心风险指南限制医保政1234静脉溶栓小组动脉溶栓小组：孙永安、张永进、徐英达设立急诊处置班，24小时陪同时间窗内患者诊疗完善卒中动静脉溶栓、取栓流程改善现状之科室措施1234静脉溶栓小组动脉溶栓小组：孙永安、张永进、徐英达设立急性缺血性卒中溶栓患者我院筛选流程及经验分享课件静脉溶栓失败通知手术室和导管室多模式影像学评价符合动脉溶栓标准4.5至6小时内或基底动脉动脉溶栓小组动脉溶栓术后收入NICU考虑动脉取栓可能静脉溶栓失败通知手术室和导管室多模式影像学评价符合动脉溶栓标经动脉溶栓治疗适应症无严重的心脏、肝肾疾患有明显的神经功能障碍，并且逐渐加重，临床高度怀疑脑梗死，CT无低密度灶，且排除脑出血或其它明显的颅内疾患凝血四项检查，无出血倾向；无血液病史颈内动脉系统发病时间在6小时以内，椎-基底动脉系统在12小时频繁发作TIA，经内科治疗不能控制部分因为房颤或其它原因造成